Ve čtvrtek 18. ledna jsem si prohlížela noviny a v záhlaví jsem četla nejnovější sportovní zprávy: „Fotbalová kariéra končí po otřesu mozku: „Dobré vedení“ chybělo“. Nizozemská fotbalistka dostala míčem do hlavy a netušila, že jí míč do hlavy navždy změní život. V roce 2008 utrpěla otřes mozku i poranění biče. Ve hře však pokračovala, ale po několika dnech jí potíže zůstaly. V klubu znepokojila svého trenéra i lékařský personál. Ukázalo se, že příliš pozdě. Neuzdravila se podle očekávání, což ji donutilo pohřbít své sny a ukončit kariéru.

Otřes mozku i poranění bičem jsou významnou příčinou nemocnosti, přičemž mnozí přeživší se potýkají s přetrvávajícími obtížemi ještě několik let po úrazu. Ve většině případů se úplné zotavení očekává do 3 měsíců po otřesu mozku/úrazu bičem. Ne u všech pacientů však dochází k tak rychlému zotavení. Až 15 % pacientů s diagnózou otřesu mozku a až 50 % pacientů s diagnózou poranění bičem má nadále přetrvávající invalidizující příznaky (Marshall et al, 2015 ; De Kooning et al, 2015). Rychlost a rozsah zotavení ovlivňuje řada faktorů, jako je mechanismus a prostředí původního zranění. Sterling 2014 představil prognostické faktory, které ukazují konzistentní důkazy o špatném zotavení po úrazu bičem. U obou poranění je správná diagnóza rozhodujícím krokem k úspěšnému zvládnutí, které vede ke zlepšení výsledků a snížení možného zpoždění v zotavení. Diagnostika těchto poranění je však pro lékaře často obtížná a pro pacienta frustrující.

V tomto blogovém příspěvku jsem provedl srovnání postkontrakčního syndromu (PCS) a poruchy spojené s whiplash (WAD) ve snaze odpovědět na otázku, která mě napadla: „Je praktickému lékaři jasné, jak správně diagnostikovat PCS a WAD?“

Ještě než jsem se pokusil najít odpověď na tuto otázku, položil jsem si další otázku. Existuje již jasná definice PCS a WAD?“

Okolí definice PCS je plné nejasností. Ve směrnici Ontario Neurotrauma Foundation Guideline for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury & Persistent Symptoms (2. vydání, 2008) se uvádí: &: „Stejně jako panují nejasnosti kolem definice lehkého traumatického poškození mozku, je tomu tak i v případě definice PCS“. Zatímco Voormolen a kol. v roce 2018 uvedli: „…: „Definovat PCS je náročné, protože neexistuje shoda ohledně kritérií pro stanovení diagnózy. Nejpoužívanějšími kritérii pro stanovení diagnózy jsou kritéria uvedená v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) a Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch (DSM-IV).“

PCS je nejlépe definován jako: přetrvávání tří nebo více příznaků po dobu 4 týdnů (MKN-10) nebo 3 měsíců (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch – DSM IV) po otřesu mozku – lehké formě traumatického poranění mozku.

Diagnostická kritéria PCS, jak je nabízí MKN-10:

1. Příběh úrazu hlavy se ztrátou vědomí předcházející nástupu příznaků maximálně 4 týdny.
2. Příznaky ve 3 nebo více z následujících kategorií příznaků
   • Bolest hlavy, závratě, malátnost, únava, nesnášenlivost hluku
   • Podrážděnost, deprese, úzkost, emoční labilita
   • Subjektivní koncentrace, paměť, nebo intelektuální obtíže bez neuropsychologického důkazu výrazného poškození
   • Nespavost
   • Snížená intolerance alkoholu
   • Zaměstnanost výše uvedenými příznaky a strach z poškození mozku s hypochondrickou starostlivostí a přijetím role nemocného

Je definice WAD jasnější než definice PCS?

Quebecká pracovní skupina vypracovala doporučení týkající se klasifikace a léčby WAD, která byla použita k vypracování příručky pro zvládání whiplash 1995. V této příručce Spitzer a kol. 1995 definovali poranění whiplash jako: kostní poranění nebo poranění měkkých tkání vzniklé v důsledku nárazu zezadu nebo z boku, převážně při nehodách motorových vozidel, a při jiných neštěstích v důsledku akceleračně-deceleračního mechanismu přenosu energie na krk. Náraz může vést k různým klinickým projevům označovaným jako WAD. V tomto případě se domnívám, že lze s jistotou říci, že jednoznačná definice WAD stále chybí.

Diagnostika PCS vs WAD

Skutečnost, že je náročné definovat PCS a WAD, činí náročnou i jejich diagnostiku. Kromě toho existuje mnoho kontroverzí ohledně diagnózy PCS a WAD, a to z důvodu 1) velké různorodosti počtu pacientů uvádějících úraz, 2) nemožnosti v mnoha případech nalézt pevný diagnostický důkaz úrazu a 3) studií zkoumajících PCS a WAD, které uvádějí významné překrývání příznaků a symptomů s jinými diagnózami, které mohou být důsledkem traumatického zážitku, například posttraumatická stresová porucha a posttraumatická bolest hlavy. Pacienti s WAD uváděli příznaky a symptomy, které se zdají být nápadně podobné těm, které se vyskytují u PCS, s výjimkou několika zásadních rozdílů (např. radikulární příznaky) (tabulka 1).

Tady nás tlačí bota. Jak diagnóza PCS, tak WAD se v poslední době příliš nezměnily a zůstávají spíše klinické (Sterling 2014). Diagnóza WAD je stanovena na základě mechanismu úrazu a pacientem uváděných příznaků – bolesti krku a souvisejících příznaků po traumatické události, obvykle dopravní nehodě. Diagnóza PCS je založena na konstelaci příznaků, které se běžně vyskytují po lehkém traumatickém poranění mozku. Neexistují žádné specifické neuropsychologické testy, které by mohly diagnostikovat PCS nebo WAD (Marshall et al, 2015 ; Rodriquez et al, 2004). Také v případě WAD současné klinické pokyny doporučují, aby se radiologické zobrazovací vyšetření provádělo pouze za účelem zjištění WAD IV. stupně (tj. zlomeniny nebo dislokace) a aby se lékaři při rozhodování o odeslání pacienta na radiografické vyšetření řídili kanadským pravidlem C-Spine nebo Nexusovým pravidlem (Nikles et al, 2017).

Pro praktické lékaře je tedy velmi obtížné rozlišit PCS a WAD a provést správnou diagnózu. Musí se do značné míry spoléhat na pacientem uváděné příznaky a symptomy, které, jak již bylo zmíněno, vykazují značný překryv (tabulka 1) a jsou běžné i v normální populaci (Iverson & Lange, 2003). Průzkumy mezi praktickými lékaři v Kanadě (Ferrari et al,2004) a Austrálii (Brijnath et al, 2016) navíc ukázaly, že praktickým lékařům často chybí znalosti o WAD a důvěra v diagnostiku a léčbu úrazů. Školení a vzdělávání praktických lékařů má potenciál snížit počet zbytečných zobrazovacích vyšetření pro WAD a optimalizovat diagnostiku a včasné odesílání pacientů s rizikem opožděného zotavení.

Bez ohledu na formální diagnózu (např. PCS versus WAD) mají příznaky po otřesu mozku/úrazu potenciál způsobit omezení a je třeba je řešit koordinovaně a cíleně, aby pomohly zotavení. Je povinné, aby bolest a postižení byly měřeny jako první krok klinického hodnocení vzhledem k jejich konzistentní prognostické schopnosti. U poranění bičem patří mezi doporučená měřítka bolesti podle pokynů 11bodová vizuální analogová škála nebo numerická hodnotící škála a doporučeným měřítkem postižení je index postižení krku vzhledem k jeho klinickým vlastnostem (Nikles et al, 2017). Přijatelné jsou však i jiné míry, mezi něž patří Whiplash Disability Questionnaire a Patient Specific Functional Scale (Nikles et al, 2017). Platným nástrojem pro hodnocení otřesu mozku je Rivermead Concussion Symptoms Questionnaire

Důležité je také poznamenat, že často dochází k souhře příznaků, sociálních okolností a následnému rozvoji komplikací (např. úzkost, stres), které mohou komplikovat a negativně ovlivňovat zotavení. Konkrétní shluk příznaků se bude u jednotlivých pacientů lišit, což si vyžádá individuální přístup k léčbě.

Řekněte svůj názor:

„Musí fyzioterapeuti zaujmout větší roli v celkovém plánu péče o pacienta s poruchou spojenou s nárazem bičem nebo se syndromem po otřesu mozku? https://goo.gl/3KVK3K

Tabulka 1. Srovnání příznaků a symptomů PCS a WAD. ze skóre postkontrakčních symptomů nástroje Sideline Concussion Assessment Tool verze 3 (SCAT-3), formuláře C WAD Quebec Task Force for Whiplash Associated Disorder (Spitzer et al, 1995) a výsledků systematických přehledů o PCS a WAD.

Ward Willaert

Ward Willaert je doktorandem na Vrije Universiteit Brussel (Brusel, Belgie) a Gentské univerzitě (Gent, Belgie). Je členem výzkumné skupiny Pain in Motion a jeho výzkumný a klinický zájem přesahuje do oblasti chronické „nevysvětlitelné“ bolesti, souvisejících poruch, diagnostiky a léčby (chronické) bolesti. Jeho zvláštním zájmem jsou poruchy spojené s whiplash a centrální nervový systém.

2018 Pain in Motion

Reference a další literatura:

Marshall, S. et al. Updated clinical practice guidelines for concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms. Brain Inj. 29, 688-700 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25871303

Kooning, M. De et al. Endogenous pain inhibition is unrelated to autonomic responses in acute whiplash-associated disorders. 52, 431-440 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348457

Sterling, M. Fyzioterapeutický management poruch spojených s bičováním (WAD). J. Physiother. 60, 5-12 (2014).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24856935

Voormolen, D. C. et al. Divergent Classification Methods of Post-Concussion Syndrome after Mild Traumatic Brain Injury: Prevalence, rizikové faktory a funkční výsledky. J. Neurotrauma neu.2017.5257 (2018). doi:10.1089/neu. 2017 .5257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29350085

Bigler ED. Neuropsychologie a klinická neurověda přetrvávajícího postkomočního syndromu. 14, 1-22 (2008)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18078527

Spitzer, W. O. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining „whiplash“ and its management. Spine (Phila. Pa. 1976). 20, 1S-73S (1995)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7604354

Rodriquez, A. A., Barr, K. P. & Burns, S. P. Whiplash: Pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis. Muscle Nerve 29, 768-781 (2004).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15170609

Nikles, J., Yelland, M., Bayram, C., Miller, G. & Sterling, M. Management of Whiplash Associated Disorders in Australian general practice. BMC Musculoskelet. Disord. 18, 551 (2017)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5747169/

Iverson, G. L. & Lange, R. T. Examination of „Postconcussion-Like“ Symptoms in a Healthy Sample. Appl. neuropsychol. 10, 137-144 (2003)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12890639

Ferrari, R. & Russell, A. S. Survey of general practitioner, family physician, and chiropractor’s beliefs regarding the management of acute whiplash patients. Spine (Phila. Pa. 1976). 29, 2173-7 (2004).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15454712

Brijnath, B. et al. General practitioners knowledge and management of whiplash associated disorders and post-traumatic stress disorder : implications for patient care. BMC Fam. Pract. 1-11 (2016).
https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-016-0491-2