Bílý spasitelský průmyslový komplex v globálním zdravotnictví
Původně zveřejněno 11. března 2020 v BMJ Global Health.
Autoři: absolventi HEAL Anup Agarwal, Nadra Crawford, Viet Nguyen a Andrea Walker
Globální zdraví, kdysi obskurní oblast praxe a výzkumu, rychle získává na významu. Mnoho vzdělávacích institucí reagovalo na vysokou poptávku po „zkušenostech“ s globálním zdravím poskytováním krátkodobých výjezdů do exotických lokalit. Tento fenomén může být nebezpečný a podporuje to, co spisovatel Teju Cole popsal jako průmyslový komplex bílých spasitelů (WSIC). Teju Coleová poznamenává, že WSIC „není o spravedlnosti“. Spíše „jde o velký emocionální zážitek, který potvrzuje privilegia“. Termín „bílý spasitel“ může označovat jakoukoli osobu nebo skupinu – bez ohledu na rasu – disponující nerovnováhou moci nebo privilegií. Například lidé, kteří nejsou bílé pleti, mohou udržovat WSIC svou blízkostí k bělošství, moci nebo privilegiím, protože se spoléhá na tyto struktury, které udržují nerovnost.
V praxi globálního zdraví mezi takové lidi patří studenti, výzkumní pracovníci, praktici a dobrovolníci z prostředí s vysokými zdroji (globální Sever), kteří pracují v oblastech, které jsou obvykle zbaveny zdrojů (globální Jih). Příklady WSIC v oblasti globálního zdraví mohou být zřejmé. Mnozí z těch, kteří se připojují k těmto zkušenostem v oblasti globálního zdraví, často nemají kvalifikaci pro bezpečný výkon práce v ohrožených komunitách, ale přesto ji vykonávají. Existuje však mnoho příkladů, které nejsou tak do očí bijící a nemusí nutně vést k přímému fyzickému poškození. Na WSIC se například podílejí i lidé, kteří jsou ve svých domovských institucích náležitě vyškoleni, ale v zahraničí často pracují bez stejné odpovědnosti jako ve své domovské zemi. Kromě těchto zjevných příkladů existuje také řada jemnějších, ale podobně škodlivých příkladů WSIC, které často zůstávají ze strany odborníků a institucí zabývajících se globálním zdravím neřešeny.
Jsme lékaři na začátku kariéry, kteří po vzdělání ve Spojených státech (USA) absolvovali stáž v oblasti globálního zdraví a pracovali v komunitách, kterým byly odepřeny zdroje v USA a na globálním Jihu. Níže popisujeme naše individuální zkušenosti z Ugandy, Indie a USA, abychom ilustrovali způsoby, jakými současná praxe globálního zdravotnictví udržuje a živí WSIC; zkušenosti, které jsou během školení často klamavě označovány jako „etická dilemata“. Následně navrhneme některá řešení, jak tyto problémy ve výcviku a praxi globálního zdravotnictví řešit.
Individuální zkušenosti bílého spasitele
Při návštěvě Ugandy s chirurgickým týmem mě ugandský rezident požádal, abych mu pomohl s ultrazvukem těhotné matky. Při provádění ultrazvuku jsme si všimli, že srdeční frekvence plodu je velmi nízká. Ačkoli jsem byl značně znepokojen, ugandský rezident nevypadal znepokojeně. Zeptal se, co bychom v takové situaci normálně dělali, a já jsem odpověděla, že bych už spěchala s pacientkou zpět na operační sál, porodila dítě císařským řezem a zahájila resuscitační úsilí. Zvážil to mlčky a pacientka byla převezena k císařskému řezu.
Císařský řez byl proveden a proběhl dobře. Porodilo se malé, plačící, zdravě vypadající dítě, o které se staral stejný anesteziolog pro císařský řez. Ta zavrtěla hlavou. Byla jsem zmatená. Anestezioložka prohlásila, že dítě nepřežije a že nemůžeme nic dělat, jakmile dítě začne mít potíže s dýcháním, protože není k dispozici neonatolog, chybí léky a respirátor. Dítě přes noc zemřelo na dechovou nedostatečnost.
Doporučil jsem této pacientce císařský řez s dobrým úmyslem, který vycházel z mého vzdělání v USA. Ačkoli jsem si zákrok nevynucoval, také jsem si neuvědomoval, jak to, že jsem bílý americký lékař, může u ugandských kolegů vyvolat pochybnosti o jejich vzdělání. Navíc jsem si díky svému nedostatečnému vzdělání v oblasti medicínských znalostí specifických pro daný kontext neuvědomila, že „životaschopnost“ bude v různých kontextech definována odlišně. Všechna má privilegia, která strukturálně utlačují pacienty, které jsem v Ugandě ošetřoval, mi umožnila ovlivnit rozhodnutí znalejších ugandských poskytovatelů přistoupit k zákroku, který stál tuto ženu zbytečnou operaci a bolestivou rekonvalescenci po smutné události.
Indie
Jedné noci, když jsem v rámci výzkumu navštívil indickou domorodou vesnici, mě zdravotní sestra potřebovala, abych ji doprovodil do nedalekého domu těhotné ženy v prodlouženém porodu. V domě mě rodící pacientka odmítla přijmout, protože jsem muž. Tradiční porodní asistentka se jí snažila vysvětlit, že jsem lékař, který jí má pomoci. Pacientka nadále odmítala mou pomoc a odmítala jet do nemocnice i přes mé ujištění, že jedna z mých spolupracovnic může převzít její péči.
Zřejmě bez možnosti volby a sžírán obavami, že by pacientka a její dítě mohli bez odpovídající péče zemřít, jsem nařídil manželovi, aby svou ženu přivezl do nemocnice k nezbytnému ošetření a sledování. Nepřekvapivě ji přesvědčil. V nemocnici porodila své dítě během 30 minut bez dalších komplikací.
Přestože byl výsledek z lékařského hlediska pozitivní, vím, že štěstí bylo hlavním rozdílem mezi dobře míněným škodlivým výsledkem a dobře míněným pozitivním výsledkem. Vnutil jsem léčbu ženě, která pravděpodobně zažila značné strukturální násilí ze strany lidí, jako jsem já: vzdělaná, z vyšší kasty, muž a cizinec v tomto regionu. Podle precedentů svých utlačovatelských předků jsem využil své moci a privilegií a prosadil stávající diskriminační genderové role, abych jako lékař uplatnil svůj paternalismus.
U.S.A
Pracuji jako poskytovatel duševního zdraví s vězněnou populací, abych vyhodnotil potenciální kandidáty pro program odklonu od vězení. Pro tento program jsem hodnotil paní H, 22letou ženu s anamnézou schizoafektivní poruchy. U soudu měla potíže s pochopením částí soudního řízení, zejména když státní zástupce přezkoumával imigrační důsledky. Po diskusi s jejím právníkem jsem usoudil, že by mohla potřebovat změnu medikace, která by snad zlepšila její myšlenkové procesy. V důsledku toho byl její případ odložen, zatímco ona zůstala ve vězení.
Při dalším soudním jednání se paní H, zdála být mnohem živější a angažovanější. Proto jsem předpokládal, že bude propuštěna do odklonového programu. Při vynesení rozsudku u soudu se však i nadále snažila pochopit průběh řízení. Nakonec požádala o tlumočníka do španělštiny. Její právník i já jsme byli překvapeni, protože se zdálo, že ovládá hovorovou angličtinu a zdálo se, že anglicky mluví docela plynule. Jakmile se španělský tlumočník dostavil, byla schopna dokončit řízení. Poté bylo zřejmé, že má potíže s právnickým žargonem v angličtině. Byla podmíněně propuštěna do programu odklonu a pokračovala v psychiatrické léčbě v komunitě.
Byl jsem zaslepen svým privilegiem vzdělaného, zdatného amerického lékaře. Učinil jsem o paní H. nesprávné předpoklady, protože jsem jí nepoložil více otázek, abych pochopil její omezení. Byl jsem tak soustředěný na to, abych ji rychle odklonil z vězení, že jsem se nikdy nezabýval jejími obavami ohledně programu nebo se smysluplně nedozvěděl o její historii. V důsledku toho jsem se jí nedokázal skutečně zastat, protože jsem si lékařský paternalismus spojil se svým solidárním partnerstvím s ní.
Jak se vyhnout bílému spasitelství
Výše uvedené zkušenosti ilustrují nenápadnou, ale přesto všudypřítomnou povahu WSIC v globálním zdravotnictví. Ukazují složitost mocenské dynamiky a lékařských a kulturních souvislostí, s nimiž se poskytovatelé setkávají, když vstupují do role poskytovatele globálního zdraví. Vstoupit do této role nepřipraven může být škodlivé nečekaným způsobem.
Pokud je cílem globálního zdravotnictví prosazovat všeobecnou zdravotní rovnost a sociální spravedlnost, pak se musíme zavázat k odstranění WSIC. WSIC prostupuje praxí globálního zdravotnictví na všech úrovních: individuální, mezilidské, strukturální i v rámci naší globální komunity (viz obrázek 1), a proto doporučujeme následující opatření, která je třeba realizovat na všech těchto úrovních: