WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Tři typy měkké katarakty vyžadují zvážení. Jedním z nich je kortikálně zralá katarakta, která má difuzně splývavou kůru, ale může, ale nemusí být spojena se zvýšeným intralentikulárním tlakem. Druhým je kortikálně zralá katarakta s flokulačním kortexem a hnědým zralým endonukleem, přičemž toto jádro také může, ale nemusí být spojeno se zvýšeným intralentikulárním tlakem. Třetím typem je rovnoměrně měkká katarakta s dobře zformovanou, želatinózní kůrou a měkkým, špatně zformovaným endonukleem.
Fakoemulzifikace rovnoměrně měkké katarakty může být náročná. U těchto časných katarakt má endonukleus silné kondenzace kůry, které ho spojují s pouzdrem. Pokud nejsou tato spojení přerušena, může být obtížné jádro otáčet, což ztěžuje přístup chirurga k jadernému a kortikálnímu materiálu v blízkosti řezu. Důkladná hydrodisekce rozštěpením kortikalis je proto povinná.
Po vytvoření 5,25mm kapsulorexe připojím kanylu o průměru 27 mm k 3ml stříkačce naplněné BSS a umístím ji těsně pod přední okraj kapsuly, 90º od incize. Vstříknu pevný, ale jemný proud BSS směrem dopředu tak, aby tekutina prošla kolem rovníku čočky a vytvořila vlnu tekutiny směrem dozadu (obrázek 1). Jakmile tekutina projde většinu cesty přes zadní část čočky, vyměním kanylu o 180º od původního místa vpichu a vpravím další BSS, abych dokončil hydrodisekci.
Konečným bodem injekce tekutiny je elevace jádra, jak se za ním hromadí tekutina. Jemný zadní tlak na jádro dokončí hydrodisekci tím, že donutí tekutinu hromadit se za jádrem, kolem ekvátoru na 360º. Tím dojde k lýze všech spojení mezi jádrem a vakem (obrázek 2). Jemná druhá infuze BSS se pak shromáždí za čočkou a vyzdvihne ji přes kapsulorexii do přední komory. Tam ji lze odsát, pouze s občasnými výbuchy fakoemulzifikace s nízkým výkonem.
Pokud na kapsulárním vaku zůstane přilepeno velké množství kůry, které nemohu mobilizovat, používám 0,3mm I/A hrot pro bezpečné a bezproblémové odstranění. Účinná hydrodisekce štěpící kůru změní možná obtížný případ v nekomplikovaný.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
Úspěšné odstranění bílé zralé katarakty u jinak zdravého oka je jedním z nejvíce potěšujících zákroků v oftalmologii. Před operací je vhodné se informovat o anamnéze úrazu nebo předchozí oční operace, které mohly narušit integritu pouzdra čočky nebo zonulek. Je důležité upozornit na přítomnost či nepřítomnost relativního aferentního zornicového defektu, fakodonézy, fakomorfního zúžení úhlu nebo zánětlivé reakce na zralou čočku.
Prakticky ve všech případech bude zralá čočka bránit chirurgovi ve výhledu na fundus. Ačkoli ultrazvuk B-scan by měl být zvážen k vyloučení odchlípení sítnice nebo nitroočního nádoru, ultrazvukové vyšetření u každé zralé katarakty nepořizuji. Například ji mohu vynechat, pokud je vyšetření zornice normální, bez známek relativní aferentní pupilární vady a fundus jsem zobrazil v posledních několika letech před operací. Pacientům radím, že hustota jejich katarakty vylučuje mou schopnost vyloučit onemocnění makuly nebo zrakového nervu.

Použití barviva, jako je trypanová modř, ke zlepšení vizualizace předního pouzdra a usnadnění kontinuální kapsulotomie učinilo tyto případy téměř rutinními. Význam neporušené a kontinuální kapsulotomie však nelze přeceňovat. Zpočátku je žádoucí vstupovat do předního pouzdra spíše centrálně než na periferii pouzdra, protože intumescentní čočka bude často vypuzena dopředu a bude se šířit radiálně, jakmile se pouzdro otevře. V takových případech dávám přednost disperznímu nebo viskoadaptivnímu kohezivnímu viskoelastickému prostředku, který pomáhá tuto tendenci omezit. Při otevření pouzdra často dochází k zakalení přední komory mléčně bílým, zkapalněným kortikálním materiálem. K obnovení vizualizace jej lze evakuovat pomocí jemné I/A. Následné chirurgické kroky jsou v podstatě stejné jako při běžné fakoemulzifikaci.
SAMUEL MASKET, MD
Kapsulorexe zůstává nejkritičtějším krokem při moderní operaci katarakty – zejména u očí s kortikálně zralou bílou kataraktou – protože ztráta kontroly nad kapsulotomií může iniciovat řadu intraoperačních komplikací. Udržení ploché nebo skafoidní přední kapsuly výrazně zvyšuje schopnost chirurga úspěšně dokončit přední kontinuální kapsulotomii.
Obecně platí, že u oka s běžnou kataraktou a průměrnými anatomickými charakteristikami je relativně snadné dosáhnout vhodné kapsulorexe. Některé stavy však představují pro chirurga překážku, zejména případy intumescentní, kortikálně zralé katarakty. V těchto případech je katarakta často pod vysokým intralentikulárním tlakem, což může umožnit několik chirurgických problémů: přední pouzdro se může při první punkci periferně rozdělit, uvolněná zkapalněná kůra může zakrýt výhled chirurga a konvexní přední pouzdro má tendenci se při pokusu o cirkulární kapsulotomii rozšířit periferně.
Ačkoli žádný prostředek není dokonalý, pokud může chirurg před pokusem o kapsulorektomii učinit přední kapsulu skafoidní (plochou), je šance na úspěch velká. Kohezivní oftalmochirurgický prostředek (OVD) s vysokou molekulární hmotností vykazuje vysokou viskozitu při nízkém napětí (bez vysokého přítoku tekutiny) a může usnadnit kapsulotomii, zejména při barvení kapsuly pro zlepšení vizualizace. Disperzní prostředek je v této situaci méně žádoucí, protože nedokáže udržet prostor ve stejné míře jako kohezivní OVD.
Po obarvení kapsuly trypanovou modří a prohloubení komory vhodným OVD může chirurg ve velké většině situací rutinně pokračovat v kapsulotomii. Pokud je však komora neobvykle mělká nebo je katarakta obzvláště rozšířená, nemusí být možné přední kapsulu vykreslit skafoidně. V této situaci se chirurg může rozhodnout provést omezenou vitrektomii přes pars plana a zároveň přidat OVD do přední komory. Další strategií je provedení velmi malé centrální punkce přední kapsuly, která uvolní část zkapalněné kůry a dekomprimuje vysoký intralentikulární tlak. V tomto okamžiku může být užitečné aspirovat část kůry, aby se zlepšila viditelnost. Po tomto manévru může chirurg pomalu přidávat další viskoelastikum a dokončit kapsulorexi.
Redaktor sekce William J. Fishkind, MD, FACS, je spoluředitelem Fishkind and Bakewell Eye Care and Surgery Center v Tucsonu v Arizoně a klinickým profesorem oftalmologie na University of Utah v Salt Lake City. Dr. Fishkinda můžete kontaktovat na telefonním čísle (520) 293-6740; [email protected].
Samuel Masket, MD, má soukromou praxi a je klinickým profesorem oftalmologie na Kalifornské univerzitě v Los Angeles. Dr. Masket je k zastižení na telefonním čísle (310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, je ošetřujícím chirurgem v Minnesota Eye Consultants, PA, v Minneapolis. Dr. Samuelson je k zastižení na telefonním čísle (612) 813-3628; [email protected].