juni 2019 nr 57

Living the Supinated Life: Lösningar för Ulnar Sided Wrist Pain

Karol Young OTD, OTR/L, CHT

När nyligen genomgick min kollega Kim, en sjukgymnast, artroskopisk debridering av det triangulära fibrokartilage-komplexet (TFCC) i sin högra dominanta handled. Liksom många personer med TFCC-symptom upplevde hon kronisk ulnarsidig smärta i handleden vid grepp och viktbärande aktiviteter, men kunde inte minnas någon specifik skada som förklarade hennes symtom. På grund av smärtan som begränsade Kims förmåga att delta i viktbärande aktiviteter bestämde hon sig för att genomgå en operation. Efter artroskopisk debridering av den centrala delen av hennes TFCC var målen för behandlingen att säkerställa en stabil handled samtidigt som man uppnådde ett smärtfritt rörelseomfång i handleden och den styrka som krävdes för att hon skulle kunna utföra sina dagliga aktiviteter, inklusive att återgå till sitt arbete som sjukgymnast. Enligt litteraturen krävs 40 graders flexion och extension av handleden samt 40 graders kombinerad radial- och ulnardeviation för de flesta funktionella aktiviteter. (1)

Kim valde att utföra det mesta av sin rehabilitering på egen hand. Vikten av handledsstabilitet framför flexibilitet betonades, tillsammans med att målet för rörelsebågen baserades på hennes aktivitetsnivå. En genomgång av den distala radioulnarledens dynamiska anatomi förklarade hur ulnas position förändras under rotation, vilket påverkar TFCC när den stabiliserar den distala radioulnarleden (DRUJ) och separerar ulna från karpalbenen. Med hjälp av skelettmodellen kan man se att när underarmen roterar till pronation när den griper, förskjuts ulna positivt (framåt) och kan öka belastningen på ulnarsidan av handleden med 20 %. Omvänt, när underarmen är supinerad och fingrarna inte griper, sker en negativ förskjutning som avlastar ulna. (2) Detta koncept spelade en viktig roll i Kims rehabilitering när hon långsamt gick framåt med greppaktiviteter – först i supination, sedan i neutral och slutligen i pronation för att begränsa belastningen på hennes läkande TFCC.

Efter operationen förseddes Kim med en specialtillverkad ortos för skydd av TFFC (se bild 1). Omkring två veckor efter operationen började Kim, enligt sin läkares ordination, med försiktiga aktiva handledsrörelser utanför ortosen, med underarmen i neutralläge, med hjälp av en liten rörelsebåge samtidigt som hon utförde pilkastarens rörelse och försiktigt vred en tvättduk. (3) Under fyra veckor, medan hon var smärtfri, utvecklades Kim från aktiv, till aktiv-assisterande och sedan till försiktigt passiv handleds- och underarmsrörelse när hon började öka de kombinerade rörelserna pronation och grepp.

Tyvärr kan kirurgisk debridering av degenerativa TFFC-avbrott som orsakats av ulnokarpala abutment inte fullt ut lindra smärta i den ulnarsidala handleden. Sex veckor efter operationen, efter att ha återgått till arbetet, utvecklade Kim ulnarsida handledsbesvär när hon utförde manuell terapi och dokumentation, som båda krävde kombinerade rörelser av pronation och ulnaravvikelse, vilket belastade hennes TFCC.

Kim använder nu ett delat tangentbord för att undvika maximal pronation och bär ett lätt sporthandledsstöd som hon tycker ökar hennes komfort när hon utför manuell terapi (se bilderna 2 till 4). Om några veckor kommer Kim att bestämma ytterligare behandlingsalternativ tillsammans med sin läkare, men nu fortsätter hon att närma sig aktiviteter från ett supinerat eller neutralt underarmsläge, eftersom hon är medveten om den negativa effekt som grepp i pronation har på hennes TFCC.

1. Ryu J, Cooney WP, Askew LJ, et al.: Funktionella rörelseomfång i handledsleden. J Hand Surg. 16A:409-419 1991
2. Tomiano MM: Betydelsen av röntgen av det pronerade greppet. J Hand Surg Am. 25:352-357 2000
3. Werner FW, Green JK, Short WH, Masaoka S: Scaphoid and lunate movement during a wrist dart throw motion. J Hand Surg. 29A:418-422 2004

Download Clinical Pearl No. 57, Living the Supinated Life: Solutions for Ulnar Sided Wrist Pain, juni 2019