WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Det finns tre typer av mjuka katarakter som måste övervägas. Den ena är den kortikalt mogna katarakt som har diffust flockulent kortex men som kan vara förknippad med ökat intralentikulärt tryck eller inte. Den andra är den kortikalt mogna katarakt med flockulent cortex och en brun, mogen endonukleus, och denna kärna kan också vara eller inte vara förknippad med ökat intralentikulärt tryck. Den tredje typen är en jämnt mjuk katarakt med välformad, gelatinös cortex och en mjuk, dåligt formad endonukleus.
Fakoemulsifiering av den jämnt mjuka katarakten kan vara en utmaning. I dessa tidiga katarakter har endonukleus tjocka kondensationer av cortex som förbinder den med kapseln. Om inte förbindelserna bryts kan kärnan vara svår att rotera, vilket hindrar kirurgens tillgång till kärn- och kortikalmaterialet nära snittet. En grundlig hydrodissektion med kortikal klyvning är därför obligatorisk.
Efter att ha skapat en 5,25 mm kapsulorhexis fäster jag en 27-gauge kanyl på en 3 ml spruta fylld med BSS och placerar den strax under den främre kapselkanten, 90º bort från incisionen. Jag injicerar en fast men försiktig ström av BSS framåt så att vätskan passerar runt linsens ekvator och skapar en vätskevåg bakåt (figur 1). När vätskan har passerat det mesta av vägen över den bakre linsen, sätter jag tillbaka kanylen 180º från den ursprungliga injektionsstället och injicerar mer BSS för att slutföra hydrodissektionen.
Slutpunkten för vätskeinjektionen är att kärnan höjs när vätska ackumuleras bakom den. Ett försiktigt bakre tryck på kärnan fullbordar hydrodissektionen genom att tvinga vätska att ackumuleras bakom kärnan, runt ekvatorn i 360º. Den kommer att lysera alla förbindelserna mellan kärna och påse (figur 2). En försiktig andra infusion av BSS kommer sedan att samlas bakom linsen och lyfta den genom kapslarna in i den främre kammaren. Där kan den aspireras, med endast tillfälliga utbrott av låg kraftfull phakoemulsifiering.
Om stora mängder cortex sitter fast i kapselsäcken som jag inte kan mobilisera, använder jag en 0,3 mm I/A-spets för säker och problemfri avlägsnande. En effektiv hydrodissektion med kortikal klyvning förvandlar ett eventuellt svårt fall till ett okomplicerat.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
Att lyckas avlägsna en vit, mogen katarakt i ett i övrigt friskt öga är ett av de mest tillfredsställande ingreppen inom oftalmologin. Preoperativt är det klokt att fråga om det finns någon historia av trauma eller tidigare ögonkirurgi som kan ha äventyrat linskapselns eller zonulernas integritet. Det är viktigt att notera förekomsten eller frånvaron av en relativ afferent pupillär defekt, phacodonesis, phacomorfisk vinkelförträngning eller ett inflammatoriskt svar på den mogna linsen.

I praktiskt taget alla fall kommer den mogna linsen att hindra kirurgens syn på fundus. Även om B-scan ultraljud bör övervägas för att utesluta en näthinneavlossning eller en intraokulär tumör, så begär jag inte ultraljud för varje mogen katarakt. Jag kan till exempel utelämna det när undersökningen av pupillen är normal, utan tecken på en relativ afferent pupillär defekt, och jag har visualiserat fundus under de senaste åren före operationen. Jag råder patienterna att deras katarakts täthet utesluter min förmåga att utesluta sjukdom i makula eller synnerven.
Användningen av ett färgämne som trypanblått för att förbättra visualiseringen av den främre kapseln och underlätta en kapulektomi med kontinuerlig reva har gjort dessa fall nästan rutinmässiga. Vikten av en intakt och kontinuerlig kapsulotomi kan dock inte nog betonas. Det är önskvärt att inledningsvis gå in i den främre kapseln centralt snarare än i kapselns periferi, eftersom den intumescenta linsen ofta kommer att drivas ut framåt och sprida sig radiellt så snart kapseln öppnas. Jag föredrar ett dispersivt eller viskoadaptivt kohesivt viskoelastiskt medel i sådana fall för att hjälpa till att begränsa denna tendens. Ofta kommer mjölkvitt, flytande kortikalt material att grumla den främre kammaren när kapseln öppnas. Det kan evakueras med försiktig I/A för att återställa visualiseringen. De efterföljande kirurgiska stegen är i huvudsak desamma som vid rutinmässig phakoemulsifiering.
SAMUEL MASKET, MD
Kapsulorhexis förblir det mest kritiska steget för modern kataraktkirurgi – särskilt i ögon med kortikalt mogna vita katarakter – eftersom förlorad kontroll över kapulotomin kan initiera en rad intraoperativa komplikationer. Att bibehålla en platt eller scaphoid främre kapsel förbättrar kirurgens förmåga att framgångsrikt genomföra en främre kapsulotomi med kontinuerlig reva.
I allmänhet är det i ett öga med en rutinmässig katarakt och genomsnittliga anatomiska egenskaper relativt lätt att uppnå en lämplig capsulorhexis. Vissa förhållanden utgör dock hinder för kirurgen, särskilt fall av intumescent, kortikalt mogen katarakt. I dessa fall är katarakt ofta under högt intralentikulärt tryck, vilket kan ge upphov till flera kirurgiska utmaningar: den främre kapseln kan dela sig perifert vid den första punktionen, den frigjorda flytande cortexen kan skymma kirurgens sikt, och en konvex främre kapsel tenderar att sträcka sig perifert vid ett försök till cirkulär kapsulotomi.
Och även om inget botemedel är perfekt, om kirurgen kan göra den främre kapseln scaphoid (platt) innan han eller hon försöker göra kapsulorhexis, är chanserna till framgång stora. En kohesiv oftalmisk viskokirurgisk anordning (OVD) med hög molekylvikt uppvisar hög viskositet vid låg stress (utan högt vätskeinflöde) och kan underlätta kapsulotomin, särskilt med kapselfärgning för att förbättra visualiseringen. Ett dispersivt medel är mindre önskvärt i denna situation, eftersom det inte kan upprätthålla utrymmet i samma utsträckning som en kohesiv OVD.
Efter att ha färgat kapseln med trypanblått och fördjupat kammaren med en lämplig OVD kan kirurgen rutinmässigt gå vidare med kapsulotomin i de allra flesta situationer. Om kammaren är ovanligt grund eller om katarakten är särskilt utspänd kan det dock hända att det inte är möjligt att göra den främre kapseln scaphoid. I denna situation kan kirurgen välja att utföra en begränsad vitrektomi genom pars plana och samtidigt lägga till OVD i den främre kammaren. En annan strategi är att göra en mycket liten, central främre kapselpunktion, vilket kommer att frigöra en del av den flytande cortexen och dekomprimera det höga intralentikulära trycket. Vid detta tillfälle kan det vara bra att aspirera en del av cortexen för att förbättra synligheten. Efter denna manöver kan kirurgen långsamt tillsätta mer viskoelastiskt material och slutföra kapsulorhexis.
Sektionsredaktör William J. Fishkind, MD, FACS, är meddirektör för Fishkind and Bakewell Eye Care and Surgery Center i Tucson, Arizona, och klinisk professor i oftalmologi vid University of Utah i Salt Lake City. Dr Fishkind kan nås på (520) 293-6740; [email protected].
Samuel Masket, MD, är privatpraktiserande och klinisk professor i oftalmologi vid University of California, Los Angeles. Dr Masket kan nås på (310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, är ansvarig kirurg vid Minnesota Eye Consultants, PA, i Minneapolis. Samuelson kan nås på (612) 813-3628; [email protected].