Sunteți sigur de diagnostic?

Ce trebuie să urmăriți în anamneză

Xanthoma disseminatum (XD) este o formă rară, normolipemică de histiocitoză. Pacienții dezvoltă rapid sute de papule roșu-maronii care devin din ce în ce mai galbene cu timpul. Leziunile sunt distribuite simetric și implică pleoapele, trunchiul, fața și pliurile de flexie ale extremităților proximale. În pliuri, papulele se unesc adesea în plăci moi.

Infiltratul histiocitar al XD poate implica și alte sisteme de organe extracutanate, inclusiv sistemul nervos central, structurile oculare și tractul respirator și gastrointestinal. O asociere notabilă este diabetul insipid datorat implicării SNC. De obicei, diabetul insipid este ușor și răspunde la vasopresină.

Boala Erdheim-Chester este o variantă progresivă a XD, care se prezintă cel mai frecvent cu dureri osoase, datorită implicării oaselor lungi. Afectarea extraosoasă este frecventă și poate afecta aproape orice organ, inclusiv plămânii, ficatul, rinichii, inima și SNC.

Dezvăluiri caracteristice la examenul fizic

Dezvăluirile cutanate ale XD sunt sute de papule care sunt roșu-maronii în faza inițială, dar care devin progresiv galbene în stadiile ulterioare. Leziunile au de obicei o distribuție simetrică cu predilecție pentru pliurile și flexurile pielii.

Rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

Histopatologie

Specimenele de biopsie cutanată ale xantogranulomului diseminatum vor demonstra un amestec de histiocite, celule spumoase și celule inflamatorii. Dacă se biopsiază o leziune ulterioară, se poate observa o predominanță a celulelor spumoase, precum și a celulelor gigantice Touton.

Corecția imunohistochimică va demonstra negativitatea S100, negativitatea CD1a și pozitivitatea CD68.

Teste serologice

Pacienții cu XD sunt de obicei normolipemici până la ușor hiperlipidemici, ceea ce îl diferențiază de afecțiunile xantomatoase hiperlipidemice.

XD a fost raportată în asociere cu mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström și gamapatia monoclonală.

Confirmarea diagnosticului

Diagnosticul diferențial al XD include xantoamele și histiocitozele (inclusiv histiocitoza diseminată a celulelor Langerhans, histiocitomul eruptiv generalizat și reticulohistiocitoza multicentrică).

Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

XD este o afecțiune foarte rară. De când Montgomery și Osterberg au descris-o pentru prima dată în 1938, doar aproximativ 100 de cazuri au fost raportate în literatura de specialitate. Afectează mai frecvent bărbații decât femeile și cincizeci la sută din cazuri sunt diagnosticate înainte de vârsta de 25 de ani.

Care este cauza bolii?

Etiologie

Patfiziologie

Etiologia și patogeneza XD sunt necunoscute. Unii autori au speculat că asocierea cu paraproteinemia sugerează o bază imunologică pentru această boală.

Implicații sistemice și complicații

Au fost descrise trei variante clinice ale XD: o formă de autovindecare, o formă persistentă și o formă progresivă (exemplificată prin boala Erdheim-Chester). Forma persistentă este cea mai frecvent întâlnită, iar prognosticul este în general bun. În forma cu autovindecare, leziunile pot dura între 2-40 de ani. În forma progresivă, prognosticul este slab, din cauza riscului ridicat de afectare viscerală.

Identificarea unei paraproteinemii în asociere cu XD ar trebui să determine o trimitere către specialiștii corespunzători pentru evaluare și tratament.

Opțiuni de tratament

Din moment ce XD a fost raportat într-un număr atât de mic de cazuri, recomandările de tratament provin în principal din aceste rapoarte de caz. Terapiile care au fost încercate cu succes variabil includ:

• Steroizi sistemici

• Medicamente imunosupresoare (azatioprină)

• Agenți de scădere a lipidelor

• Localizate. radioterapie

Abordare terapeutică optimă pentru această boală

Pacienții cu XD trebuie să fie tratați în funcție de severitatea bolii lor. Cele mai multe cazuri sunt gestionate inițial cu steroizi sistemici, angajând doze de cel puțin 1mg/kg de prednison, fie ca monoterapie, fie în asociere cu un agent imunosupresor (azatioprina poate fi utilizată în doze de 100 -300mg pe zi). Deși, de regulă, XD nu este asociată cu hiperlipidemia, dacă un anumit pacient prezintă un profil lipidic anormal, pacientul trebuie tratat în consecință (de exemplu, cu un fibrat sau o statină, după cum se consideră adecvat și în dozele recomandate pentru tratarea hiperlipidemiei).

Pacienții care nu reușesc aceste tratamente sunt de obicei escaladate la tratamentul cu medicamente chimioterapeutice citotoxice și radioterapie. Chiar și cu această escaladare a tratamentului, cazurile progresive de XD au, de obicei, un prognostic slab.

Managementul pacientului

Pacienții diagnosticați cu XD ar trebui să fie supuși unui screening pentru implicarea sistemului nervos central, visceral și musculo-scelular, precum și pentru paraproteinemie.

Scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacientului

Un scenariu clinic care trebuie luat în considerare este implicarea mucoaselor. În aproximativ jumătate din cazuri pot fi găsite leziuni xantomatoase la nivelul gurii, faringelui, laringelui, conjunctivei și corneei. În cazul în care este implicat tractul aerodigestiv superior, pacienții pot manifesta simptome de stridor, dispnee și disfagie. Câteva cazuri raportate cu implicare laringiană au necesitat traheotomie pentru a menține permeabilitatea căilor respiratorii.

Ce sunt dovezile?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. „Xanthoma disseminatum: a case report and literature review”. The British Journal of Radiology. vol. 78. 2005. pp. 153-157. (Este prezentat un caz de XD, inclusiv imagini RMN de implicare a SNC. Se trece în revistă literatura de specialitate limitată despre XD și se oferă câteva recomandări de tratament.)

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. „Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X”. Arch Dermatol. vol. 128. 1992. pp. 1207-12. (Se compară profilurile imunofenotipice diferite ale XD și histiocitoza X (histiocitoza celulelor Langerhan).)

Montgomery, H, Osterberg, A. „Xanthomatous correlation of clinical, histopathalogical, and chemical studies of cutaneous xanthoma”. Arch Dermatol Syphilol. vol. 37. 1938. pp. 373-402. (Prima raportare a XD. A fost făcută de Montgomery și Osterberg.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. „Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child”. Pediatric Dermatology. vol. 22. 2005. pp. 550-553. (Se raportează un caz rar de XD la un copil.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. „Pulmonary and Ophthalmic Involvement With Erdheim-Chester Disease”. Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. pp. 1428-1431. (Este raportat un caz de variantă fulminantă și progresivă a XD, boala Erdheim-Chester, și sunt trecute în revistă caracteristicile acestei entități.)

Elder, DE. „Lever’s Histopathology of the Skin”. 2005. (Sunt trecute în revistă caracteristicile histologice principale ale XD.)

.