Pacientul cu pattern ECG Wolff-Parkinson-White (WPW) are multe în comun cu pacienții cu alte entități, cum ar fi sindromul QT lung și sindromul Brugada, care sunt asociate cu o anomalie de identificare pe ECG. Toate sunt relativ benigne la majoritatea indivizilor afectați, dar, cu toate acestea, prezintă un risc de moarte subită neașteptată, ceea ce necesită o încercare de gestionare a riscului. Modelul WPW diferă de celelalte prin faptul că este disponibilă o procedură curativă extrem de eficientă, deși cu un anumit risc, ceea ce ne lasă în fața unei decizii de a gestiona în expectativă sau de a interveni.

Planul WPW este relativ frecvent și se găsește în intervalul de 2 până la 4 indivizi la 1000,1,2 dintre care marea majoritate nu vor fi niciodată conștienți de această problemă, cu excepția cazului în care este descoperită întâmplător. Riscul de mortalitate pe parcursul vieții legat de acest lucru la indivizii asimptomatici nu poate fi niciodată cunoscut cu exactitate, dar a fost estimat a fi în intervalul de 1 la 1000 (0,1% risc anual).3Se crede că acest risc mic de moarte subită este mai mult „frontal” în prima parte a vieții, majoritatea pacienților fiind identificați între vârstele de aproximativ 10 și 40 de ani. Inimile mici ale sugarilor normali și ale copiilor mai mici sunt probabil mai rezistente la fibrilația atrială (FA) sau la fibrilația ventriculară (FV) susținută, în timp ce riscul la persoanele mai în vârstă care nu au avut aritmie este atenuat de tendința căilor accesorii de a-și pierde funcționalitatea aritmică în timp.1,4 Această mortalitate relativ scăzută este susținută de studiile postmortem disponibile la indivizii cu moarte subită neașteptată.5-7 Majoritatea acestora sunt legate de o boală cardiacă structurală nerecunoscută, dar seriile includ invariabil un procent mic la care nu se poate determina cauza decesului, de obicei în jur de 10%. Aceasta ar include persoanele cu sindromul QT lung nerecunoscut, sindromul Brugada, alte sindroame de repolarizare, FV idiopatică, sindromul QT scurt și, cu siguranță, altele. Se poate specula în mod rezonabil că WPW nerecunoscut (identificat patologic doar cu eforturi intensive) formează un anumit procent din acest grup, o porțiune care este dificil de cuantificat, dar este puțin probabil să fie porțiunea dominantă.

Mecanismul morții subite la majoritatea pacienților cu WPW este probabil apariția fibrilației atriale cu o frecvență ventriculară foarte rapidă care poate duce la fibrilație ventriculară. Factorul declanșator al fibrilației atriale la indivizii sănătoși care s-ar putea aștepta să aibă o rată scăzută de fibrilație atrială este, în general, un episod de tahicardie supraventriculară, aceasta din urmă fiind bine demonstrată ca fiind asociată cu FV la supraviețuitorii unui stop8 și a cărei inducere este, de asemenea, predictivă pentru simptomele clinice la unele persoane asimptomatice9,10. Au fost sugerați factori de risc pentru FV, printre care se numără apariția sau inducibilitatea tahicardiei supraventriculare, căi accesorii multiple și o perioadă refractară anterogradă scurtă a căii accesorii care permite un răspuns ventricular rapid în FA. Cu toate acestea, este clar că singurul factor esențial și cheie pentru FV este capacitatea căii accesorii de a conduce rapid către ventricule. Aceasta se măsoară cel mai bine prin cele mai scurte și medii intervale preexcitate în timpul fibrilației atriale sau, alternativ, prin perioada refractară efectivă a căii accesorii.

În acest număr al revistei Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Santinelli et al11 descriu urmărirea a 293 de adulți asimptomatici cu modelul ECG WPW care au fost supuși testării electrofiziologice (EP) fără intervenție ablativă. Punctul final primar al acestui studiu prospectiv a fost apariția unui prim eveniment aritmic. Treizeci și unu de pacienți au avut un eveniment aritmic, iar 17 au avut un eveniment „potențial” amenințător de viață (FA cu frecvență medie ≥250�18 pe minut). Acesta din urmă a putut fi prezis prin analiza multivariată folosind o combinație de vârstă, inducibilitatea tahicardiei (tahicardie atrioventriculară alternativă la 14 și FA la 2) și perioada refractară efectivă a căii accesorii ≤250 ms. Autorii concluzionează că riscul de moarte subită la individul asimptomatic cu WPW este „într-adevăr mic”. Ei concluzionează, de asemenea, că trăsăturile combinate ale vârstei mai tinere, perioadei refractare efective antegrade scurte a căii accesorii și aritmiei inductibile prezic cu exactitate individul destinat să aibă un punct final și sugerează că aceasta ar fi o strategie adecvată pentru a trata astfel de indivizi în viitor.

Trebuie spus de la început că autorii trebuie lăudați pentru că au realizat un studiu de istorie naturală în epoca ablației și au rezistat la ceea ce trebuie să fi fost o tentație enormă de a acționa pe baza rezultatelor testelor. Acesta este cel mai recent și cel mai mare studiu de istorie naturală care examinează valoarea testării PE în acest context. Se poate fi cu siguranță de acord cu concluzia lor primară că istoricul natural al individului asimptomatic este într-adevăr benign în general, în conformitate cu observațiile anterioare din literatura de specialitate.9,10,12 Cu toate acestea, aspectele semnificative deschise la controverse se referă la necesitatea de a efectua un studiu electrofiziologic pentru a obține variabilele, la selectarea punctelor finale semnificative din punct de vedere clinic și adecvate în cadrul studiului și la concluzia că se poate efectua o stratificare semnificativă a riscului pentru a ghida cine ar trebui să fie supus ablației profilactice atunci când totul este spus și făcut.

Deși testarea invazivă a PE evaluează cel mai precis proprietățile PE ale căii accesorii, există multe tehnici neinvazive și minim invazive, iar acestea pot fi foarte utile pentru stratificarea riscului.13-17 Simpla observare a pierderii intermitente a tiparului de preexcitație într-un monitor Holter sau ECG-uri seriale, de exemplu, asigură, în esență, faptul că calea accesorie are o „marjă de siguranță” scăzută pentru conducere și, prin urmare, este probabil să se blocheze în timpul FA, ceea ce duce la un răspuns ventricular lent.18 Nu există niciun dezacord cu privire la faptul că testarea PE este calea cea mai directă de obținere a acestor informații, dar acest lucru nu este în sine lipsit de anumite riscuri, deși mici. Odată efectuată testarea PE, există o tentație enormă de a ablaționa calea accesorie, iar criteriile de ablație nu vor fi albe și negre. Ne putem aștepta ca cel puțin o treime dintre pacienți sau chiar mai mult să aibă o ERP suficient de scurtă pentru a provoca o oarecare îngrijorare.9, 10 De fapt, adăugarea de izoproterenol la studiul de bază poate scurta ERP a căii accesorii la niveluri potențial îngrijorătoare la majoritatea indivizilor cu WPW.19 Aceasta este, la urma urmei, ultima cale comună către FV și este dificil de ignorat, indiferent de celelalte criterii (vârstă, inductibilitate) sugerate de autori în acest studiu. Inductibilitatea în sine nu este neapărat reproductibilă în timp, iar probabilitatea de a dezvolta FA primară sau FA atribuibilă unui factor de mediu sau patologic (cum ar fi alcoolul sau hipertensiunea arterială) nu va face decât să crească cu timpul. Pare probabil că zarurile vor fi aruncate pentru ablație în cea mai mare parte a timpului odată ce studiul de PE este realizat, indiferent de alți factori de risc, cu excepția cazului în care PRE a căii este suficient de lungă pentru a asigura medicul că nu se va întoarce să bântuie la o vârstă mai înaintată.

Ar trebui să fie clar pentru toți, așa cum a fost cu siguranță pentru autorii acestui articol, că moartea subită ca punct final nu a fost fezabilă din cauza incidenței foarte scăzute a acestei complicații. Chiar și cu punctul final surogat ales, rata evenimentelor a fost suficient de scăzută pentru a pune la îndoială robustețea analizei statistice. Există puncte finale surogat semnificative din punct de vedere clinic? Cu siguranță, un punct final de „prima aritmie” este măsurabil, dar poate că nu este o justificare suficientă pentru a permite testarea PE a tuturor persoanelor. Se poate pune întrebarea dacă clinicianul grijuliu își pierde somnul îngrijorat de faptul că pacientul revine pentru tratamentul unei noi tahicardii supraventriculare? Conceptul de aritmie potențial „amenințătoare de viață” pare a fi mai aproape de țintă, deoarece se știe că fibrilația atrială este precursorul obișnuit al FV. Cu toate acestea, este într-adevăr surprinzător faptul că nimeni din acest studiu nu a murit. Într-adevăr, regăsim aceeași temă frapantă în alte studii similare, în care apariția aritmiei „potențial” amenințătoare de viață depășește cu mult mortalitatea reală observată.9,10,12,20 Acest lucru este foarte demn de remarcat și ridică posibilitatea ca simplul fapt de a ridica aceste probleme cu pacientul și de a le urmări să contribuie la alertarea acestuia cu privire la aritmiile de avertizare, determinându-l să solicite asistență în mod corespunzător. În plus, s-ar putea presupune, de asemenea, că pacienții fără afecțiuni cardiace vor tolera ritmuri relativ rapide, oferind timpul necesar pentru a căuta ajutor dacă recunosc că au o aritmie.

Este un studiu bine executat, dar datele sunt întotdeauna deschise la interpretare și vor fi în „ochiul privitorului”. S-ar putea încapsula o interpretare alternativă după cum urmează:

1. Un total de 293 de pacienți adulți au fost supuși studiului EP și au fost urmăriți timp de o perioadă mediană de 67 (8 până la 90) luni.

2. Un total de 31 de pacienți au dezvoltat aritmii și au fost tratați în mod corespunzător.

3. Niciun pacient nu a decedat.

Se poate concluziona atunci, în mod rezonabil, că acest studiu a demonstrat, de fapt, inutilitatea testării PE în îmbunătățirea rezultatelor?

În analiza finală, singurul punct final semnificativ care este relevant este moartea subită. Din fericire, aceasta este foarte rară, așa cum au verificat în mod clar autorii. Căutarea factorilor de risc, dacă se consideră că moartea subită sporadică este singurul punct final relevant, este în mod clar inutilă. Era ablației a făcut ca ablația căilor accesorii să fie sigură și accesibilă pentru multe persoane. Cu toate acestea, au fost raportate complicații cum ar fi blocajul AV, accidentul vascular cerebral, tamponada și chiar decesul21-24 și sunt probabil subraportate în „lumea reală”. Nu este greu de prevăzut un mic beneficiu potențial de mortalitate, dacă este prezent, șters sau eclipsat de o rată mică de complicații dacă mii de pacienți cu căi în diverse locații sunt supuși ablației.

Ar trebui ca aceste date să modifice managementul clinic al individului asimptomatic cu WPW sau să încurajeze un screening mai agresiv al populației generale? Nu în opinia noastră. Orientările recente privind SVT25 ale Colegiului American de Cardiologie, ale Asociației Americane a Inimii și ale Societății Europene de Cardiologie atribuie ablației prin cateter la individul asimptomatic cu pattern WPW o denumire de clasă 2A. Acest lucru înseamnă, în esență, că este „rezonabil” să se ofere ablația la anumiți pacienți, dar nu este impusă în mod agresiv la toți cei care vin prin preponderența datelor care arată rezultate îmbunătățite. Un pacient rezonabil și corect informat ar putea alege să urmeze o strategie de urmărire cu ECG-uri și reevaluare la intervale selectate cu un grad ridicat de suspiciune pentru noi simptome de aritmie. Pe de altă parte, același individ ar putea alege în mod rezonabil să se supună unui studiu de EP în vederea ablației, considerând că riscul procedural foarte mic este mai acceptabil pentru circumstanțele sale decât riscul mic de aritmie fatală care se desfășoară pe o perioadă mai lungă de timp. Unele persoane din anumite ocupații (de exemplu, armată, aviație, poliție, atletism de competiție) pot găsi chiar și un risc mic de aritmie bruscă inacceptabil și vor opta pentru ablație.

Elegerea este individualizată, iar ghidurile actuale susțin o alegere liberă și bine gândită din partea pacientului bine informat. Până când vom putea garanta o procedură de ablație fără riscuri, acest lucru poate fi cât se poate de bun.

Opinile exprimate în acest articol nu sunt neapărat cele ale editorilor sau ale Asociației Americane a Inimii.

Notele de subsol