Nici o extindere ACA Medicaid, dar nici un decalaj de acoperire

Deși Wisconsin nu a extins Medicaid în conformitate cu liniile directoare stabilite în Affordable Care Act (ACA), programul Medicaid al statului (care se numește BadgerCare) acoperă toți rezidenții prezenți legal cu venituri sub nivelul sărăciei. Wisconsin este singurul stat care nu a extins Medicaid și care nu are un deficit de acoperire; toți rezidenții cu venituri mici au acces fie la Medicaid, fie la subvenții pentru a-i ajuta să achiziționeze o acoperire privată în cadrul bursei.

În mai 2020, existau 175.893 de adulți fără dizabilități și fără copii minori care aveau acoperire în cadrul Wisconsin Medicaid. Aceasta a fost o creștere de aproape 23.000 de persoane față de martie 2020, când a început pandemia COVID-19, subliniind importanța Medicaid în acoperirea persoanelor care și-au pierdut acoperirea de sănătate și veniturile pe fondul pandemiei.

Fostul guvernator Scott Walker, care s-a opus ACA, a ales să nu accepte finanțarea federală pentru extinderea Medicaid din Wisconsin în cadrul ACA, în parte pentru că era îngrijorat că guvernul federal nu își va respecta promisiunea de a continua să plătească cel puțin 90 % din costuri. Dar, deoarece Wisconsin nu a extins Medicaid, statul primește doar rata de echivalare federală obișnuită de 58,5 la sută, iar statul plătește restul (rata de echivalare federală a fost majorată temporar prin legislația federală, pentru a face față pandemiei COVID-19). Dacă statul ar extinde Medicaid pentru a acoperi adulții care câștigă până la 138 la sută din nivelul de sărăcie, guvernul federal ar plăti 90 la sută din costul acoperirii adulților apți de muncă și fără copii.

O analiză din 2020 a Fundației Robert Wood Johnson estimează că 120.000 de persoane ar avea acces la Medicaid dacă statul ar accepta finanțarea federală pentru a extinde complet acoperirea și că rata neasiguraților din stat ar scădea cu 16 la sută. Și pentru că Wisconsin acoperă în prezent adulții cu venituri până la nivelul de sărăcie în cadrul împărțirii obișnuite a finanțării statale/federale a statului, Wisconsin este singurul stat fără extindere care ar înregistra o scădere directă a cheltuielilor statului prin extinderea Medicaid (deoarece guvernul federal ar începe să plătească 90% din costul acoperirii întregii populații care beneficiază de extinderea Medicaid, inclusiv adulții fără dizabilități cu venituri sub nivelul de sărăcie care sunt deja acoperiți în cadrul abordării de neextindere a statului).

Abordarea din Wisconsin înseamnă că, în esență, statul a extins Medicaid folosind fonduri proprii, ceea ce niciun alt stat nu a făcut. Guvernatorul Tony Evers, care a preluat mandatul la începutul anului 2019, dorește să extindă Medicaid, dar legislatorii au respins până în prezent această opțiune.

Demonstrația de reformă BadgerCare a fost suspendată/întârziată din cauza COVID-19

În iunie 2017, Wisconsin a înaintat o propunere de derogare 1115 către CMS, detaliind reformele pe care statul dorea să le facă la programul său Medicaid existent pentru adulții fără copii cu vârste cuprinse între 19 și 64 de ani. Modificările propuse au fost solicitate în conformitate cu termenii proiectului de lege privind bugetul 2015-2017 (Legea 55) pe care statul l-a adoptat. CMS a aprobat derogarea în octombrie 2018, dar cu unele modificări.

Reformele statului pentru adulții fără copii înscriși în BadgerCare Plus erau programate să intre în vigoare în 2020. Dar, ca răspuns la pandemia COVID-19, Wisconsin a promulgat Assembly Bill 1038 (Legea 185) în aprilie 2020, implementând o gamă largă de măsuri. Secțiunea 105 din legislație a permis statului să suspende sau să amâne reformele prevăzute în cadrul BadgerCare Reform Demonstration. Acest lucru a permis Wisconsin să se conformeze cerințelor federale pentru ca statul să primească finanțarea federală suplimentară pentru Medicaid care este oferită statelor pentru a face față pandemiei (pentru a primi finanțarea, statele nu pot impune noi prime după 1 ianuarie 2020 și nu pot dezangaja persoane de la Medicaid în timpul urgenței COVID-19; noile prime și o cerință de muncă ar contraveni acestor reguli).

Așa că, deocamdată, de la jumătatea anului 2020, Proiectul demonstrativ de reformă BadgerCare nu a fost pus în aplicare. Dar iată o privire asupra a ceea ce prevede, atunci când statul va putea să implementeze schimbările:

Aprobarea derogării prelungește Wisconsin Medicaid până la sfârșitul anului 2023 și, deși permite statului să implementeze o cerință de muncă pentru persoanele înscrise cu vârste cuprinse între 19 și 49 de ani, CMS nu a aprobat propunerea statului de a solicita testarea drogurilor ca o condiție de eligibilitate pentru Medicaid. În schimb, Wisconsin și-a revizuit propunerea pentru a include finalizarea unei evaluări a riscului de sănătate ca o condiție de eligibilitate. Oamenii pot fi trimiși la tratament pentru abuz de substanțe pe baza evaluărilor de risc pentru sănătate, dar nu și-ar pierde eligibilitatea pentru Medicaid pentru Medicaid.

Statul are o pagină de întrebări frecvente despre extinderea și modificarea derogării. Modificările aprobate includ:

• O primă Medicaid de 8 dolari pe lună pentru adulții fără copii cu un venit pe gospodărie între 51 și 100 la sută din nivelul sărăciei (pentru o persoană singură, acesta este un venit între 6.507 și 12.760 dolari în 2020). Există o opțiune pentru persoanele înscrise de a reduce această primă la jumătate dacă fie nu se angajează în comportamente care creează un risc pentru sănătate, fie dacă o fac, dar atestă, de asemenea, gestionarea comportamentului pentru a-și îmbunătăți sănătatea. Comportamentele sănătoase includ lucruri precum purtarea centurii de siguranță, evitarea produselor din tutun și menținerea unei greutăți sănătoase. Cerințele privind primele au fost suspendate în timpul pandemiei COVID-19, pentru a permite statului să primească fonduri federale suplimentare pentru Medicaid.
• O coplată de 8 dolari pentru utilizarea în regim de non-urgență a departamentului de urgență.
• Completarea unui chestionar de sănătate și bunăstare ca o condiție de eligibilitate. Aceasta a înlocuit depistarea/testarea de droguri propusă inițial ca și condiție de eligibilitate. Deși persoanele înscrise ale căror răspunsuri la chestionar indică o nevoie de tratament antidrog pot fi îndrumate către opțiuni de tratament, acestea nu își vor pierde eligibilitatea pentru acoperire. Programul de evaluare a stării de sănătate a fost, de asemenea, suspendat în timpul pandemiei COVID-19.
• Creșterea acoperirii pentru tratamentul abuzului de substanțe, inclusiv tratamentul rezidențial complet ca opțiune pentru toți membrii BadgerCare.
• Limitarea eligibilității pentru Wisconsin Medicaid la 48 de luni pentru persoanele înscrise fără handicap și care nu sunt gravide, cu vârsta cuprinsă între 19 și 49 de ani. După ce o persoană ajunge la un total de 48 de luni de acoperire, eligibilitatea pentru Wisconsin Medicaid va înceta timp de șase luni. Cu toate acestea, orice lună în care o persoană înscrisă la Wisconsin Medicaid lucrează sau este angajată în formare profesională pentru cel puțin 80 de ore nu se va lua în considerare pentru limita de 48 de luni. Acoperirea în Wisconsin pentru adulții fără copii și fără dizabilități este limitată la cei cu venituri sub nivelul de sărăcie (12 760 de dolari pentru un adult singur în 2020), astfel încât evitarea plafonului de beneficii pe viață, continuând în același timp să primească beneficii, ar implica să muncească suficient pentru a satisface cerința de 80 de ore pe lună, fără a câștiga mai mult de 12 760 de dolari în timpul anului (nivelul de sărăcie este ajustat ușor mai sus în fiecare an). Dar punerea în aplicare a cerinței de muncă a fost amânată ca urmare a COVID-19; derogarea este aprobată, dar nu este pusă în aplicare începând cu septembrie 2020.

Istoria Medicaid din Wisconsin

Înainte de 2014, Medicaid din Wisconsin avea orientări de eligibilitate mult mai generoase decât programele din majoritatea celorlalte state. Era încă limitat la copii, femei însărcinate și părinți cu copii în întreținere, dar îi acoperea cu venituri de până la 200% din nivelul sărăciei (300% pentru copii și femei însărcinate).

Expansiunea Medicaid în cadrul ACA ar fi extins acoperirea Medicaid la toată lumea – inclusiv la adulții fără copii în întreținere – cu venituri de până la 138% din nivelul sărăciei. Dar Curtea Supremă a decis în 2012 că statele nu pot fi penalizate dacă nu își extind programele, iar guvernatorul statului Wisconsin, Scott Walker, a văzut o oportunitate de a moderniza programul Medicaid al statului, oferind acces la acoperire pentru toată lumea, bazându-se în același timp cât mai mult posibil pe acoperirea privată.

Subvențiile ACA pentru achiziționarea de planuri private în cadrul burselor sunt disponibile doar pentru persoanele cu venituri cuprinse între 100% și 400% din nivelul sărăciei. Așa că guvernatorul Walker a decis ca Wisconsin Medicaid să fie disponibil pentru toată lumea cu venituri de până la 100 la sută din nivelul sărăciei (femeile însărcinate și copiii sunt în continuare eligibili cu venituri familiale de până la 300% din nivelul sărăciei). Acest lucru a însemnat că aproximativ 83.000 de adulți fără copii în întreținere au devenit nou eligibili pentru Wisconsin Medicaid la 1 aprilie 2014.

Dar în schimb, planul lui Walker prevedea trecerea la o acoperire privată prin intermediul schimbului pentru aproximativ 72.000 de rezidenți cu venituri cuprinse între 100 % și 200 % din nivelul sărăciei. Acest grup era alcătuit aproape în întregime din părinți cu copii în întreținere, iar aceștia erau eligibili pentru Wisconsin Medicaid conform vechilor reguli. Deși acest grup este acum eligibil pentru subvenții semnificative în cadrul schimbului, există îngrijorări în rândul avocaților consumatorilor cu privire la faptul că persoanele care au fost asigurate anterior prin Wisconsin Medicaid ar fi putut să nu-și permită o acoperire privată în cadrul schimbului (inclusiv costurile suportate din buzunar pentru cererile de despăgubire), chiar și cu subvenții.

Pentru persoanele care au pierdut eligibilitatea pentru Medicaid, schimbul a oferit o perioadă specială de înscriere care a durat până la sfârșitul lunii iunie 2014. Dar, până în septembrie 2014, statul a estimat că existau încă 28.500 de foști înscriși la Medicaid din Wisconsin care nu se înscriseseră la o acoperire prin intermediul schimbului. Ca urmare, a fost adoptată o nouă perioadă specială de înscriere, care s-a desfășurat între 4 septembrie și 2 noiembrie 2014. În cele din urmă, statul a estimat că mai puțin de 60 la sută dintre persoanele care au pierdut accesul la Medicaid au reușit să treacă la un plan privat în cadrul schimbului din Wisconsin.

O alegere costisitoare

Prin neacceptarea finanțării federale pentru extinderea Medicaid în cadrul ACA, Wisconsin a ratat miliarde de dolari în fonduri federale de la începutul anului 2014. Dacă statul ar fi acceptat extinderea Medicaid pentru a acoperi adulții cu venituri de până la 138% din nivelul de sărăcie, guvernul federal ar fi plătit 100% din costuri până la sfârșitul anului 2016 și ar fi plătit 90% din costuri în 2020 și ulterior. Dar, deoarece Wisconsin întrerupe eligibilitatea pentru Medicaid la 100 la sută din nivelul de sărăcie, ei nu sunt eligibili pentru contribuția federală sporită prevăzută de ACA. În timpul administrației Obama, unele state au propus extinderea Medicaid la 100 la sută din nivelul de sărăcie cu finanțare federală integrală, dar HHS nu a fost de acord cu această prevedere, insistând că, pentru a primi finanțare pentru extinderea Medicaid din ACA, statele trebuie să extindă acoperirea până la 138 la sută din nivelul de sărăcie (133 la sută, cu o deducere a venitului de 5 la sută încorporată).

Administrația Trump a menținut această poziție, cel mai recent prin respingerea propunerii Utah de finanțare integrală a extinderii Medicaid cu o abordare de extindere parțială similară cu cea din Wisconsin. (Utah și-a extins în cele din urmă programul Medicaid în totalitate, pentru a obține finanțarea federală sporită).

Pentru că Wisconsin a adoptat o abordare unică de extindere parțială a Medicaid, a plătit mai mult din fondurile de stat decât ar fi plătit dacă ar fi extins Medicaid așa cum prevede ACA. Potrivit Fundației Robert Wood Johnson, costurile directe ale statului Wisconsin pentru Medicaid ar scădea cu aproape 7 procente dacă statul ar extinde Medicaid, în ciuda faptului că mai multe persoane ar fi acoperite.

Cine este eligibil pentru Medicaid în Wisconsin?

BadgerCare Medicaid este disponibil pentru următorii rezidenți din Wisconsin prezenți legal

• Femeile gravide cu un venit al gospodăriei de până la 300% din pragul sărăciei.
• Copii cu vârsta de 19 ani și sub 19 ani cu un venit al gospodăriei de până la 300 la sută din sărăcie.
• Adulții cu un venit al gospodăriei de până la 100 la sută din sărăcie.

Cum mă înscriu la Medicaid în Wisconsin?

• Vă puteți înscrie online la HealthCare.gov sau pe site-ul web BadgerCare.
• Vă puteți înscrie prin telefon la 1-800-318-2596.
• Puteți, de asemenea, să vă înscrieți personal sau prin telefon la o agenție locală de menținere a veniturilor din Wisconsin (această hartă arată agenția pentru fiecare regiune – puteți face clic pe regiunea dvs. și vă va arăta adresa și numărul de telefon al biroului dvs. local).
• Puteți tipări o cerere pe hârtie și o puteți duce la agenția locală de menținere a veniturilor sau o puteți trimite prin poștă (adresa pe care trebuie să o folosiți depinde dacă locuiți sau nu în Milwaukee County).

Înscrierea la Medicaid din Wisconsin

În iunie 2020, existau 1.112.844 de persoane înscrise în programul Medicaid/CHIP din Wisconsin, ceea ce reprezintă o creștere de 13 procente de la sfârșitul anului 2013. Statele care au extins Medicaid au înregistrat creșteri substanțiale în ceea ce privește înscrierea la Medicaid. Deși Wisconsin a permis adulților fără copii cu venituri de până la nivelul de sărăcie să se înscrie începând cu 2014, au redus eligibilitatea pentru părinții cu copii dependenți al căror venit era cuprins între 100 și 200 la sută din pragul de sărăcie, compensând o mare parte din creșterile de înscriere.

Peste 9 la sută dintre locuitorii din Wisconsin erau neasigurați în 2013, iar acest procent a scăzut la doar 5,3 la sută până în 2016, potrivit datelor recensământului din SUA. În 2017, a crescut ușor, la 5,4 la sută, și a crescut din nou ușor în 2018, când 5,5 la sută din populația statului era neasigurată. În mai 2020 – cu pierderi de locuri de muncă și pierderea ulterioară a asigurărilor de sănătate sponsorizate de angajatori – rata neasiguraților din Wisconsin era de 10 la sută.

Louise Norris este un broker de asigurări de sănătate individuale care a scris despre asigurări de sănătate și reforma în domeniul sănătății din 2006. Ea a scris zeci de opinii și articole educaționale despre Affordable Care Act pentru healthinsurance.org. Actualizările ei privind schimburile de sănătate de stat sunt citate în mod regulat de mass-media care acoperă reforma sănătății și de alți experți în asigurări de sănătate.

.