Whiteside’s Line: Aruncă-l și ia-o de la capăt

Acest titlu poate părea un pic dur și nu vreau să îl jignesc pe Dr. Whiteside, dar vă voi arăta de ce cred că putem face mai bine. Vă voi arăta de ce trebuie să facem acest lucru și apoi vă voi oferi dovezile publicate.

Axa anteroposterioară (APA, cunoscută și sub numele de Linia lui Whiteside) există încă din anii 1990. (Figura 1) S-a demonstrat în mai multe studii că este foarte imprecisă și dificil de reprodus. Aceste studii raportează intervale pentru WL în comparație cu axa epicondilară chirurgicală (SEA) între 15° și 22°, cu abateri standard între 4,2° și 7,6°.

Figura 1. Linia Whitesides, cunoscută și sub numele de axa anteroposterioară (APA), este o linie 2D care pornește de la centrul crestăturii intercondilare până la cel mai adânc punct al șanțului trohlear în partea anterioară.

În acest punct cred că vrem să decidem ce anume încercăm să obținem cu adevărat. Cred că ceea ce dorim este să izolăm componenta rotațională a alinierii șanțului trohlear. Se pare că APA folosește puncte anatomice greșite pe femur și nu poate corecta variațiile în anatomia 3D a șanțului. Ne dorim ceva care să fie mai ușor de reprodus și care să poată fi utilizat atât la scanările preoperatorii, cât și în timpul operației. Așa că haideți să începem de la zero și să ne gândim la modul în care ar trebui să procedăm.

• Marcați întregul șanț (nu doar două puncte). Așezați puncte de-a lungul celei mai profunde părți a podelei șanțului începând de la intercondilară și îndreptându-vă spre anterior. Dacă faceți acest lucru, veți constata foarte repede că cele două puncte folosite în APA nu sunt ambele alegeri foarte bune. Din punct de vedere posterior, partea cea mai adâncă a șanțului trohlear este aproape întotdeauna laterală față de centrul crestăturii intercondilare. În partea anterioară, secțiunea proximală a șanțului trohlear nu este fiabilă. Aceasta este adesea afectată de leziuni artrozice, dar chiar și în cazul genunchilor normali, cel mai adânc punct al șanțului se îndepărtează frecvent medial sau lateral în ultimii câțiva centimetri. (Figura 2) Victor et al. au constatat că punctul proximal al APA a fost foarte variabil și slab reproductibil. Secțiunea fiabilă urcă de la crestătură și se oprește cu un centimetru sau doi înainte de extinderea proximală a suprafeței condrale. Aceia dintre noi care fac înlocuiri de genunchi vor spune că asta este ceea ce facem de ani de zile, trăgând în partea cea mai profundă a șanțului cu diatermia. Și ați avea dreptate, dar următorii pași sunt cei care o fac mai precisă. Vă voi arăta cum puteți să îmbunătățiți ceea ce faceți în prezent.

Figura 2. Reconstrucția 3DCT. Secțiunea proximală a trohleei se abate de la secțiunea verticală. Punctul posterior este lateral față de centrul crestăturii intercondilare.

• Am trasat o curbă, nu o linie dreaptă. (Figura 3)

Figura 3. Șanțul trohlear este o curbă.

Aceasta are o componentă rotațională (axială), dar are și o componentă coronală. Adică se desfășoară într-o direcție coronală în raport cu axa mecanică a femurului. Din păcate, fiecare șanț trohlear se desfășoară într-o direcție coronală diferită. Cantitatea de variație coronală individuală variază de la cel puțin 9,4° varus la 7,3° valgus față de axa mecanică. (Figura 4).

Figura 4. Vedere A-P a femurului. Șanțul trohlear are o aliniere coronală variabilă.

Se pare că acest lucru este foarte important și trebuie să îl corectăm. Dacă doriți să izolați componenta rotațională a curbei, trebuie să priviți direct de-a lungul direcției coronale în care se desfășoară. Dacă nu faceți acest lucru, veți obține o eroare geometrică mare numită eroare de paralaxă. Aceasta va schimba frecvent unghiul de rotație cu 5-10° și nici măcar nu veți observa că se întâmplă.

Iată un video al unui femur cu șanțul trohlear marcat.

Figura 5. Video cu șanțul trohlear.

Puteți vedea cum este o curbă atunci când este privit din majoritatea unghiurilor, dar devine o linie dreaptă atunci când privim direct de-a lungul liniei curbei. Prin desenarea întregii curbe, suntem capabili să găsim direcția coronală a șanțului, astfel încât să putem spune direcția în care trebuie să privim pentru a izola componenta rotațională. Nu puteți face acest lucru cu cele două puncte ale APA.

Aruncați o privire la figurile 6 și 7. Am marcat cele două puncte folosite pentru a obține APA și cele două puncte ale SEA. Punctele sunt identice în fiecare imagine. Unghiul dintre ele se schimbă în funcție de direcția în care priviți capătul femurului. Cantitatea de schimbare a unghiului de rotație este uriașă. Am pus și înregistrarea video pentru a putea vedea ce se întâmplă (figura 8).

Figura 6 și 7. Același femur și aceleași puncte anterioare și posterioare. Unghiurile diferite sunt cauzate pur și simplu de eroarea de paralaxă.

Figura 8. Video cu unghiul APA care se schimbă în funcție de direcția în care privim femurul.

Acum avem o linie care folosește puncte diferite pentru APA – nu folosim nici centrul crestăturii intercondilare, nici partea cea mai proximală a șanțului trohlear în partea proximală. Apoi corectăm variațiile în alinierea coronară a șanțului atunci când măsurăm rotația acestuia – ceea ce este imposibil cu cele două puncte ale APA. Prin urmare, avem un reper diferit – pe care l-am numit Linia Sulcus a șanțului trohlear (SL).

Suficientă teorie, acum pentru dovezi.

Am analizat o serie de scanări CT 3D. Am măsurat Linia Sulcus (SL) privind de-a lungul alinierii coronale a șanțului în fiecare caz. Am măsurat APA între două puncte privind de-a lungul axei mecanice a femurului în fiecare caz. Rezultatele (Figura 9) arată o gamă mult mai mică de măsurători folosind tehnica SL în comparație cu tehnica APA (9,6° față de 19,6°). Rezultatele noastre APA au fost foarte asemănătoare cu cele din alte studii APA. Acest lucru a fost publicat în KSSTA 2015.

Am publicat studii privind utilizarea acestei tehnici într-un laborator de cadavre și un studiu clinic, ambele au confirmat faptul că SL este mai precisă și mai reproductibilă decât APA. Utilizarea SL necesită utilizarea unui instrument pe care l-am proiectat, mai multe informații despre acest lucru mai târziu, în Rotirea componentei femurale: Găsește-ți canelura cu mai multă acuratețe, iar aici este linkul către instrument (instrumentul Enztec SL). Cea mai mare parte a avantajului constă în corecția pentru variația în orientarea coronală a șanțului. Am atașat aceste studii și le voi detalia în viitoarele articole despre tehnica operatorie.

Ce am dezvoltat este o tehnică mai precisă pentru referința șanțului trohlear decât Whiteside’s Line. Pentru aceia dintre voi care se gândesc că deja faceți tehnica pe care o descriu pentru că trasați linia Sulcus Line vă pot asigura că nu este așa. Îmi pare rău că sunt atât de tranșant, dar voi trece în revistă totul și în următoarele articole despre tehnica chirurgicală. Voi împărtăși, de asemenea, tehnica de măsurare a SL pe scanările CT și RMN. După aceea, voi împărtăși rezultatele studiilor noastre recente privind asimetria rotațională femurală și modul în care aceasta este relevantă. Vă rog să mă „urmăriți” în WordPress, astfel încât să nu pierdeți următoarele articole.

Legături de articole publicate:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Alinierea rotațională femurală, bazată pe axa anteroposterioară, în artroplastia totală de genunchi la un genunchi valgus. O notă tehnică. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. Variabilitatea aliniamentului rotațional femural în artroplastia totală a genunchiului. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. Cât de precisă este linia lui Whiteside ca axă de referință în artroplastia totală a genunchiului? Knee. 2007;14(3):204-7.
4. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):365-72. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.011.
5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. The sulcus line of the trochlear groove is more accurate than Whiteside’s Line in determining femoral component rotation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Referențierea liniei sulcusului șanțului trohlear și eliminarea erorilor de paralaxă intraoperatorie îmbunătățesc rotația componentei femurale în artroplastia totală a genunchiului. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
7. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP. The geometry of the trochlear groove. Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
8. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. Cât de precis pot fi determinate reperele osoase pe o scanare CT a genunchiului? Knee. 2009;16(5):358-65.
9. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. Averaging rotational landmarks during total knee arthroplasty reduces component malrotation caused by femoral asymmetry. J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
10. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. Combining the Sulcus Line and Posterior Condylar Axis Reduces Femoral Malrotation in Total Knee Arthroplasty. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.

.