Abstract

Background. Acest studiu a fost realizat pentru a evalua rezultatele terapiei de închidere a plăgilor asistată de vid la pacienții cu leziuni musculo-scheletice deschise. Proiectarea și desfășurarea studiului. Prospectiv, randomizat și intervențional la un spital de îngrijire terțiară, din 2011 până în 2012. Materiale și metode. 30 de pacienți cu leziuni musculo-scheletice deschise au fost supuși unui studiu randomizat al terapiei de închidere asistată de vid versus terapia standard a plăgilor din jurul membrului superior și membrului inferior. Vârsta medie a pacienților a fost de ani (interval, 18 – 76 de ani). Țesuturile necrotice au fost debridate înainte de aplicarea terapiei VAC. Pansamentele au fost schimbate la fiecare 3 sau 4 zile. Pentru terapia standard a plăgilor, s-a efectuat debridarea urmată de pansamente zilnice. Gestionarea datelor și analiza statistică. Rezultatele obținute au fost supuse unei analize statistice. Rezultate. Dimensiunea defectelor țesuturilor moi s-a redus cu peste 5 mm până la 25 mm după VAC (scădere medie de 26,66%), în timp ce în cazul tratamentului standard al plăgilor, reducerea dimensiunii plăgilor a fost mai mică de 5 mm. A fost nevoie de un lambou liber pentru a acoperi osul și tendonul expuse într-un caz în grupul de terapie standard a plăgilor. Nu a apărut nicio complicație majoră care să fie atribuită direct tratamentului. Concluzie. S-a constatat că terapia ranilor asistată de vid facilitează formarea rapidă a țesutului de granulație sănătos pe plăgile deschise la nivelul membrelor superioare și inferioare, reducând astfel timpul de vindecare și minimizând procedurile secundare de acoperire a defectelor de țesut moale.

1. Introducere

Cicatrizarea rănilor este un proces complex și dinamic care include o secvență imediată de migrare celulară care duce la reparare și închidere. Această secvență începe cu îndepărtarea resturilor, controlul infecției, eliminarea inflamației, angiogeneza, depunerea țesutului de granulație, contracția, remodelarea matricei țesutului conjunctiv și maturizarea. Atunci când rana nu reușește să parcurgă această secvență de evenimente, rezultă o rană deschisă cronică fără integritate anatomică sau funcțională .

Fracturile deschise de mare energie necesită atât stabilitate scheletală, cât și o acoperire adecvată a țesuturilor moi. În astfel de leziuni, debridarea tuturor țesuturilor neviabile poate produce defecte semnificative ale țesuturilor moi care împiedică vindecarea prin închideri primare, închideri primare întârziate sau prin intenție secundară . Au fost dezvoltate diverse metode chirurgicale pentru a obține acoperire în aceste situații dificile. Acestea includ grefe de piele, lambouri de rotație locală și transferuri de țesut miocutanat sau fasciocutanat. Deși grefele de piele sunt ușor de obținut, acestea depind de vascularizația patului receptor și pot fi contraindicate atunci când există os, cartilaj, tendoane sau implanturi chirurgicale expuse . În astfel de situații, poate fi necesar un lambou de rotație locală. Atunci când defectul de țesut moale împiedică acoperirea locală , transferurile de țesut liber sunt de obicei necesare, dar transferul poate produce morbiditate la nivelul locului donator și poate necesita revizuiri târzii din cauza dimensiunii lamboului muscular .

Deși modalitățile neoperatorii, cum ar fi oxigenul hiperbaric, au fost utilizate pentru a îmbunătăți acoperirea plăgii, aceste dispozitive pot să nu fie disponibile pentru toți pacienții și pot să nu fie adecvate pentru utilizare la pacienții care prezintă leziuni cu energie ridicată din cauza edemului, retracției pielii și a țesutului moale, dimensiunii plăgii sau pierderii acoperirii locale disponibile . S-au făcut încercări de a identifica un tratament alternativ de gestionare a plăgilor la acești pacienți.

Clinic, plăgile cronice pot fi asociate cu plăgile de presiune, traumatisme, insuficiență venoasă, diabet, boli vasculare sau imobilizare prelungită. Tratamentul rănilor cronice, deschise, este variabil și costisitor, necesitând șederi îndelungate în spital sau îngrijire specializată la domiciliu care necesită asistență medicală calificată și consumabile costisitoare. Vindecarea rapidă a rănilor cronice ar putea duce la o spitalizare mai mică și la o revenire mai rapidă a funcțiilor. O metodă care îmbunătățește procesul de vindecare ar putea scădea considerabil riscul de infecție, amputație și durata spitalizării și ar putea duce la o economie anuală potențială estimată la miliarde de rupii în ceea ce privește costurile asistenței medicale .

Dezvoltată inițial la începutul anilor 1990, pentru gestionarea rănilor mari, infectate cronic, care nu puteau fi închise la pacienții extrem de debilitați, utilizarea închiderii asistate de vid (VAC) a fost utilizată mai recent în tratamentul rănilor traumatice .

Scopul acestui studiu este de a evalua rezultatele acestei terapii pentru managementul pacienților care prezintă leziuni musculo-scheletice deschise.

2. Materiale și metode

Studiul a fost efectuat pe 30 de pacienți în cadrul Departamentului de Ortopedie, Himalayan Institute of Medical Sciences, pe o perioadă de 12 luni, după obținerea permisiunii din partea comitetului etic instituțional și luarea consimțământului informat și scris de la pacienți.

Toți pacienții cu vârsta de peste 18 ani cu leziuni musculo-scheletice deschise la nivelul extremităților care au necesitat proceduri de acoperire au fost incluși în studiu. Cu toate acestea, pacienții cu osteomielită preexistentă în plăgi, deficit neurovascular la nivelul membrului lezat, diabetici, malignitate și boli vasculare periferice au fost excluși din studiu.

Pacienții au fost randomizați prospectiv în unul dintre cele două grupuri de tratament care au primit fie terapia de închidere asistată de vid, fie îngrijirea standard a plăgilor cu soluție salină umedă-umedă. Dosarele au fost marcate cu etichete roșii (terapie de închidere asistată cu vacuum) sau galbene (pansamente saline-wet-to-moist) pe panoul interior și au fost organizate aleatoriu. Pentru fiecare plagă a fost ales la întâmplare un dosar cu tratamentul determinat de culoarea etichetei.

Participarea la studiu nu a deviat de la îngrijirea standard a plăgii acute. Toți pacienții pentru tratamentul plăgilor au fost supuși(1)evaluării radiologice standard a plăgii lezate,(2)investigațiilor hematologice de rutină, de exemplu, hemogramă completă, VSG, glicemie, HIV și HbsAg, colorație Gram și cultură,(3)toți pacienții au fost suplimentați cu suplimente nutriționale standard, inclusiv zinc și multivitamine zilnic.

2.1. Procedura de terapie a rănilor asistată cu vid

2.1.1. Pregătirea plăgii

Toate pansamentele de pe plagă au fost îndepărtate și aruncate. S-a prelevat un tampon de cultură pentru microbiologie înainte de irigarea plăgii cu soluție salină normală. Țesuturile necrotice au fost îndepărtate chirurgical (debridare chirurgicală) și s-a realizat hemostaza adecvată. Înainte de aplicarea draperiei, a fost esențial să se pregătească pielea din jurul plăgii și să se asigure că aceasta este uscată.

2.1.2. Plasarea spumei

Spuma sterilă, cu pori deschiși (densitate de 35 ppi și grosime de 33 mm) a fost plasată ușor în cavitatea plăgii. Spumele cu pori deschiși sunt din poliuretan cu dimensiunea de 400-600 microni având o rețea hidrofobă structurată cu celule deschise. Astfel de dimensiuni ale porilor sunt cele mai eficiente în transmiterea forțelor mecanice de-a lungul plăgii și asigură o distribuție uniformă a presiunii negative pe întregul pat al plăgii pentru a ajuta la vindecarea plăgii (figura 1).

Figura 1

Spuma a fost tăiată în funcție de dimensiunea plăgii.

2.1.3. Sigilarea cu câmpuri

Locul a fost apoi sigilat cu un câmp adeziv care acoperă spuma și tubulatura și cel puțin trei până la cinci centimetri de țesut sănătos din jur pentru a asigura o etanșare (figurile 2 și 3).

Figura 2

Se aplică un câmp steril care acoperă spuma și 2-3 cm de piele din jur.

Figura 3

Tubul de conectare a fost aplicat după ce s-a făcut o mică deschidere (3-4 mm) pe drap.

2.1.4. Aplicarea presiunii negative

Presiunea controlată a fost aplicată în mod uniform pe toate țesuturile de pe suprafața internă a plăgii. Pompa a furnizat o presiune negativă intermitentă de -125 mmHg. Ciclul a fost de șapte minute în care pompa a fost pornită timp de cinci minute și oprită timp de două minute (figura 4).

Figura 4

Tubul de conectare a fost conectat la terapia cu presiune negativă a plăgii.

Pansamentele au fost schimbate în a patra zi.

2.2. Procedură a grupului Saline-Wet-to-Moist

Pregătirea plăgii – orice pansament de pe plagă a fost îndepărtat și aruncat. S-a prelevat un tampon de cultură pentru microbiologie înainte de irigarea plăgii cu soluție salină normală. S-au îndepărtat chirurgical sloiurile de suprafață sau țesutul necrotic (debridare chirurgicală) și s-a realizat hemostaza adecvată.

S-au făcut pansamente zilnice prin metode convenționale, adică curățarea cu peroxid de hidrogen și soluție salină normală și pansarea plăgii cu povidonă iodată (5%) și tifon îmbibat cu soluție salină, iar rana a fost examinată zilnic.

Rezidentul care a măsurat plăgile nu a fost implicat în îngrijirea zilnică a pacienților din studiu. Nu s-a menționat la ce grup de tratament a fost repartizat pacientul. Acest aranjament de orbire a asigurat faptul că persoana care a evaluat rana și a colectat datele inițial în ziua zero și ori de câte ori pansamentele au fost schimbate ulterior a văzut rana numai după ce toate pansamentele, consumabilele și echipamentele au fost îndepărtate de la pacient și din cameră. El a făcut fotografii și a măsurat rana cu ajutorul unui calibru Vernier și a foilor transparente O.H.P. (foaie de retroproiector).

Medicul rezident a evaluat, de asemenea, clinic rănile pentru semne de infecție și a obținut probe de biopsie prin perforare de 4-6 mm pentru histologie și cultură. Biopsiile au fost obținute din cele patru colțuri și din porțiunea cea mai „sănătoasă” a patului plăgii. Probele au fost prelevate în ziua zero, în ziua patru și în ziua opt. Prezența drenajului, a edemului, a eritemului, a osului expus sau a tendonului expus a fost documentată. Orice complicații asociate cu terapia de închidere asistată de vid au fost, de asemenea, documentate. Astfel de măsurători și constatări au fost înregistrate în ziua zero, ziua patru și ziua opt în ambele grupuri.

Rănile au fost, de asemenea, evaluate de către chirurgul plastician în ziua unu și în ziua opt pentru a evalua natura procedurii chirurgicale care urma să fie adoptată pentru a acoperi rana.

Patologul a notat și cuantificat prezența celulelor inflamatorii, a bacteriilor, a arteriolelor, a fibroblastelor proliferative, a formării excesive de colagen și a fibrozei în probele de biopsie.

2.3. Gestionarea datelor și analiza statistică

Rezultatele obținute au fost supuse analizei statistice, care a fost realizată cu ajutorul softului statistic SPSS-versiunea 19. Normalitatea datelor a fost verificată prin testul Kolmogorov-Smirnov pentru testul nepereche. Datele cantitative au fost exprimate în termeni de medie ± SD. Datele categorice au fost analizate prin testul Chi-pătrat și testul Wilcoxon signed ranks.

Pentru testul Wilcoxon signed ranks, evaluarea parametrilor histologici (celule inflamatorii, fibroblaste proliferative, formare de colagen și fibroză) a fost clasificată ca absentă-0, ușoară-1, moderată-2 și severă-3.

3. Rezultate

Vârsta medie a pacienților a fost de ani (interval, 18 – 76 de ani). Toți pacienții suferiseră o traumă acută. Accidentul rutier s-a dovedit a fi cea mai frecventă cauză cu 22 (73,33%) pacienți, urmat de accidentul de mașină la 5 (16,66%) pacienți și 3 (10%) pacienți au avut o cădere de la înălțime. Conform clasificării Gustilo Anderson, din 30 de pacienți, 16 pacienți au avut leziuni de gradul IIIb, 7 au avut leziuni de gradul IIIc, 3 au avut leziuni de gradul IIIa, iar 4 au avut leziuni de gradul II.

Diminuarea dimensiunii rănilor. A existat o scădere semnificativă a dimensiunii plăgii din ziua zero până în ziua opt în grupul VAC în comparație cu grupul cu soluție salină-umedă, așa cum se arată în tabelele 1 și 2.

Creșterea bacteriană. S-a înregistrat o scădere semnificativă a creșterii bacteriene în grupul VAC în comparație cu grupul cu soluție salină umedă la umedă, așa cum se arată în tabelul 3.

Cu privire la comparația histologică, de asemenea, a existat o diferență statistică între grupul VAC și grupul cu soluție salină umedă-umedă, valoarea fiind mai mică de 0,05 prin utilizarea testului Wilcoxon signed rank între rezultatele din ziua zero până în ziua a opta, așa cum se arată în tabelul 4.

Cazul nr. 1. La un bărbat în vârstă de 18 ani un caz de fractură deschisă de gradul IIIb ambele oase antebraț drept (III mijlociu), rana era prezentă pe fața anterioară a antebrațului. După o debridare completă și fixarea fracturii a fost aplicat VAC (a se vedea figura 5).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

.
(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Figura 5

(a) Ziua 0: dimensiunea plăgii, 146 × 135 mm. (b) Ziua 0: fotomicrografia numărul 1-H și secțiunea colorată cu E (100x) arată: exsudate neutrofile dense pe suprafața plăgii. (c) Ziua 4: dimensiunea plăgii, 130 × 120 mm. (d) Ziua 4: fotomicrografia numărul 2-H și secțiunea colorată cu E (100x) arată: exsudat fibrinos pe suprafață, iar baza ulcerului este formată din țesut de granulație moderat inflamat. (e) Ziua 8: dimensiunea plăgii, 130 × 117 mm. (f) Ziua 8: fotomicrografia numărul 3-H și secțiunea colorată cu E (100x) arată: multe vase de sânge nou formate și țesut fibrocolagenos dens. (g) Captarea SSG observată.

Cazul nr. 2. La un bărbat în vârstă de 57 de ani a suferit o leziune deschisă a olecranului de gradul IIIa, s-a făcut debridarea și s-a aplicat VAC (vezi figura 6).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

.
(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

4. Discuție

Vindecarea este un proces complicat, interdependent, care implică interacțiuni complexe între celule, micro-mediul celular, mediatorii biochimici și moleculele matricei extracelulare care, de obicei, duce la o restaurare funcțională a țesutului lezat . Obiectivele vindecării rănilor sunt de a minimiza pierderile de sânge, de a înlocui orice defect cu țesut nou (țesut de granulație urmat de țesut cicatricial) și de a restabili o barieră epitelială intactă cât mai rapid posibil.

Rata de vindecare a rănilor este limitată de aportul vascular disponibil și de rata de formare de noi capilare și molecule de matrice . Aceste evenimente sunt puternic influențate de factorii de creștere care acționează la nivel local și care afectează diverse procese, inclusiv proliferarea, angiogeneza, chemotaxia și migrația, expresia genelor, proteinele și producția de proteine . Întreruperea oricăruia dintre acești factori poate afecta negativ procesul de vindecare, rezultând o rană cronică sau care nu se vindecă.

Fluxul sanguin crește și colonizarea bacteriană a țesuturilor rănilor scade în urma aplicării presiunii subatmosferice pe răni . Orice creștere a circulației și a oxigenării la nivelul țesuturilor compromise sau deteriorate sporește rezistența la infecție . Vindecarea spontană reușită și vindecarea în urma unei intervenții chirurgicale sunt corelate cu un număr de bacterii în țesuturi mai mic de 105 organisme pe gram de țesut . Nivelurile mai ridicate interferează în mod uniform în vindecarea rănilor. Creșterea nivelurilor locale de oxigen în țesuturi reduce sau elimină creșterea organismelor anaerobe, care au fost corelate cu scăderea ratei de vindecare . În plus, fluxul crescut ar trebui să pună la dispoziția neutrofilelor cantități mai mari de oxigen pentru exploziile oxidative care ucid bacteriile .

Studiul nostru a arătat că, în grupul VAC, după ziua 4, existau 20% dintre pacienți care nu prezentau creștere bacteriană, iar în ziua 8 existau 60% dintre pacienți care nu prezentau creștere bacteriană, în timp ce la pacienții cu soluție salină umedă până la umezeală doar 20% dintre pacienți nu prezentau creștere bacteriană în ziua a 8-a. Au existat studii similare realizate de Morykwas și Argenta , Banwell și colab. și Morykwas și colab. care au arătat eliminarea bacteriilor din plăgile infectate cu ajutorul terapiei VAC.

Pe de altă parte, Weed și colab. în timp ce cuantificau încărcătura biologică bacteriană în timpul terapiei plăgilor cu presiune negativă au concluzionat, cu ajutorul culturilor cantitative seriale, că nu există o eliminare bacteriană consistentă cu terapia VAC, iar creșterea bacteriană a rămas în intervalul 104-106 .

Thomas a postulat pentru prima dată că aplicarea stresului mecanic ar duce la angiogeneză și creștere tisulară. Spre deosebire de suturi sau dispozitive de tensiune, VAC poate exercita o forță uniformă în fiecare punct individual de pe marginea plăgii, atrăgând-o spre centrul defectului prin întinderea mecanică a celulelor atunci când se aplică o presiune negativă . Acest lucru permite VAC să deplaseze țesutul moale distensibil, similar cu extensoarele, spre centrul plăgii, scăzând astfel dimensiunea reală a plăgii.

Studiul nostru a arătat o scădere a dimensiunii de la 1 la 4,9 mm la 26,66% dintre pacienții din grupul VAC, în timp ce 93,33% în grupul de control din ziua 0 până în ziua 8. O scădere a dimensiunii de 10 până la 19,9 mm a fost observată la 46,66% dintre pacienții din grupul VAC și doar 6,66% în grupul de control. O scădere a dimensiunii de peste 25 mm a fost observată la 13,33% în grupul VAC.

Au existat studii similare realizate de Joseph și colab. , Morykwas și Argenta și Morykwas și colab. care au arătat că VAC s-a dovedit a fi eficient în reducerea lățimii plăgii în timp în comparație cu pansamentele standard pentru plăgi.

Studiul nostru a arătat că VAC crește vascularizația și creșterea ratei de formare a țesutului de granulație în comparație cu pansamentul standard pentru plăgi. Din punct de vedere histologic, pacienții VAC au prezentat angiogeneză și o creștere sănătoasă a țesutului în comparație cu inflamația și fibroza observate în cazul pansamentelor standard pentru plăgi. Inflamația a crescut la cei tratați cu tratamentul standard al plăgilor și a scăzut la pacienții tratați cu VAC.

Creșterea foarte semnificativă a ratei de formare a țesutului de granulație a plăgii tratate cu presiune subatmosferică este postulată ca fiind datorată transmiterii forței aplicate uniform la țesuturile de la periferia plăgii. Aceste forțe recrutează țesuturile prin curgere vâscoelastică și promovează formarea țesutului de granulație. În prezent, atât tehnica Ilizarov, cât și extensoarele de țesut moale aplică o tensiune mecanică țesuturilor pentru a crește rata mitotică .

Pansamentele standard pentru plăgi aderă la țesutul devitalizat și, în termen de patru până la șase ore, tifonul poate fi îndepărtat, împreună cu țesutul, ca o formă de debridare mecanică. Această metodă de îngrijire a plăgilor a fost criticată pentru că îndepărtează atât țesutul viabil, cât și cel neviabil și este traumatizantă pentru țesutul de granulație și pentru noile celule epiteliale .

Există foarte puțină literatură disponibilă în special în cazul rănilor compuse care utilizează VAC. Leziunile musculo-scheletice deschise au o incidență foarte mare de neuniune și infecție ; ele necesită irigare și debridare urgentă. Deoarece rănile sunt frecvent lăsate deschise și necesită debridare repetată, rezultând defecte mari ale țesuturilor moi, acoperirea timpurie a osului expus, a tendoanelor și a structurilor neurovasculare este crucială. Aceasta pentru a diminua riscul de infecție, de neuniune și de pierdere suplimentară de țesut. Credem că terapia VAC poate fi eficientă pentru a depăși toate problemele menționate mai sus.

Taxele de închiriere zilnică pentru un aparat VAC și consumabilele sunt semnificative. Acest lucru i-a descurajat pe mulți de la utilizarea sistemului. Cu toate acestea, au existat unele rapoarte care arată că timpii de vindecare mai mari și reducerea operațiilor necesare sunt corelate cu scăderea costurilor totale de îngrijire. Pansamentul ar trebui să permită, de asemenea, tratarea rănilor mai mari în comunitate, cu un impact minim asupra îngrijirii medicale. Acest lucru ar elibera paturi de spital permițând o vindecare mai rapidă a pacienților operați și împiedicând acumularea listelor de așteptare .

Terapia VAC poate fi considerată ca o metodă care combină beneficiile tratamentului deschis și închis și aderă la principiile lui DeBakey de a fi scurtă, sigură și simplă. S-a demonstrat că funcționează și că este benefică pentru vindecarea rănilor. Terapia VAC nu este răspunsul pentru toate rănile; cu toate acestea, ea poate face o diferență semnificativă în multe cazuri. VAC este cel mai util în cazul rănilor cu cavități dificile sau al rănilor foarte exsudative. VAC este un instrument util în deplasarea unei răni până la un punct în care pot fi utilizate pansamente mai tradiționale sau metode chirurgicale de reconstrucție mai simple. Ca atare, este o adăugare binemeritată, deși în prezent pragmatică, la armamentarul de vindecare a plăgilor și la scara reconstructivă .

5. Concluzie

Terapia de închidere asistată de vid pare a fi un adjuvant viabil pentru tratamentul leziunilor musculo-scheletice deschise. Aplicarea presiunii subatmosferice după debridarea inițială a rănilor are ca rezultat o creștere a perfuziei sanguine funcționale locale, o rată accelerată de formare a țesutului de granulație și o scădere a nivelurilor bacteriene tisulare. Deși este posibil ca reconstrucția tradițională a țesuturilor moi să fie în continuare necesară pentru a obține o acoperire adecvată, utilizarea acestui dispozitiv pare să diminueze nevoia lor în general.

Dezvăluiri

În ceea ce privește software-ul dvs. statistic SPSS-versiunea 19, Himalayan Institute of Medical Sciences a achiziționat software-ul pentru analiza datelor pentru toate proiectele sale în curs. Astfel, chiar și studiul nostru clinic a fost analizat cu același software.

Conflict de interese

Nu există niciun fel de conflict de interese în ceea ce privește software-ul.

.