INTRODUCERE
În ultimele decenii, profesioniștii din domeniul stomatologic au susținut și explicat din ce în ce mai mult importanța și tehnica adecvată pentru obiceiurile zilnice de igienă orală pentru copii și adulți. În același timp, specialiștii în igienă dentară împărtășesc mai multe informații cu privire la consecințele negative asupra sănătății orale ale consumului excesiv de alimente și băuturi acide și zaharoase. Din nefericire, o varietate de factori pot afecta respectarea de către un individ a recomandărilor acceptate de igienă orală, contribuind în cele din urmă la demineralizarea dinților (de exemplu, leziuni de carie activă și/sau leziuni cu puncte albe) și/sau boală parodontală.

Lesiunile cu puncte albe sunt zone detectabile clinic de smalț demineralizat care indică inițierea procesului de carie.1 Caracterizate de un aspect alb lăptos de opacitate variabilă pe suprafețele netede ale dinților, leziunile cu puncte albe se dezvoltă din porozități subsuperficiale cauzate de pierderea calciului, fosfatului și a altor minerale.1-3 Ca urmare, leziunile cu puncte albe prezintă 2 zone distincte: smalț dens de suprafață interprismatic și smalț poros prismatic sub suprafață.4

În mod tradițional, dinții care prezintă leziuni cu puncte albe au fost tratați cu restaurări directe din compozit și/sau fațete. Din nefericire, de obicei este necesară o reducere semnificativă a dintelui pentru a acomoda o grosime suficientă a materialului, pentru a masca structura dentară decolorată și pentru a stabili morfologia estetică. Cu toate acestea, astăzi, multe leziuni cu pete albe – inclusiv cele cu demineralizare completă (de exemplu, carii) – pot fi tratate și remineralizate chimic și topic fără a fi nevoie de sacrificarea permanentă a structurii dentare.5

Fluorul a fost aplicat istoric pe dinți ca mijloc de prevenire și reducere a dezvoltării cariilor (de exemplu, lacuri cu fluor), precum și pentru remineralizarea structurii dentare. Cu toate acestea, tratamentele cu fluorură sunt eficiente numai în prezența unor ioni salivari de calciu și fosfat disponibili și suficienți, care se leagă de proteina salivară Statherin.6 Dacă cantitatea sau calitatea salivei este compromisă, dacă există biofilme producătoare de acid pe suprafețele netede sau dacă dinții sunt în mod constant provocați de acid (de exemplu, eroziunea), atunci este nevoie de o cantitate semnificativ mai mare de calciu și fosfat pentru a spori eficiența fluorurii. Prin urmare, tehnologiile cu fosfat de calciu – inclusiv fosfatul de calciu amorf (ACP) și fosfopeptidul de cazeină-ACP (CPP-ACP) – devin din ce în ce mai mult terapii preferate pentru stoparea procesului de carie și pentru remineralizarea și întărirea smalțului dentar.1,7

Implicații ale CPP-ACP pentru remineralizare
CPP-ACP sunt molecule complexe derivate din proteinele din lapte care reacționează într-un mod similar cu staterina. Ca și staterina, combinația de CPP-ACP (de exemplu, RECALDENT) furnizează calciu și fosfat biodisponibil pentru structura dintelui, în plus față de neutralizarea provocărilor acide.8-10 Ca rezultat, CPP-ACP promovează remineralizarea, în timp ce inhibă simultan demineralizarea.7

	Figura 1. Fotografie pretratament a pacientului cu un zâmbet natural. Petele albe inițiale și cariile din dinții anteriori erau evidente.		Figura 2. Igienistul a efectuat o profilaxie amănunțită folosind o suspensie micro-abrazivă, unghiuri de profilaxie și cupe de profilaxie.
Figura 3. Dinții au fost gravate timp de 30 de secunde folosind un agent de gravură cu acid fosforic.	Figura 4. Vedere a dinților demineralizați suplimentar după gravarea cu acid.

Deși factorul limitativ pentru eficacitatea terapiilor remineralizante este disponibilitatea calciului și a fosfatului, produsele care conțin CPP-ACP au demonstrat un potențial mai mare de a crea fluorapatită pe baza disponibilității sale de calciu și fosfat.10 De fapt, cercetările au demonstrat că CPP-ACP are un efect remineralizant semnificativ asupra leziunilor de carie timpurie atât în studiile in vivo, cât și în cele in vitro.11 În plus, suprafețele de smalț tratate cu pastă CPP-ACP au prezentat mai puțină profunzime a leziunilor decât suprafețele de smalț tratate cu pastă de dinți fluorurată.12

Ceea ce mai mult, pastele care conțin CPP-ACP pot inversa aspectul vizibil al leziunilor cu puncte albe, precum și reconstrui alte structuri dentare care sunt bogate în apă, demineralizate sau defecte în alt mod. În cazul leziunilor carioase incipiente, aplicarea de CPP-ACP transformă apa din subsol înapoi în smalț prin difuzarea speciilor de ioni neutri prin suprafețele poroase. Atunci când hidroxiapatita formată în consecință reacționează cu apa, aceasta se regenerează în spațiile subsuperficiale. Odată ce a avut loc o regenerare de 80% până la 85%, smalțul dentar apare normal din punct de vedere optic (adică dispar leziunile cu pete albe).

În prezent, singurele produse de uz profesional și eliberate de stomatolog care conțin CPP-ACP sunt MI Paste, MI Paste Plus (conține fluorură) și MI Paste ONE (conține fluorură) (GC America). MI Paste și MI Paste Plus pot fi utilizate în condiții de siguranță de mai multe ori pe zi sau conform indicațiilor medicului dentist și/sau ale igienistului. MI Paste ONE este un dentifriciu care poate înlocui pasta de dinți curentă a unui pacient, dar care oferă aceleași beneficii preventive și reparatorii ca și celelalte produse MI Paste într-o singură aplicare. CPP-ACP din produsele MI Paste este prezentă în mod natural și derivată din cazeina din lapte.

Care produs MI Paste care conține CPP-ACP are indicații specifice. MI Paste este indicat pentru prevenirea generală a cariilor, prevenirea sensibilității înainte și în timpul tratamentelor de albire, ameliorarea hipersensibilității generale a dinților, protejarea suprafețelor radiculare expuse și prevenirea sensibilității în timpul și după îngrijirea parodontală. Este ideală pentru femeile însărcinate și care alăptează și pentru copiii cu vârsta mai mică de 6 ani. MI Paste Plus și MI Paste ONE sunt, de asemenea, adecvate pentru aceste indicații; cu toate acestea, deoarece aceste produse conțin fluor, ele sunt, de asemenea, indicate pentru remineralizare și prevenirea cariilor, pentru pacienții care suferă de xerostomie, pentru tratamentul leziunilor cu puncte albe și pentru tamponarea pH-ului pentru a neutraliza nivelul pH-ului oral.

Tratarea leziunilor cu puncte albe cu CPP-ACP
Potrivit producătorului, leziunile cu puncte albe pot fi tratate cu succes folosind MI Paste Plus și MI Paste ONE de două ori pe zi, timp de 8 până la 12 săptămâni sau mai mult, după caz. Leziunile cu puncte albe arestate trebuie să fie gravate timp de cel mult 15 secunde cu ajutorul unui acid fosforic cu concentrație scăzută înainte de aplicarea MI Paste Plus sau MI Paste ONE pentru a face suprafața permeabilă. Leziunile cu puncte albe active nu necesită decapare înainte de tratament.

În timp ce MI Paste (nefluorurat) nu este indicat de către producător pentru tratarea leziunilor cu puncte albe active sau stopate, autorul și igienistul său au folosit-o cu succes în acest scop timp de peste 10 ani. Următoarea prezentare de caz subliniază protocolul dezvoltat de autor și descrie rezultatele pe termen lung care au fost obținute.

Raport de caz
Diagnostic și plan de tratament
În 2010, o fetiță în vârstă de 13 ani la acea vreme s-a prezentat cu grade diferite de leziuni cu puncte albe cavitare și necavitate pe dinții anteriori maxilari (adică incisivii centrali și cuspizii) și mandibulari care produceau diferite efecte dăunătoare din punct de vedere estetic, inclusiv dungi albe și găuri în dinți (Figura 1). Luată în derâdere fără milă la școală din cauza aspectului dinților ei, ea a spus că i se spunea frecvent „Gură de brânză elvețiană.”

A fost efectuată o examinare amănunțită, iar pacienta a fost întrebată despre obiceiurile sale alimentare. Ea a recunoscut că consuma 2 sucuri pe zi și o mare cantitate de dulciuri și junk food, precum și că practica obiceiuri proaste de igienă orală. Locuitoare a zonei metropolitane New York City, pacienta a fost expusă la apă fluorurată, dar fluoroza nu a fost probabil cauza petelor albe.

Figura 5. Vedere retractată de aproape după 8 săptămâni de tratament. Observați că cavitățile vizibile anterior în incisivii centrali ai pacientului erau acum închise.		Figura 6. Fotografie a zâmbetului său natural după 8 săptămâni de tratament. A fost necesar un timp suplimentar pentru remineralizarea caninilor.
Figura 7. Albirea dinților a fost realizată după 10 săptămâni de tratament.	Figura 8. Vedere retractată de aproape la 2 ani după tratament, confirmând longevitatea rezultatelor tratamentului obținut pentru dinții anteriori ai pacientei.
	Figura 9. Vedere retractată la 2 ani după tratament, confirmând remineralizarea dinților maxilari și mandibulari ai pacientului.		Figura 10. Vedere post-tratament la 8 ani. Pacienta, acum în vârstă de 21 de ani, cu dinții ei care arată în continuare sănătoși.

Tatăl pacientei a solicitat obturații din compozit pentru dinții ei, dar pacientei și tatălui ei li s-a explicat că dieta și obiceiurile proaste de igienă orală contribuiau probabil la multe dintre problemele ei dentare. De asemenea, i s-a explicat că, cu modificările de comportament necesare, dinții ei ar putea fi tratați fără restaurări. În special, leziunile cu pete albe ale pacientei vor fi tratate conform unui protocol strict de demineralizare/remineralizare care va combina o decapare săptămânală a smalțului în cabinet și aplicarea zilnică la domiciliu a unei creme topice CPP-ACP (de exemplu, MI Paste). Pasta ar fi protejată împotriva dinților cu ajutorul unei tăvițe personalizate (de exemplu, tăvița de albire) timp de cel puțin 30 de minute pe zi.

Protocol de tratament (așa cum a fost dezvoltat de autor)
Etapa 1. Pentru a iniția tratamentul, igienistul a efectuat mai întâi o profilaxie amănunțită folosind unghiuri de profilaxie, cupe de profilaxie și o suspensie micro-abrazivă (Figura 2).

Etapa 2. După clătire, a fost realizată o amprentă de alginat a dinților pacientului și au fost turnate modele pentru a fi folosite la realizarea unor tăvițe personalizate; acestea urmau să fie folosite pentru a menține MI Paste în imediata apropiere a dinților în timp ce pacientul o aplica acasă, precum și pentru albirea dinților mai târziu în procesul de tratament.

Etapa 3. În timp ce asistenta dentară a turnat amprentele și a realizat modelele, dinții au fost gravați timp de 15 secunde cu o suspensie de acid clorhidric de 6,6% (de exemplu, Opalustre ) folosind o cupă profilactică sau un unghi și o presiune ușoară, urmată de o clătire cu apă. Acest lucru a deschis porii smalțului pentru a permite pătrunderea în continuare a pastei CPP-ACP (de exemplu, MI Paste), pe lângă faptul că a facilitat îndepărtarea petelor albe.

Etapa 4. În continuare, gelul cu acid fosforic 37% a fost aplicat pe toate zonele afectate ale dinților timp de 30 de secunde, o dată pe zi (Figura 3) și apoi a fost clătit (Figura 4).

Etapa 5. Pasta CPP-ACP (de exemplu, MI Paste) a fost încărcată în tăvile de albire personalizate, care au fost apoi așezate în gura pacientului. Pacientul a fost instruit să poarte tăvile cu MI Paste pentru o aplicare de cel puțin 30 de minute în fiecare zi.

Pacientul a fost, de asemenea, instruit în mod specific să elimine băuturile carbogazoase și alimentele zaharoase și să se spele pe dinți și să folosească ața dentară în mod corespunzător. Importanța respectării obligațiilor sale nu a fost exagerată pentru pacientă și pentru tatăl ei, care s-au angajat amândoi să respecte programările săptămânale de urmărire obligatorii.

Protocolul programărilor de urmărire
După aceea, pentru o perioadă de 10 săptămâni, pacienta a fost consultată săptămânal. La fiecare consultație, dinții au fost reșlefuiți folosind doar acid fosforic și apoi clătiți. CPP-ACP a fost aplicat pe dinți timp de 5 minute cu ajutorul tăvii personalizate, după care pacientul a fost concediat până la următoarea programare săptămânală de urmărire. După 8 săptămâni de tratament, dinții pacientului au prezentat o îmbunătățire vizibilă ca urmare a faptului că a raportat că a aplicat/purtat CPP-ACP între 1 și 2 ore pe zi (figurile 5 și 6).

După 10 săptămâni de tratament, s-a obținut o remineralizare de aproximativ 50% până la 60%, ceea ce a permis încorporarea unei componente de albire dentară la domiciliu pentru a uniformiza culoarea generală a dinților. În acest caz, a fost utilizat un gel de albire cu peroxid de hidrogen de 15% (Opalescence ) cu ajutorul tăvii personalizate timp de 20-30 de minute pe zi (Figura 7). Pacienta și-a continuat, de asemenea, aplicarea zilnică a cremei CPP-ACP și programările săptămânale.

COMENTARII DE ÎNCHEIERE
Tratarea leziunilor cu pete albe în acest mod este un proces consumator de timp, care necesită angajamentul și complianța pacientului. Nu toate cazurile de leziuni cu puncte albe sunt la fel; unele necesită mai puține programări săptămânale, în timp ce altele ar putea necesita 6 luni. Cu toate acestea, este important de reținut că zâmbetele estetice și remineralizate sunt posibile fără a îndepărta nicio structură dentară atunci când se respectă un protocol strict care încorporează CPP-ACP (de exemplu, MI Paste). În acest caz, rezultatul ideal al pacientului a fost atins după 14 săptămâni de tratament, iar aceste rezultate au rezistat mai mult de 9 ani (figurile 8 – 10).

1. AlShehri A, Kwon SR. Etiologia și managementul leziunilor cu puncte albe. Decizii în stomatologie. 1 ianuarie 2016. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Accesat la 27 februarie 2020.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, et al. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res. 2010;89:1187-1197.
3. Mizrahi E. Demineralizarea smalțului în urma tratamentului ortodontic. Am J Orthod. 1982;82:62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Res. 2008;42:409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Modalități de tratament pentru managementul cariei, inclusiv un nou sistem de infiltrare a rășinii. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(număr special 3):1-10.
6. Shen P, Manton DJ, Cochrane NJ, et al. Efectul fosfatului de calciu adăugat asupra remineralizării smalțului prin fluorură într-un studiu randomizat controlat in situ. J Dent. 2011;39:518-525.
7. Kwon SR, Kolker J. Implementarea unei abordări minim invazive. Dimens Dent Hyg. 2014;12:22-25.
8. Reynolds EC. Complexe anticariogene de fosfat de calciu amorf stabilizat de fosfopeptide de cazeină: o revizuire. Spec Care Dentist. 1998;18:8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. Incorporarea cazeinoglicomacropeptidei și a cazeinofosfopeptidei în pelicula salivară inhibă aderența streptococilor mutans. J Dent Res. 1996;75:1779-1788.
10. Rose RK. Efectele unei fosfopeptide de cazeină anticariogene asupra difuziei calciului în plăcile dentare model streptococice. Arch Oral Biol. 2000;45:569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Long-term remineralizing effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on early caries lesions in vivo: a systematic review. J Dent. 2014;42:769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Potențialul protector al fosfopeptidei de cazeină cu fosfat de calciu amorf care conține pastă pe suprafețele smalțului. J Conserv Dent. 2013;16:152-156.

Dr. Kaminer a absolvit în 1990 cursurile Facultății de Medicină Dentară a Universității de Stat din New York, Buffalo, și își desfășoară activitatea în Hewlett și Oceanside, New York. Expert de renume mondial în domeniul laserelor dentare și al stomatologiei minim invazive, este autorul a numeroase articole pe aceste teme, pe lângă faptul că este consultant clinic și conferențiar pentru mai mulți producători de produse și echipamente dentare. Pe lângă faptul că este profesor la Peninsula General Hospital din Far Rockaway, New York, este, de asemenea, instructor clinic la International College of Laser Education și director al programului de formare Masters of Laser din New York. El poate fi contactat prin e-mail la Această adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vizualiza.

Disponibilitate: Dr. Kaminer primește onorarii de la GC America.

Icon Smooth Surface: Tratament minim invaziv cu rezultate maxime

Un tratament simplu și eficient pentru petele albe

Tratarea petelor albe post-ortodontice: O tehnică conservatoare de infiltrare a rășinii

.