Ediție: 15 aprilie 2003

de Insun Lee, MD

de Emil W. Chynn, MD

De Miten Vasa, MD

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe .

Abonare

ADĂUGAT LA ALERTELE DE EMAIL

Ați adăugat cu succes la alerte. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

LASIK este un tratament pentru corectarea miopiei, hipermetropiei și astigmatismului. Are avantaje față de keratectomia fotorefractivă, cum ar fi mai puțină durere postoperatorie și o recuperare mai rapidă, dar pot apărea totuși complicații. Una dintre complicații este reprezentată de striațiile de lambou care se pot forma pe lambou cornean după ce acesta este tăiat cu un microkeratom. Deși incidența striațiilor de lambou în majoritatea cabinetelor chirurgilor refractivi este de obicei sub 5%, este totuși una dintre cele mai frecvente complicații ale LASIK.

Potrivit medicului Ernest Kornmehl, MD, striațiile sunt, de obicei, mai degrabă vina chirurgului decât a pacientului. Pentru a preveni apariția striațiilor, chirurgul trebuie să aloce o cantitate adecvată de manipulare a lambourilor. După remodelarea corneei expuse cu un laser excimer, chirurgul trebuie să repoziționeze lamboul cornean înapoi în poziția sa inițială peste patul stromal, de obicei folosind bureți și pensete. În cazul în care se produce o încrețire sau o aliniere greșită, se pot forma striații ale lamboului (figura 1).

Striații tratabile

Striații verticale datorate mișcării lamboului după LASIK.

(Toate figurile sunt de la Probst LE. LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

Striațiile sunt formate din lamboul superficial mai subțire și mai fin și se găsesc la nivelul membranei Bowman. Cele trei tipuri care se pot forma sunt pseudostriae, pliuri stromale sau microstriae reticulare. Pseudostriae apar din cauza unui epiteliu liber, pliurile stromale sunt radiale sau curbilinii, iar microstriae reticulare sunt linii fine de rețea în membrana lui Bowman.

Potrivit lui Rick Gibralter, MD, de la New York Eye & Ear Infirmary, cheia este să nu tratăm toate striațiile. Trebuie mai întâi să se distingă striațiile de pliuri.

Imediat după LASIK, unele striații reziduale sunt adesea vizibile, dar pot dispărea complet în următoarea zi postoperatorie. Striațiile din afara axei vizuale sunt relativ inofensive. Un exemplu sunt striațiile periferice prezentate în figura 2. Numai striațiile din axa vizuală care cauzează astigmatism sau afectează cea mai bună acuitate vizuală corectată trebuie tratate. În schimb, pliurile sunt groase și încrețite și trebuie tratate cât mai curând posibil.

Penny Asbell, MD, de la Mount Sinai Medical Center, spune că erorile mari de refracție legate, de obicei, de plasarea lambourilor – dacă balama este puțin strâmbă sau atunci când se încearcă așezarea lambourilor într-un pat stromal adânc – pot duce la macrostriae, sau pliuri. Microstriațiile, care sunt mai greu de corectat, sunt mai susceptibile de a apărea cu lambouri foarte subțiri.

Dacă se formează striații ale lambourilor, acestea ar trebui să fie identificate în prima zi postoperatorie. Majoritatea chirurgilor refractivi sunt de acord că striațiile de lambou trebuie tratate cât mai curând posibil atunci când sunt semnificative din punct de vedere vizual. Dacă striațiile semnificative nu sunt tratate în primele 2 săptămâni după operație, acestea se pot înfige în țesutul lambourilor corneene și pot deveni dificil de îndepărtat.

Cauze, predictori ai striațiilor

Striațiile care se pot forma în urma LASIK apar în mai multe moduri. Sunt mai frecvente la vârste de peste 40 de ani și la miopi mari din cauza efectului de „cort”, care este cauzat de adâncimea mai mare a ablației tisulare necesară pentru remodelarea corneei. Ablația mai mare alterează relația inițială dintre lambou și patul stromal, creând un cort atunci când lamboul este plasat înapoi pe stroma. Striațiile se pot forma, de asemenea, din cauza alinierii greșite a lamboului cornean după înlocuirea lamboului, a fotofobiei sau a mișcării lamboului cornean în prima zi postoperatorie.

Frecarea ochilor, clipitul excesiv sau stoarcerea ochilor din cauza durerii sunt câteva comportamente comune ale pacienților care contribuie la formarea striațiilor de lambou. Figurile 3 și 4 prezintă lambouri dislocate, care pot rezulta în urma frecării ochilor sau a unei traume. Majoritatea chirurgilor sunt de acord că, în general, striațiile sunt cauzate de manipularea excesivă a lamboanelor.

Eric Donnenfeld, MD, de la TLC Laser Eye Center, a declarat că persoanele cu distrofie de tip map-dot-fingerprint, defecte epiteliale, traumatisme, spasme ale pleoapelor și cei care își strâng mult ochii tind să facă striații.

Alți factori de predicție a striațiilor sunt clapele subțiri, clapele cu balamale mari care pot avea un cuplu semnificativ și cei care primesc clape cu balamale nazale, spre deosebire de clape cu balamale superioare, potrivit lui Jonathan Talamo, MD, autorul unui manual despre chirurgia de corecție a vederii cu laser, The Excimer Manual.

Emil W. Chynn, MD, a discutat despre procedura sa chirurgicală pentru a minimiza manipularea inutilă a lamboanelor.

„Obișnuiam să „storc” lamboanele înapoi la locul lor folosind un burete de celuloză umezit, o metodă pe care am fost învățat-o în timpul bursieratului meu la Emory. Recent, George Waring III, MD, a spus că au modificat tehnica lor originală pentru a minimiza manipularea lambourilor. De când am trecut la această tehnică „refloat/minimum touch”, incidența mea de striații a fost redusă.”

Detectarea striațiilor

În timp ce cauzele și predictorii îi pot pregăti pe chirurgii LASIK pentru ceea ce trebuie să se aștepte după operație, detectarea timpurie a striațiilor la orice pacient este în continuare crucială. Striațiile de lambou pot apărea în prima oră după LASIK, astfel încât chirurgii iau măsuri pentru a detecta striațiile cât mai curând posibil. Primul pas este examinarea pacientului la lampa cu fantă la 20 de minute după operație. La fiecare control postoperator ar trebui să se efectueze, de asemenea, o topografie corneană. Dacă acuitatea vizuală nu este apropiată de 20/20 sau este mai slabă decât acuitatea preoperatorie, sau dacă este prezent astigmatismul, pot fi prezente și striații sau încrețituri ale lambourilor.

Prezența ridurilor sau a striațiilor trebuie apoi confirmată pentru a indica dacă este necesară manipularea lambourilor. Metoda tradițională este de a dilata pupilele pacienților și de a le examina corneea sub o lampă cu fantă prin retroiluminare. Dacă se găsesc striații, se marchează marginile flapsului, se reflotează flapsul și apoi se realiniază într-o poziție mai corectă după ce striațiile au fost îndepărtate.

Adesea, realinierea nu se va potrivi cu marcajele, indicând un lambou repoziționat. Retroiluminarea poate oferi apoi o localizare mai precisă a oricăror striații sau riduri care sunt încă prezente. Striațiile reziduale de la operație apar, de obicei, deoarece lamboul a fost întins la locul său. Acestea dispar de obicei în 24 de ore. Îmbunătățirea acuității vizuale ar trebui să fie observată în termen de 4 zile după tratament.

O nouă metodă de evaluare a prezenței striațiilor este prin examinarea filmului lacrimal după instilarea de fluoresceină în ochiul pacientului. Pelicula lacrimală creată după clipire este examinată la lampa cu fantă cu un filtru de cobalt. O punere în comun neuniformă a peliculei lacrimale după clipit este o indicație a striațiilor de clapetă (figura 5). Chirurgul poate trata apoi striațiile în același mod ca și prin metoda tradițională.

Tratament bazat pe timpul postoperator

Dr. Asbell a recomandat să se diagnosticheze unde sunt pliurile înainte de a le trata. Dacă acestea sunt în interiorul epiteliului, nu le tratați, iar plutirea lambourilor nu va ajuta, a spus ea. Dacă sunt în interiorul stromei, încercați mai întâi reflotarea imediat ce diagnosticul este făcut și considerat semnificativ din punct de vedere vizual.

Micro-striațiile reticulare pot fi tratate cu o lentilă de contact cu bandaj, dopuri puncale sau medicamente de lubrifiere. Dacă aceste striații persistă după 2 săptămâni de la acest tratament, ele trebuie tratate ca și celelalte tipuri de striații.

Pentru tratarea pseudostriațiilor și a pliurilor stromale detectate în decurs de 2 săptămâni, majoritatea chirurgilor disecă cu atenție lamboul cornean de-a lungul marginii, îl întorc pe spate și îl hidratează cu un amestec filtrat de soluție salină hipotonă. Amestecul permite lamboului să se extindă și să devină mai maleabil pentru a facilita îndepărtarea striațiilor.

Apoi, lamboul poate fi plutit și întins în poziție pentru a adera din nou la patul stromal, ceea ce durează aproximativ 3 până la 5 minute. Întinderea se face cu forcepsuri contondente pe suprafața epitelială a lamboului prin împingerea marginilor lamboului ușor, dar ferm, departe de corneea centrală (zona celei mai profunde ablații excimer). Acest lucru permite lamboului să umple patul stromal ablaționat. Figurile 6 și 7 arată că striațiile au fost eliminate prin aplicarea tehnicii de întindere.

Dr. Asbell a spus că, pentru pliurile profunde, repoziționarea este cea mai bună soluție. Dacă striațiile sunt pe partea mai superficială a stromei, ele pot reprezenta modificări BM sau distrofie și pot fi mai greu de tratat. Ele pot răspunde la îndepărtarea epiteliului, picături hipotone sau apă sterilă sau o lentilă de contact cu bandaj.

Unii chirurgi îndepărtează un strat mic de epiteliu și apoi folosesc o lentilă de contact cu bandaj pentru a reduce apariția altor riduri. Acest lucru a avut succes în cazurile cu defecte epiteliale, în lambouri subțiri sau perforate. Striațiile detectate sau tratate după 2 săptămâni pot fi tratate prin aceeași metodă. Dacă striațiile par a fi înfipte, se poate îndepărta un strat de epiteliu de 4 mm sau 5 mm, striațiile pot fi întinse și se poate aplica un strat de contact cu bandaj.

Instrumente și metode noi

Unii chirurgi au început să renunțe la utilizarea soluției saline; în schimb, ei întind lamboul striat timp de aproximativ 8 minute cu forcepsul. Alții folosesc instrumente speciale de călcare și întindere, cum ar fi Applanatorul Johnston de la Rhein, presa Tress Kornmehl, fierul Pineda LASIK, spatula de îndepărtare a striațiilor Donnenfeld de la Acorn sau compresorul Herzig.

O nouă metodă de tratare a striațiilor este în curs de testare și, până în prezent, s-a dovedit a fi de succes pentru tratarea striațiilor de lungă durată sau persistente, precum și a lamboanelor dislocate. Astfel de striații sunt tratate cu suturi. Unii chirurgi folosesc cinci suturi întrerupte pentru a trata astfel de striații. Dr. Waring folosește suturi anti-torcție cu 8 mușcături după flotarea lamboului pentru a menține lamboul în poziție. Dr. Talamo preferă să nu folosească suturi și le folosește doar dacă toate celelalte tratamente eșuează sau dacă lamboul este subțire sau rupt. În orice caz, această nouă metodă a avut un mare succes în îmbunătățirea BCVA a pacienților.

Nu există un tratament universal

Nu există o metodă universală pentru tratarea fiecărui caz de striații. Striațiile care apar în axa vizuală pot fi abordate de către chirurgii refractivi în mai multe moduri, în funcție de tipul și severitatea striației și de momentul postoperator în care a fost detectată. Deși majoritatea chirurgilor preferă să refloteze lamboul și să utilizeze un instrument specializat pentru a întinde striațiile, detectarea târzie a striațiilor va forța aplicarea unor metode care nu sunt preferate, cum ar fi îndepărtarea epiteliului, utilizarea unei lentile de contact cu bandaj și suturarea lamboului.

Indiferent de metoda utilizată pentru a corecta striațiile lamelare, este important să se țină cont de faptul că detectarea timpurie este un factor crucial pentru succesul tratamentului. Pacienții cu miopie mare și defecte epiteliale; lambouri subțiri, rupte sau de dimensiuni incorecte; cei care primesc lambouri nazale în loc de lambouri cu balamale superioare; și cei cu lambouri care sunt supuse unei manipulări excesive prezintă un risc mai mare de a dezvolta striații. Ținând cont de acești factori, chirurgii refractivi își pot crește succesul în tratarea striațiilor prin simpla detectare a acestora într-un stadiu foarte timpuriu.

Pentru informarea dumneavoastră:

• Insun Lee, MD, poate fi contactat la Department of Biological Sciences, Columbia University, New York, NY; (212) 854-4991; fax: (212) 854-4991: (201) 251-4309; e-mail: [email protected].
• Miten Vasa poate fi contactat la Universitatea Cornell, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, are un cabinet privat specializat în LASIK și transplant de cornee și este afiliat la New York Eye & Ear Infirmary. El poate fi contactat la fax: (212) 741-2390; e-mail: [email protected].

• Probst LE, Machat J. Îndepărtarea striațiilor de lambou după keratomileusis in situ cu laser. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Testul cu fluoresceină pentru detectarea striațiilor în lambou cornean după keratomileusis in situ cu laser. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Tratarea cu succes a lambourilor corneene cu riduri severe după keratomileusis in situ cu laser cu apă deionizată. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Management of severe flap wrinkling or dislodgement after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.

.