Sunteți trimiși la Jasmine, o pacientă de 31 de ani, pentru palpitații. La sosire, o găsiți stabilă din punct de vedere clinic, într-o tahicardie regulată, cu complex îngust, la o frecvență de 180bpm. În timp ce începeți să o îndrumați prin manevre vagale și vă întindeți pentru adenozină, ea vă sfătuiește: „Am ceva numit Wolff-Parkinson-White – asta schimbă ceva?”. Vă gândiți că poate că da, dar nu sunteți sigur.

Obiective

1. Revizuiți fiziologia sindromului Wolff-Parkinson-White (WPW)
2. Revizuiți managementul SVT în WPW și luați în considerare potențialele complicații

Ce sunt WPW și AVRT?

Preexcitația descrie situația în care impulsurile de la nodul SA sau de la atriu ajung la ventricul prin intermediul unei căi accesorii (o cale de bypass) în plus față de nodul AV. WPW este un tip de sindrom de preexcitație în care există constatări ECG ale unei căi de bypass atrial-ventricular (adesea, dar în mod eronat, numite fascicule Kent) și pacientul prezintă tahicardii asociate. Cea mai frecventă tahicardie observată în WPW este tahicardia atrioventriculară reintrantă (AVRT) – aceasta este observată la 80% dintre pacienții cu WPW și este cea pentru care paramedicii vor fi chemați cel mai frecvent.

Reamintim că există trei mecanisme de dezvoltare a disritmiilor cardiace:

1. Activitate declanșată – impulsuri anormale care rezultă din postdepolarizări (fluctuații care apar în potențialul de membrană pe măsură ce celula se repolarizează).
2. Automatizare accentuată – depolarizări care se produc fie spontan în celulele non-pacemaker (care în mod normal nu s-ar depolariza spontan), fie în celulele pacemaker, dar la un prag de stimulare mai mic decât de obicei.
3. Ritmuri reintrate – conducere a impulsurilor printr-un circuit autoîntreținut în interiorul inimii. Aceste circuite pot fi la nivel micro sau macro.

AVRT este un tip de tahicardie macroreentrantă, în care impulsurile se deplasează pe o cale și urcă prin alta. În cele mai multe cazuri, impulsurile călătoresc în jos prin nodul AV și în sus prin calea accesorie – acest lucru duce la un ritm cu complexitate îngustă deoarece impulsurile călătoresc rapid, așa cum ar face-o în mod normal, prin sistemul His-Purkinje, apoi se întorc în atrii prin calea de bypass AV. Această situație se numește AVRT ortodromic. Ocazional (la 5 până la 10% dintre pacienții cu WPW), impulsurile călătoresc spre ventricule prin tractul de bypass și se întorc în atrii prin nodul AV. În acest caz, complexul QRS va fi larg, deoarece depolarizarea ventriculară are loc prin conducere de la mușchi la mușchi mai degrabă decât prin sistemul His-Purkinje.

Care sunt constatările ECG ale preexcitației AV?

Majoritatea tracturilor de bypass AV sunt capabile să conducă impulsurile atât anterograd (de la atrii la ventricule) cât și retrograd (de la ventricule la atrii). Atâta timp cât tractul de bypass AV conduce în mod anterograd, tractul de bypass se numește manifest, deoarece este adesea (dar nu întotdeauna) observat pe ECG-ul de repaus atunci când pacientul este în ritm sinusal normal. Ocazional, o cale poate conduce doar în mod retrograd, caz în care nu este utilizată atunci când pacientul este în ritm sinusal normal și nu există modificări ECG în repaus (aceasta se numește cale ascunsă).

Constatările ECG clasice în WPW includ:

• Intervalul PR scurt, >120ms (deoarece impulsul ajunge la ventriculi mai întâi prin calea accesorie rapidă, apoi prin nodul AV mai lent)
• Unda delta (o cursă ascendentă a QRS-ului care este cauzată de fuziunea dintre calea accesorie rapidă și cea mai rapidă, impuls pre-condus cu impulsul tardiv, condus de nodul AV)
• QRS larg, >120ms (de asemenea, cauzat de fuziunea impulsului precoce, pre-condus, cu cel tardiv, târziu, condus de nodul AV)

Este important de reținut că trăsăturile de WPW nu sunt observate atunci când pacientul se află în AVRT ortodromic, deoarece impulsurile se deplasează doar în josul nodului AV și folosesc calea accesorie doar pentru conducerea retrogradă (având în vedere ritmul rapid, calea accesorie este refractară în momentul în care impulsul se deplasează înapoi către ventriculi).

Care este îngrijorarea cu privire la administrarea de adenozină la un pacient cu WPW care se află în SVT?

Adenosina acționează în primul rând prin blocarea conducerii prin nodulul AV. Scopul tratării pacienților în SVT cu adenozină este de a întrerupe circuitul de autosusținere prin blocarea unui braț al circuitului, astfel încât, atunci când impulsurile ajung în atrii, acestea să nu mai poată coborî prin nodul AV. Deoarece calea accesorie tocmai a fost folosită pentru conducerea retrogradă a impulsului, aceasta rămâne în perioada sa refractară și impulsul, precum și ritmul de reintrare, se sting. Acest lucru permite reluarea conducerii normale, unidirecționale.

Preocuparea legată de utilizarea adenozinei la pacienții cu WPW este că, dacă nodul AV este blocat, atunci impulsurile de la atrii vor putea ajunge la ventricule la o rată foarte rapidă, deoarece nu sunt încetinite prin calea accesorie așa cum sunt la nivelul nodului AV. Ritmul ventricular rapid (tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară) duce la umplere ventriculară incompletă, debit slab și stop cardiac. Acesta este motivul pentru care blocantele nodale AV sunt contraindicate la pacienții cu WPW și fibrilație atrială, care pot avea rate atriale de până la 600bpm. Nodul AV blochează de obicei cea mai mare parte a acestor impulsuri, astfel încât ventriculele văd doar o parte și sunt capabile să mențină un timp de umplere și un debit cardiac adecvat. Dacă nodul AV este blocat la un pacient cu fibrilație atrială și o cale accesorie, ventriculele vor vedea fiecare dintre acestea, ceea ce va duce la fibrilație ventriculară.

Dar ce se întâmplă cu pacienții cu tahicardie obișnuită, cu complexitate îngustă, precum Jasmine? Ar trebui să fie sigur să folosim adenozină la ea, nu? Aceasta va bloca nodulul AV, va pune capăt ritmului de reintrare, așa cum este descris în primul paragraf al acestei secțiuni, și va permite unui ritm sinusal normal să preia controlul – corect? Corect. De obicei. Într-un fel. Dar nu întotdeauna. Întrebați mulți furnizori de urgență și vor avea o poveste pentru dumneavoastră despre un WPW/SVT care a fost tratat cu adenozină și care s-a deteriorat rapid într-o tahiaritmie ventriculară foarte înfricoșătoare. Motivul pentru acest lucru nu este în întregime clar, dar poate fi multifactorial:1

1. Pacientul poate avea mai multe căi accesorii (5 până la 10% din pacienții cu căi de bypass). Blocarea nodului AV în acest caz face doar ca ritmul de reintrare să se deplaseze pentru a implica doar căile by-pass (care se conduc foarte rapid)
2. O altă tahicardie de bază. 50% dintre pacienții cu WPW au, de asemenea, fibrilație atrială paroxistică, 60% au flutter atrial (care poate vedea ritmuri atriale de până la 300bpm), iar alții au tahicardie atrială. Blocarea nodului AV poate întrerupe circuitul de reintrare asociat cu tractul de bypass AV, dar dacă există o tahicardie supranodală subiacentă, acest lucru va duce, de asemenea, la o conducere rapidă a prea multor bătăi atriale pentru ca ventriculii să poată face față.
3. Se recunoaște că adenozina declanșează de fapt tahiaritmii atriale, inclusiv fibrilație atrială, tahicardie atrială și fibrilație atrială – chiar și la pacienții fără WPW. Dacă apare o tahiaritmie atrială după administrarea de adenozină, în timp ce nodul AV este încă blocat, ritmul se poate deteriora într-un răspuns ventricular rapid, neperfuziv.

Cum ar trebui să o gestionați pe Jasmine?

În ciuda complicațiilor tocmai discutate, abordarea recomandată pentru gestionarea SVT în contextul WPW este aceeași ca și în cazul abordării oricărei tahicardii complexe înguste.2 Singurul lucru pe care l-aș putea schimba în viitor este acela de a avea plăcuțele de defibrilare aplicate pe pacient înainte de administrarea adenozinei – pentru orice eventualitate!

2015 AHA guidelines on the management of tachycardia3

În mod specific, recomandările AHA pentru tratamentul acut al AVRT ortodromice includ:4

1. Se recomandă manevrele vagale (recomandare de clasa I);
2. Adenosina este benefică (recomandare de clasa I), dar cardioversia electrică trebuie să fie disponibilă în caz de deteriorare în fibrilație atrială cu răspuns ventricular rapid;
3. Cardioversia sincronizată trebuie efectuată pentru tratamentul acut la pacienții instabili hemodinamic cu AVRT dacă manevrele vagale sau adenozina sunt ineficiente sau nu sunt fezabile (recomandare de clasa I);
4. Cardioversia sincronizată este recomandată pentru tratamentul acut la pacienții hemodinamic stabili cu AVRT atunci când terapia farmacologică este ineficientă sau contraindicată (recomandare de clasa I);
5. Cardioversia sincronizată trebuie efectuată pentru tratamentul acut la pacienții hemodinamic instabili cu fibrilație atrială preexcitată (recomandare de clasa I);
6. Ibutilida sau procainamida IV este benefică pentru tratamentul acut la pacienții cu fibrilație atrială preexcitată care sunt stabili din punct de vedere hemodinamic (recomandare de clasa I);
7. Diltiazemul, verapamilul sau betablocantele IV pot fi eficiente pentru tratamentul acut la pacienții cu AVRT ortodromic care nu au preexcitație pe ECG-ul de repaus în ritm sinusal (recomandare de clasa IIa);
8. IV betablocantele, diltiazemul sau verapamilul pot fi luate în considerare pentru tratamentul acut la pacienții cu AVRT ortodromic care au preexcitație pe ECG-ul de repaus și nu au răspuns la alte terapii (recomandare de clasă IIb);
9. Digoxina intravenoasă, amiodarona intravenoasă, betablocantele intravenoase sau orale, diltiazemul și verapamilul sunt potențial dăunătoare pentru tratamentul acut la pacienții cu FA preexcitată (recomandare de clasă III)

În mod interesant, Adenocard (produsul cu numele de marcă adenozină) enumeră în mod specific SVT asociată cu WPW ca o indicație pentru utilizarea sa.5

Algoritmul AHA pentru tratamentul acut al AVRT ortodromice4

Asta este! Dacă aveți întrebări, gânduri, perspective alternative sau solicitări pentru subiecte viitoare, nu ezitați să comentați mai jos sau să îmi trimiteți un e-mail la adresa . Vă rugăm să țineți cont de faptul că, deși voi face tot posibilul pentru a publica informații corecte pe întreg teritoriul Canadei, vor exista în mod inevitabil unele diferențe regionale atât în ceea ce privește managementul pre-spitalicesc, cât și cel intraspitalicesc al pacienților de urgență. În calitate de paramedic și rezident de medicină de urgență în Ontario, este posibil ca unele postări să sfârșească prin a fi oarecum centrate pe Ontario, prin urmare, încurajez pe oricine ale cărui experiențe diferă de ale mele să contribuie la conversație prin comentariile de mai jos.

Click aici pentru mai multe articole din seria Sirens to Scrubs!

1. Mallet ML. Efectele proaritmice ale adenozinei: o trecere în revistă a literaturii. Jurnalul de medicină de urgență. July 2004:408-410. doi:10.1136/emj.2004.016048

2. Biase L, Walsh E. Tratamentul aritmiilor simptomatice asociate cu sindromul Wolff-Parkinson-White. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-symptomatic-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-white-syndrome. Publicat la 17 septembrie 2018. Accesat la 23 mai 2019.

3. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Asociația Americană a Inimii. https://eccguidelines.heart.org/. Publicat în 2015. Accesat la 23 mai 2019.

4. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. Aprilie 2016. doi:10.1161/cir.0000000000000311

5. Monografia produsului Adenocard. Astellas Pharma Canada, Inc. https://www.astellas.ca/Uploads/pdf/2014-09-15-%20Adenocard%20PM%20-%20Approved.pdf. Publicat la 15 august 2014. Accesat la 23 mai 2019.

   (Vizitat de 3.565 ori, 7 vizite astăzi)

   • Bio
   • Twitter
   • Ultimele postări

   

   Paula Sneath

   Paula este rezidentă în medicina de urgență la Universitatea McMaster și paramedic de îngrijire avansată în Ontario. Ea este foarte interesată de îmbunătățirea accesului la educație și resurse pentru paramedicii din Canada și de încurajarea relațiilor dintre furnizorii de EM.

   

   – 1 year ago

   

   Ultimele postări ale Paulei Sneath (vezi toate)

   • Sirenele către Scrubs: COVID-19, o scuză pentru a vorbi despre controlul infecțiilor – 20 aprilie 2020
   • Sirens to Scrubs: Fever-Phobia – 20 august 2019
   • CAEP FEI | GridlockED: Un joc de medicină de urgență și un instrument de predare – 28 iunie 2019