Introducere

Hipertensiunea arterială este o problemă medicală și de sănătate publică din ce în ce mai importantă.1,2 Nivelurile tensiunii arteriale (TA) sunt legate de riscul de boli cardiovasculare (BCV) – cu cât nivelul TA este mai ridicat, cu atât riscul de BCV este mai mare. Studiile au arătat că, pentru fiecare creștere cu 20 mmHg a tensiunii arteriale sistolice (TAS) sau cu 10 mmHg a tensiunii arteriale diastolice (TAS), s-a constatat o dublare a riscului de deces sau a riscului de boli cardiovasculare.3 Prin urmare, diagnosticarea precisă a hipertensiunii arteriale și măsurarea nivelurilor TA sunt obligatorii pentru un management de succes al pacientului hipertensiv.4

Variația nivelurilor TA pe parcursul zilei este foarte frecventă, dar s-a observat că o parte din populație are niveluri mai ridicate ale TA atunci când sunt obținute de personalul medical în comparație cu nivelurile obținute de ei înșiși.5 Atunci când această diferență este relevantă și confirmată prin monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 de ore (ABPM), ea relevă condițiile clinice definite ca „sindromul halatului alb”, care cuprinde: 1) efectul halatului alb (WCE), 2) hipertensiunea halatului alb (WCH) și 3) normotensiunea halatului alb sau hipertensiunea mascată (MH).

Sindromul halatului alb este un fenomen comun observat atât la subiecții hipertensivi, cât și la cei normotensivi.6 Unii autori atribuie acest efect de creștere a TA la un reflex neuro-endocrin mediat de sistemul nervos simpatic7 condiționat de anticiparea îngrijorării de a avea o altă boală în timpul măsurării TA.5 Deși este cunoscut faptul că anxietatea ridică nivelul TA și al frecvenței cardiace, aceasta nu pare să fie factorul declanșator al episoadelor de halat alb în populație.8

Dacă WCE și WCH nu sunt identificate corect, ambele afecțiuni pot contribui la inițierea (WCH) sau intensificarea (WCE) inutilă a tratamentului antihipertensiv. În plus, WCE a fost implicată în mod eronat în pseudoresistența la tratamentul antihipertensiv și/sau în diagnosticele de hipertensiune arterială necontrolată, ceea ce poate duce la o subestimare a ratelor de control al TA la cabinet.9 Deși riscul cardiovascular (CV) ridicat la pacienții hipertensivi necontrolați este bine stabilit, riscul CV la WCE și WCH rămâne încă neelucidat în totalitate.10

HM merită, de asemenea, atenție clinică având în vedere asocierea sa cu dezvoltarea leziunilor organelor-țintă (TOD),11 creșterea riscului CV și a mortalității din toate cauzele în comparație cu subiecții normotensivi și cu WCH.12

În această preocupare, înțelegerea predictorilor și a mecanismelor care stau la baza afecțiunilor grupate sub denumirea de „sindromul halatului alb” este importantă pentru clasificarea și definirea corectă a managementului acestora. Scopul acestei analize a fost de a aduna informații privind cunoștințele actuale despre aceste subgrupuri care compun așa-numitul sindrom al halatei albe în populația generală și hipertensivă pentru a înțelege și gestiona mai bine aceste afecțiuni.

Hipertensiunea arterială și sindromul halatei albe

O nouă definiție a fost propusă de Colegiul American de Cardiologie și Asociația Americană a Inimii care clasifică hipertensiunea arterială pentru valori de TAS ≥130 mmHg sau DBP ≥80 mmHg. Această modificare se bazează pe faptul că se consideră că atingerea acestor valori previne și mai multe boli cardiovasculare.10 Cu toate acestea, Ghidul din 2018 al Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și al Societății Europene de Cardiologie (ESC) a menținut aceeași definiție a hipertensiunii arteriale ca în ghidul anterior (2013)13 – valori de birou ale TAS ≥140 mmHg și/sau DBP ≥90 mmHg, argumentând că studiile clinice analizate oferă date pentru ca clasificarea TA și definiția hipertensiunii să rămână neschimbate în raport cu ghidurile anterioare ale ESH/ESC.14

Un studiu foarte discutat în aceste orientări este studiul Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Acesta cuprinde informații importante cu privire la cel mai adecvat tratament pentru TAS. Autorii au demonstrat o reducere cu 25% a morbidității și mortalității CV cu o TAS <120 mmHg (tratament intensiv) în comparație cu reducerea la <140 mmHg (tratament standard) la persoanele hipertensive cu risc CV ridicat și non-diabetice.15 Cu toate acestea, reproductibilitatea sa a fost pusă sub semnul întrebării din cauza modului în care a fost obținută măsurarea TA. Metoda utilizată (măsurarea automată a TA fără prezența unui observator) nu este în concordanță cu practica clinică și nici cu alte studii controlate randomizate. În practică, o astfel de metodă are ca rezultat valori mai mici ale TA în comparație cu TA convențională la cabinet, pe lângă nedetectarea fenomenelor legate de sindromul halatului alb, cum ar fi WCH și WCE.10,14 Deși această lucrare a evidențiat date importante privind managementul tratamentului la pacienții hipertensivi, se sugerează că aplicabilitatea sa nu se extinde la tratamentul pacienților cu sindromul halatului alb.

Una dintre noile recomandări din 2018 Guidelines for ESC/ESH a fost utilizarea mai largă a măsurătorilor BP în ambulatoriu prin ABPM și monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu (HBPM) pentru a diagnostica fenomenele legate de „sindromul halatului alb”, care include WCE, WCH și MH.14 Etapele de diagnosticare a fiecărei afecțiuni menționate mai sus sunt rezumate în organigrama din figura 1.

Figura 1 Organigrama traseului de diagnosticare/clasificare a sindromului halatului alb în funcție de nivelurile TA. Nota: Etapele de diagnosticare a normotensiunii arteriale, a hipertensiunii arteriale și a fenomenelor legate de sindromul halatului alb. Abbreviații: ABPM, monitorizare ambulatorie a TA; BP, tensiune arterială; HBPM, monitorizare a TA la domiciliu.

Efectul halatului alb

Hipertensivii tratați pot avea niveluri ridicate ale TA la birou, induse de prezența medicului sau a profesionistului din domeniul sănătății, ceea ce se numește WCE.16 Diagnosticul este confirmat atunci când TA la cabinet prezintă o creștere semnificativă din punct de vedere clinic (>20 mmHg pentru TAS și >10 mmHg pentru DBP), în comparație cu măsurătorile din afara cabinetului ale ABPM sau HBPM.10 Această afecțiune trebuie bine evaluată deoarece poate da impresia falsă a unei hipertensiuni necontrolate și a necesității de adecvare a tratamentului medicamentos al individului.17

Acest fenomen a fost asociat cu niveluri mai ridicate ale frecvenței cardiace și cu neinclinarea TA nocturnă – eșuează în scăderea cu 10% a TA pe niveluri nocturne.18 Aceste rezultate întăresc ipoteza că WCE este mediată de hiperactivitatea sistemului nervos simpatic; iar subiecții pot evolua spre un prognostic mai rău, deoarece este bine cunoscută asocierea non-dipping-ului cu TOD și riscul de boli cardiovasculare.19 WCE prezintă o prevalență ridicată la pacienții cu HTA rezistentă (indivizi cu TA peste nivelul recomandat, în ciuda utilizării concomitente a trei agenți antihipertensivi, fiind unul diuretic și prescris în doze ideale)9 și este, de asemenea, în strânsă legătură cu ischemia miocardului tăcut la acest grup.20

Anumite studii au găsit o corelație între WCE și rigiditatea arterială.21,22 În ciuda faptului că un studiu nu a utilizat viteza undei pulsului, metoda standard de aur, aceștia consideră că WCE poate fi manifestarea clinică a unei complianțe arteriale deficitare și, prin urmare, ar putea fi un semn de gravitate în contextul hipertensiunii arteriale stabile.21 În plus, ei au raportat că WCE poate fi cauzată de îmbătrânirea arterială, deoarece au găsit o corelație între WCE și amplitudinea undei de presiune din spate, ceea ce sugerează o rigiditate arterială crescută.22

WCE pare a fi un fenomen mai puțin dăunător în cadrul grupului de sindrom al halatului alb. Toate studiile au arătat o relație slabă sau redusă între WCE și apariția TOD la pacienții cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată23 și, de asemenea, la hipertensivii rezistenți.24

Hipertensiunea de halat alb

Este demn de remarcat faptul că WCE și WCH sunt adesea utilizate în mod eronat ca fiind același termen, astfel încât trebuie să fim atenți să nu interpretăm greșit aceste fenomene.

WCH se caracterizează atunci când individul fără tratament antihipertensiv prezintă niveluri ridicate ale TA (peste referința pentru a fi caracterizat ca hipertensiv) în cabinet, dar cu citiri normale atunci când sunt măsurate prin ABPM sau HBPM.10,17 Astfel, dacă am observa doar citirile din cabinet, pacienții ar fi caracterizați în mod eronat ca fiind hipertensivi; prin urmare, nomenclatura corectă este WCH. Această afecțiune este totuși un subgrup al WCE. Ea este diagnosticată după cel puțin trei ocazii în care TA la cabinet este ≥140/90 mmHg atunci când media ABPM pe 24 de ore este <135/85 mmHg.14

Acest fenomen reprezintă până la 25%-30% din subiecții care frecventează centrele de hipertensiune ambulatorie. Prevalența este mai mare la sexul feminin, la obezi și pare să crească în funcție de vârstă.25 Unii autori consideră că WCH este un stadiu intermediar între starea normotensivă și cea hipertensivă.26 Un studiu a demonstrat că pacienții cu starea WCH au șanse de 2,5 ori mai mari de a dezvolta o hipertensiune susținută în comparație cu subiecții normotensivi.26 Prin urmare, nu ar mai trebui să fie considerată o stare clinică inofensivă, deoarece există o corelație între nivelurile ridicate susținute ale TA cu dezvoltarea TOD și creșterea consecventă a riscului CV.

WCH a fost asociată în mod independent cu rigiditatea arterială la persoanele hipertensive tratate.27 De asemenea, un studiu a arătat că subiecții cu HTA au avut o funcție vasculară mai proastă și o mortalitate CV mai mare în comparație cu prehipertensivii.28 Andrikou et al29 au observat că HM și HTA au prezentat o viteză a undei pulsului mai mică în comparație cu indivizii cu hipertensiune arterială susținută, iar aceste două fenomene au fost asociate cu un grad inflamator și o rigidizare arterială mai mare în comparație cu subiecții normotensivi. În plus, unele studii privind CM și normotensivitatea au constatat o ușoară înrăutățire a proprietăților elastice ale aortei la indivizii cu CM, dar atunci când acest grup este comparat cu indivizii cu hipertensiune arterială susținută, rezultatele sunt controversate.30,31 Aceste constatări pot întări ipoteza că subiecții cu CM dezvoltă mai multe boli cardiovasculare decât indivizii normotensivi.31

Recent, Androulakis et al32 au observat că indivizii cu CM au niveluri mai ridicate ale indicelui de masă ventriculară stângă în comparație cu normotensivii. Acest rezultat se coroborează cu constatările anterioare, care sugerează că subiecții cu WCH prezintă un risc intermediar între normotensivi și hipertensivi la copii33 și adulți34 pentru dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi (LVH). Prevalența LVH constatată la indivizii cu WCH este de 8%, iar aceasta crește la 36% atunci când este asociată cu sindromul metabolic35, în contrast cu niciun caz de LVH constatat la subiecții martori pentru analizele respective.

Subiecții hipertensivi prezintă, de asemenea, o șansă mai mare de a dezvolta leziuni renale. Cu toate acestea, unele studii au arătat că copiii și vârstnicii cu WCH nu prezintă nicio diferență semnificativă în ceea ce privește albuminuria în comparație cu normotensivii36,37. Deși puține studii au explorat acest aspect, aceste rezultate pot deduce că pacienții cu WCH prezintă o afectare renală mai mică decât indivizii cu hipertensiune arterială stabilită38 – deși nu poate fi decât o speculație.

Hipertensiunea mascată

MH este caracterizată ca o condiție inversă a WCH – niveluri adecvate ale TA în cabinet (<140/90 mmHg), dar niveluri ridicate în afara cabinetului prin ABPM (≥130/80 mmHg) sau HBPM (≥135/85 mmHg).39 Conform ESH, această definiție ar trebui să fie utilizată doar pentru cei care nu tratează hipertensiunea arterială.14

MH poate fi suspectată la persoanele tinere cu TA normală în cabinet, dar care prezintă LVH, diabet și/sau obezitate, antecedente familiale de hipertensiune arterială, mulți factori de MCV sau chiar o TA ridicată în cabinet în orice moment.40 În prezent, se consideră că prevalența MH variază între 15% și 30%.41 Acest fenomen este puternic asociat cu riscul crescut de MCV aterosclerotice în diferite populații41,42 și cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate pentru MCV.43-45

Majoritatea studiilor au comparat MH cu HTA deoarece au fost clasificate ca fenomene „opuse” și, deși ambele pot prezenta caracteristici similare, s-a observat că MH este mai legată de TOD decât HTA.46

În legătură cu TOD, indivizii cu MH prezintă îngroșare și o complacență mai mică a arterei carotide în comparație cu cei normotensivi, în ciuda faptului că nu există diferențe hemodinamice și de TA semnificative în comparație cu pacienții hipertensivi.47 De asemenea, s-a observat că indivizii cu MH netratată prezintă un risc mai mare de alterări structurale ale ventriculului stâng în comparație cu omologii normotensivi.48

Hipertensiunea arterială prezintă consecințe nefaste pentru pacienți și, în mod interesant, subiecții cu MH sunt, de asemenea, însoțiți de un risc crescut de TOD11 urmat de subiecții cu WCH. În plus, afecțiunile MH și WCH sunt asociate în mod independent cu evenimente CV majore în comparație cu normotensivii.49

Consumate, constatările majorității studiilor au indicat, fără îndoială, că indivizii cu sindromul halatului alb au o TOD crescută în comparație cu indivizii cu niveluri normale ale TA. Se sugerează că dezvoltarea TOD la subiecții cu sindromul halatului alb, în primul rând la MH, ar putea fi apropiată de riscul asociat subiecților hipertensivi (figura 2).

Figura 2 Creșterea TOD în funcție de diagnosticul de normotensivitate, sindromul halatului alb și hipertensiune arterială. Nota: TOD tinde să crească în rândul fenomenelor legate de sindromul halatului alb, fiind mai agravantă în cazul hipertensiunii arteriale. Abbreviație: TOD: TOD, target organ damage.

Metode de diagnosticare

Supravegherea clinică a pacienților cu hipertensiune arterială este extrem de importantă pentru prognosticul acestora. Există multe metode de evaluare a TA. În timpul unei vizite medicale, măsurătorile TA în cabinet trebuie efectuate de către un medic sau un profesionist calificat în domeniul sănătății, în conformitate cu recomandările indicate de ghidurile actuale.10,14 Măsurarea corectă este foarte importantă pentru a diagnostica corect hipertensiunea arterială sau pentru a modifica terapia antihipertensivă. Această procedură este frecventă și esențială în cadrul unui pacient hipertensiv în ambulatoriu, fie pentru a diagnostica, fie ca urmărire.

Întrebările ridicate în cadrul studiului SPRINT întăresc importanța monitorizării corecte a TA în cabinet și în afara acestuia pentru a evita diagnosticarea greșită. În prezent, sunt disponibile două abordări bine acceptate pentru măsurarea TA în afara cabinetului pentru a detecta fenomenele legate de sindromul halatului alb: 1) HBPM și 2) ABPM. În metoda HBPM, persoanele își pot efectua cu ușurință măsurarea TA. Aceasta necesită o pregătire prealabilă, de obicei oferită de medic și utilizarea unui dispozitiv validat corespunzător. Această metodă prezintă unele avantaje, deoarece este bine acceptată de pacienți, pe lângă faptul că prezintă acuratețe de măsurare și este mai ieftină decât ABPM. Cu toate acestea, cu această metodă, nu este posibilă observarea fluctuațiilor de presiune în timpul perioadei de somn a pacienților și, de asemenea, poate prezenta erori în momentul măsurării din cauza utilizării unor dispozitive inexacte și a manipulării necorespunzătoare a individului.50

ABPM este considerată cea mai bună metodă de detectare a fluctuației TA. Recent, o cercetare amplă realizată de Banegas45 a concluzionat că ABPM este un predictor mai bun al mortalității CV, precum și al mortalității din toate cauzele, decât presiunea măsurată în cabinet. Această metodă oscilometrică este capabilă să monitorizeze tensiunea arterială a pacienților pentru o perioadă de 24 de ore, oferind măsurători mai precise ale TA datorită nu numai mediei TA obținute, ci și variabilităților diurne și nocturne.51 Mai mult, ABPM nu depinde de manipularea pacienților, oferă informații mai precise despre TA în rutina indivizilor, demonstrează hipertensiunea arterială nocturnă, evaluează eficacitatea pe 24 de ore a tratamentului antihipertensiv și, după cum s-a menționat anterior, este un predictor puternic al morbidității și mortalității CV în comparație cu măsurarea la cabinet.40 Pe de altă parte, prezintă unele dezavantaje, cum ar fi reticența unor pacienți de a efectua examinarea din cauza disconfortului pe care îl provoacă și posibilitatea unor citiri inexacte în timpul activităților pacienților care determină o reproductibilitate imperfectă.40

Atât HBPM cât și ABPM sunt indicate de ghiduri pentru a identifica cazurile de hipertensiune arterială și sindromul halatului alb.10,14 Datorită posibilității de înrăutățire a prognosticului CV și de dezvoltare a TOD, persoanele cu MH, WCH, WCE sau hipertensiune arterială trebuie urmărite și diagnosticate cu atenție pentru a favoriza intervențiile terapeutice adecvate.

Concluzie

Studiile clinice relevă faptul că nu putem subestima efectele cauzate de prezența profesioniștilor „halatei albe”, deoarece aceștia pot fi implicați în creșterea riscurilor CV și în dezvoltarea leziunilor cardiace și vasculare. Cu toate acestea, eterogenitatea metodologică a studiilor și erorile legate de clasificarea acestor fenomene îngreunează dovedirea datelor disponibile în prezent; prin urmare, ar trebui efectuate studii suplimentare mai solide pentru a evalua astfel de fenomene. Tabelul 1 prezintă un rezumat al caracteristicilor asociate normotensiunii, un fenomen legat de sindromul halatului alb și de hipertensiune arterială.

Tabel 1 Caracteristici asociate normotensiunii, sindromului halatului alb și hipertensiunii arteriale Abbreviații: ABPM, monitorizare ambulatorie a TA; BP, tensiune arterială; CV, risc cardiovascular; CVD, boală cardiovasculară; HBPM, monitorizare a TA la domiciliu; LVH, hipertrofie ventriculară stângă; TOD, leziuni ale organelor țintă.

În cele din urmă, în clinică, monitorizarea hipertensiunii arteriale și detectarea corectă a WCH, WCE și MH, prin metode precum ABPM și HBPM, sunt fundamentale pentru adecvarea terapeutică și îmbunătățirea consecventă a prognosticului acestor persoane.

Dezvăluiri

Autorii nu raportează conflicte de interese în această lucrare.