Introducere

Valvotomia mitrală cu balon percutanat (PBMV) a fost dezvoltată în 1984 de Inoue și colegii săi ca o alternativă la comisurotomia mitrală chirurgicală deschisă sau închisă în tratamentul pacienților cu stenoză mitrală (SM) reumatismală simptomatică. Acesta a fost începutul unei ere noi și mai puțin invazive.1,2 Rezultatele sale imediate și pe termen lung sunt similare cu cele ale comisurotomiei mitrale chirurgicale.3,4

Incidența bolii cardiace reumatice în țările dezvoltate începuse deja să scadă în 1910 și, ca o consecință, prevalența SM a scăzut, de asemenea, în ultimele decenii. Deși cazurile noi de SM reumatismale sunt mai puțin frecvente și apar de obicei în regiuni endemice pentru această etiologie, boala cardiacă reumatismală rămâne prevalentă în țările subdezvoltate și în curs de dezvoltare, din cauza disponibilității limitate a penicilinei și a statutului socio-economic mai scăzut.5 Stenoza valvei mitrale rezultă din îngroșarea folioanelor, fuziunea comisurală și scurtarea și fuziunea cordoanelor. PMBV este încă efectuată în mare parte în centrele de referință, ceea ce arată că SM reumatismală este o preocupare în populația noastră.6

Scorul Wilkins (WS) a fost propus la sfârșitul anilor 19807 și a devenit referința pentru evaluarea ecocardiografică a valvei mitrale. Examinarea ecocardiografică are capacitatea de a colecta informații anatomice și patologice privind valva mitrală, inclusiv amploarea bolii la nivelul întregului aparat mitral. WS evaluează structura morfologică a valvei mitrale, clasificând în ordine crescătoare de severitate (de la 0 la 4) mobilitatea frunzelor, îngroșarea subvalvulară, îngroșarea frunzelor și calcifierea frunzelor.5,8-10

Rezultatele optime ale PBMV sunt de obicei obținute cu o WS ecocardiografică ≤8. Un scor între 9 și 11 reprezintă o „zonă gri” în care doar unii pacienți au rezultate bune. Scopul acestui studiu a fost de a determina rezultatele timpurii și pe termen lung ale acestei proceduri la pacienții cu WS de 8 sau mai puțin și în zona gri a WS.

Metode

Am înființat un registru retrospectiv, folosind un formular standard de raportare a cazurilor, incluzând toți pacienții consecutivi între 1991 și 2008 cu SM reumatismală supuși ecocardiografiei la spitalul nostru. Formularele, care au inclus datele demografice ale pacienților, prezentarea clinică și datele ecocardiografice, au fost stocate într-o bază de date electronică.

Pacienții au fost împărțiți în două grupuri: WS ≤8 și WS zona gri (WS între 9 și 11). Urmărirea a fost obținută prin interviu telefonic și/sau înregistrări clinice, atunci când erau disponibile. Toți pacienții au fost supuși unei evaluări clinice și ecocardiografice inițial și pe toată perioada de urmărire. Procedura a fost considerată nereușită atunci când zona valvei mitrale (MVA) post-procedură a fost de 2

în absența complicațiilor. Complicațiile majore au inclus regurgitare mitrală severă, complicații cardiace mecanice, accident vascular cerebral, hemoragie severă și necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență. Reintervenția, fie chirurgicală, fie o nouă PBMV (la discreția cardiologului curant la momentul respectiv) a fost efectuată la pacienții care au dezvoltat restenoză în timpul urmăririi.Rezultate

Am analizat un total de 124 de pacienți trimiși la centrul nostru, dintre care 108 (87,1%) au fost femei. La momentul reparației, vârsta medie a fost de 46±11 ani, iar durata medie de urmărire a fost de 10±4 ani.

Înainte de procedură, 100 (80,6%) pacienți aveau WS ≤8 și 24 (19,4%) se aflau în zona gri a WS. Grupurile au avut vârste similare la prima intervenție și la timpul de urmărire. De asemenea, nu au existat diferențe între grupuri în ceea ce privește sexul sau măsurătorile ecocardiografice inițiale, presiunea sistolică a arterei pulmonare (PASP), diametrul atriului stâng, regurgitarea mitrală sau gradientul transmitral inițial (tabelul 1).

Îmbunătățirile în MVA (prin planimetrie) și gradientul hemodinamic au fost similare în cele două grupuri. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește complicațiile majore sau ratele de succes (4,0 vs. 12,5, p=0,131) sau în ceea ce privește necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente sau a unei reintervenții viitoare. Mortalitatea intraspitalicească a apărut doar la pacienții din zona gri a WS, un deces fiind posibil legat de un WS mai mare (secundar unui accident vascular cerebral) și celălalt ca o consecință a unei complicații vasculare periferice.

Îmbunătățirile clasei funcționale NYHA la scurt timp după procedură și în timpul urmăririi au fost similare în cele două grupuri, la fel ca și mortalitatea totală (tabelul 2).

DiscuțieIndicații pentru valvotomia mitrală percutanată cu balon

Indicațiile pentru intervenția percutanată în stenoza mitrală au fost revizuite în 2012 în ghidurile Societății Europene de Cardiologie și ale Asociației Europene de Chirurgie Cardio-Toracică pentru managementul pacienților cu cardiopatie valvulară8,11. Aceste ghiduri afirmă că intervenția este justificată doar la pacienții simptomatici cu AVM ≤1,5 cm2 și includ:

Recomandare de clasa I: PMBV este indicată la pacienții simptomatici (clasa funcțională NYHA II-IV) cu caracteristici favorabile (nivel de evidență B) și la pacienții simptomatici cu contraindicație sau risc ridicat pentru intervenția chirurgicală (nivel de evidență C).

Clasa IIa de recomandare: PMBV trebuie luată în considerare ca tratament inițial la pacienții simptomatici cu anatomie nefavorabilă, dar fără caracteristici clinice nefavorabile (nivel de evidență C) și la pacienții asimptomatici fără caracteristici nefavorabile și:

• –

  risc tromboembolic ridicat (antecedente de embolie, contrast spontan dens în atriul stâng, fibrilație atrială recentă sau paroxistică) și/sau

• –

  risc ridicat de decompensare hemodinamică (PASP >50 mmHg în repaus, necesitatea unei intervenții chirurgicale majore non-cardiace, dorință de sarcină) (nivel de evidență C).

Caracteristicile clinice nefavorabile ale pacienților sunt descrise ca vârstă înaintată, comissurectomie anterioară, clasă NYHA superioară, fibrilație atrială permanentă și hipertensiune pulmonară severă, iar caracteristicile anatomice nefavorabile ca WS >8, suprafață valvulară mitrală foarte mică și regurgitare tricuspidiană severă.

La fel de importantă ca și indicația pentru PMBV este selecția pacienților care vor fi supuși procedurii. Nu trebuie să fi existat evenimente tromboembolice recente, iar regurgitarea mitrală nu trebuie să fie mai gravă decât moderată (grad 2) prin ventriculografie de contrast. Procesul de selecție implică ecocardiografia transtoracică și transesofagiană și trebuie să se excludă, de asemenea, trombii de atriu stâng sau de apendice atrial stâng. Pacienții în fibrilație atrială sau cu episoade embolice anterioare trebuie să înceapă un tratament anticoagulant cu un timp de protrombină terapeutic timp de cel puțin trei luni înainte de PMBV. Alte contraindicații sunt calcificarea mitrală masivă sau bicomisurală, boala valvulară aortică severă concomitentă, stenoza tricuspidiană organică severă sau boala coronariană severă concomitentă care necesită operație de bypass.

Pe lângă rolul său în evaluarea morfologică, scorul Wilkins este un predictor important al rezultatului imediat și pe termen lung al PMBV.12 Valoarea ecocardiografiei pre-valvotomie derivă din experiența chirurgicală considerabilă anterioară care arată că succesul comisurotomiei mitrale chirurgicale este determinat de morfologia valvei. Având în vedere acest fapt, Wilkins și colab. au dezvoltat scorul lor morfologic pentru a găsi predictori ai rezultatelor imediate după PMBV și au demonstrat că singurul predictor, indiferent de orice altă variabilă clinică sau hemodinamică, a fost scorul total al valvei.7 O valvă mitrală cu un scor de 9-10, în special cu regurgitare mitrală mai mult decât moderată, se recomandă tratamentul chirurgical, cu excepția cazurilor cu comorbidități grave. Cea mai importantă limitare a acestui scor este lipsa informațiilor anatomice privind localizarea anomaliilor valvulare în raport cu comisurile. Acest lucru este important deoarece PMBV rezolvă stenoza mitrală prin divizarea comisurilor fuzionate, iar dacă valva este îngustă și rigidă, cu o calcificare anulară sau subvalvulară semnificativă, succesul procedurii ar putea fi compromis. Tabelul 3 prezintă principalele limitări ale scorului Wilkins.

În ultimii ani au fost propuse și alte scoruri, dar niciunul nu este la fel de utilizat pe scară largă, și nici nu este atât de bine validat, precum scorul Wilkins.13,14

Rezultatele valvotomiei mitrale percutanate cu balon

Succesul valvotomiei mitrale percutanate cu balon

Succesul valvotomiei mitrale percutanate cu balon

este definit ca o îmbunătățire a MVA, cu o valoare limită de 1,5 cm2, și o regurgitare mitrală de grad ≤2. De obicei, după o procedură PMBV reușită, MVA crește de aproximativ două ori și sunt asociate scăderi dramatice ale gradientului valvei transmitrale, presiunii atriale stângi și PASP. Din punct de vedere clinic, acest lucru înseamnă o îmbunătățire substanțială a capacității funcționale. Există diverși factori predictivi ai rezultatului, inclusiv vârsta, clasa funcțională, comisurotomia anterioară, AVM anterioară, anatomia valvei și dimensiunea balonului utilizat.15 Cele mai bune rezultate ale PBMV sunt observate la pacienții tineri cu valve necalcificate flexibile și cu o afectare doar moderată a aparatului subvalvular.

Deși prognosticul favorabil pe termen lung depinde în mare măsură de succesul imediat al procedurii, indicatorii de prognostic tardiv slab includ vârsta înaintată, anatomia valvulară nefavorabilă, clasa NYHA ridicată, fibrilația atrială, zona valvulară scăzută după PBMV, gradientul ridicat după PBMV și regurgitarea mitrală de grad >2 după PBMV.16,17

Noi ne-am propus să evaluăm valoarea scorului Wilkins și să determinăm dacă pacienții cu un WS ușor mai mare ar putea fi totuși gestionați cu PMBV.

Selecția pacienților a fost o parte crucială a acestui studiu, în care am folosit parametrii ecocardiografici pentru a evalua amploarea completă a leziunilor valvei mitrale.

Au fost 24 (19,6%) pacienți în zona gri a WS, considerată a fi 9-11, așa cum a fost descrisă anterior, și 100 (80.6%) cu WS

Mortalitatea intraspitalicească a apărut doar la pacienții din zona gri a WS, cu un total de două decese, unul din cauza unui accident vascular cerebral și posibil legat de o WS mai mare, iar celălalt ca urmare a unei complicații vasculare periferice.

Direcții viitoare

Progresele tehnologice din ultimele decenii au permis diagnosticarea și tratarea SM mai precisă și mai puțin invazivă. În prezent, atenția se concentrează asupra apariției ecocardiografiei 3D și a capacității sale de a aprecia structura și funcția complexă a valvei mitrale. Rapoartele anterioare au arătat că atât ecocardiografia 3D transtoracică, cât și cea transesofagiană sunt superioare ecocardiografiei 2D, atât în ceea ce privește măsurarea MVA (în special prin planimetrie), cât și în ceea ce privește calculul WS propriu-zis.

Limitări ale studiului

Ca urmare a faptului că acest studiu a fost retrospectiv, principala sa limitare a fost că selecția pacienților cu WS >9 pentru PBMV nu a fost specificată în înregistrări. Informațiile colectate au arătat că aceștia au fost selectați în principal pentru PMBV din cauza riscului chirurgical ridicat și a prezenței unor comorbidități semnificative.

Concluzii

PMBV a fost o procedură sigură și eficientă în ambele grupuri de WS. Rezultatele optime ale PMBV pot fi obținute la pacienții din zona gri a WS dacă aceștia sunt atent selectați și operați în centre cu experiență. Fără a pune sub semnul întrebării valoarea WS, sau punctul de tăiere al acesteia, am arătat că, în populația noastră, există încă loc pentru PMBV cu succes la pacienții cu WS între 9 și 11.

Evaluarea anatomiei valvei mitrale și a anomaliilor patologice în stenoza mitrală ar trebui să fie cuprinzătoare, iar adăugarea gradului de implicare comisurală la celelalte elemente luate în considerare în scorul Wilkins este de o importanță vitală în predicția rezultatului.

Dezvăluiri eticeProtecția subiecților umani și a animalelor

Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru acest studiu.

Confidențialitatea datelor

Autorii declară că au respectat protocoalele centrului lor de lucru privind publicarea datelor pacienților și că toți pacienții incluși în studiu au primit informații suficiente și și-au dat consimțământul informat în scris pentru a participa la studiu.

Dreptul la intimitate și consimțământul informat

Autorii declară că în acest articol nu apar date despre pacienți.

Conflicte de interese

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

.