Abstract

Introducere. Abordul lateral transpsoas pentru fuziunea intercorporală lombară (XLIF) este din ce în ce mai popular. Studiile care examinează experiența timpurie a chirurgului sunt rare. Ne propunem să raportăm tratamentul, complicațiile, rezultatele clinice și radiografice într-o serie timpurie de pacienți. Metode. Au fost analizate datele prospective de la primii treizeci de pacienți tratați cu XLIF de către un singur chirurg. Măsurile de rezultat au inclus evaluarea durerii, a dizabilității și a calității vieții. Evaluarea radiografică a fuziunii a fost realizată prin tomografie computerizată. Rezultate. Durata medie de urmărire a fost de 11,5 luni, timpul operator a fost de 60 de minute pe nivel și pierderea de sânge a fost de 50 ml. Au fost observate complicații: subsidență clinică, ruperea coliviei la inserție, un nou deficit motor postoperator și leziuni intestinale. Efectele secundare ale abordului au fost subsidența radiografică și modificări senzoriale ale coapsei anterioare. Doi pacienți au necesitat o nouă operație; microforaminotomie și, respectiv, fixare cu șurub pedicular. Durerea de spate și de picior VAS a scăzut cu 63% și, respectiv, 56%. ODI s-a îmbunătățit cu 41,2%, cu îmbunătățiri de 51,3% și 8,1% în PCS și MCS. Fuziunea completă (ultima monitorizare) a fost observată la 85%. Concluzii. Abordarea XLIF oferă un tratament, rezultate clinice și rate de fuziune superioare în comparație cu abordările chirurgicale convenționale, cu rate de complicații reduse. Supravegherea mentorului pentru cazurile timpurii și respectarea strictă a tehnicii chirurgicale, inclusiv neuromonitorizarea, sunt esențiale.

1. Introducere

Abordul lateral transpsoas pentru fuziunea intercorporală lombară anterioară (fuziunea intercorporală laterală extremă (XLIF)) a fost dezvoltat ca o alternativă mai puțin invazivă la abordurile anterioare și posterioare convenționale pentru fuziunea intercorporală . Similar expunerilor anterioare pentru fuziunea intervertebrală lombară, abordarea laterală permite plasarea unei colivii intervertebrale cu amprentă largă cu deschideri largi pentru a oferi o realiniere anterioară superioară a coloanei, precum și un mediu de fuziune sănătos , fără rezecția ligamentului longitudinal anterior și posterior (ALL și PLL). În plus, abordarea laterală atenuează multe dintre riscurile mai frecvente în cazul abordărilor tradiționale, și anume, riscurile vasculare și viscerale asociate abordărilor anterioare și complicațiile neuronale și rezecția osoasă comune abordărilor posterioare . Cu toate acestea, trecerea sigură prin mușchiul psoas necesită neuromonitorizare pentru a identifica nervii plexului lombar, a căror leziune reprezintă un risc semnificativ al abordului.

De la introducerea abordului în literatura de specialitate în 2006 , procedura a crescut în popularitate, iar rapoartele privind siguranța și rezultatele continuă să fie necesare pentru a valida pe deplin abordarea, în special în timpul cazurilor timpurii ale unui nou abord, în care poate fi prezentă o curbă de învățare . Scopul acestui studiu a fost de a examina rezultatele clinice și radiografice la primii treizeci de pacienți tratați cu abordarea XLIF de către un chirurg din Melbourne, Australia.

2. Materiale și metode

Datele au fost colectate prin intermediul unui registru prospectiv, cu o analiză retrospectivă efectuată la primii 30 de pacienți (consecutivi) tratați cu fuziunea intercorporală laterală extremă (XLIF, NuVasive Inc., San Diego, CA, SUA) de către un singur chirurg (GM) în Melbourne, Australia, din februarie 2011 până în octombrie 2011. Pacienții au fost tratați numai după eșecul unei terapii conservatoare extinse și după studii imagistice, inclusiv radiografii dinamice (flexie, extensie și flexie laterală), tomografie computerizată (CT) coregizată cu scanări osoase, imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) și scanări ale densității minerale osoase (DEXA), după caz. Datele au fost colectate preoperator și apoi postoperator la intervale standard de urmărire timp de un an postoperator.

Informațiile de bază ale pacienților au inclus informații demografice de bază, precum și indicația primară pentru operație și comorbiditățile medicale de bază. Informațiile privind tratamentul au inclus nivelurile tratate, produsele biologice și de fixare utilizate, precum și prezența oricăror efecte secundare de procedură, complicații sau reoperații. Rezultatele raportate de pacienți au inclus durerea minimă, maximă și medie a spatelui și a piciorului (LBP și LP) (scara analogică vizuală (VAS)), dizabilitatea (indicele de dizabilitate Oswestry (ODI)) și calitatea vieții (scorurile componentelor fizice și mentale SF-36 (PCS și MCS)). Fuziunea a fost evaluată cu ajutorul tomografiei computerizate de înaltă definiție (HD) (scaner Somatom) efectuată la una sau două zile postoperator pentru a evalua plasarea instrumentarului și apoi între șase și douăsprezece luni postoperator pentru a evalua starea de fuziune. Fuziunea a fost definită ca prezența osului trabecular intercorporal de legătură și a fost determinată de un radiolog de terță parte din cadrul instituției curante.

Procedura chirurgicală a fost descrisă anterior, dar implică o abordare retroperitoneală de 90° în afara liniei mediane a coloanei lombare anterioare cu o disecție netedă prin fibrele mușchiului psoas până la marginea laterală a spațiului discal. Trecerea prin mușchiul psoas, evitând nervii plexului lombar, se realizează cu ajutorul unui sistem de neuromonitorizare (NV JJB/M5, NuVasive, Inc.) integrat în instrumentarul de abordare și procedură. Neuromonitorizarea cu acest sistem oferă răspunsuri electromiografice cu prag discret în timp real și dirijate de chirurg pentru a furniza informații geografice despre prezența nervilor motori în raport cu instrumentarul procedural . A fost tratat un nivel toracic (T6-7) și a fost urmată o procedură similară procedurii XLIF lombare, deși s-a folosit o abordare transpleurală laterală, așa cum a fost descrisă și anterior . Au fost efectuate decompresii directe atunci când a fost necesar.

Toți pacienții au fost echipați cu colivie(e) intervertebrală(e) din polieteretheretercetonă (PEEK) (CoRoent, NuVasive, Inc.) umplută(e) cu o combinație de proteină morfogenetică osoasă (rhBMP-2 (BMP), Infuse, Medtronic, Inc., Memphis, TN, SUA) și granule Mastergraft β-TCP (Medtronic, Inc.). BMP are o concentrație fixă de 1,5 mg/cc, iar doza utilizată pentru fiecare nivel a fost dependentă de volum (adică volumul intern al cuștii a fost egal cu volumul de BMP în cc), folosind (un kit mic de BMP (2,8 cc care asigură o doză de 4,2 mg), conform recomandării producătorilor, după o perioadă de absorbție de o oră în suport. Nu s-a plasat BMP în afara cuștii. Fixarea internă suplimentară a fost aplicată în funcție de necesități.

Analizele statistice au inclus teste de frecvență pentru variabilele demografice și de tratament, teste împerecheate – teste de comparare a rezultatelor clinice față de nivelurile preoperatorii și teste exacte Fisher pentru comparații ale frecvenței evenimentelor între grupuri. Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul SPSS v. 19.0 (SPSS IBM, Chicago, IL, SUA), semnificația statistică fiind măsurată la .

3. Rezultate

Primii treizeci (30) de pacienți tratați cu XLIF au fost incluși în analiză și au avut o vârstă medie de 63 de ani, cu un indice de masă corporală (IMC) mediu de 26,7, iar 20 (67%) au fost femei. Comorbiditățile de bază au inclus consumul de tutun (20%), diabet zaharat (13%) și o intervenție chirurgicală anterioară la nivelul coloanei lombare (20%). Cele mai frecvente diagnostice primare au inclus discopatie degenerativă (41%), spondilolistezis (31%) și scolioză degenerativă (24%). La 30 de pacienți, au fost tratate 43 de niveluri (1,4 per pacient, interval 1-3), cele mai frecvente niveluri fiind L3-4 și L4-5 (la 57% dintre pacienți, fiecare). Fixarea internă suplimentară a fost utilizată la 15 (50%) pacienți și a inclus fixarea cu șuruburi pediculate la 13 și placarea interspinoasă la doi pacienți. Stadializarea procedurilor secundare (decompresii și/sau fixare) a avut loc în 47% din cazuri. Un rezumat al informațiilor inițiale și de tratament este inclus în tabelul 1.

Durata medie a operației pe nivel a fost de 60 de minute, cu o pierdere medie de sânge de 50 ml pe nivel (interval 10-150 ml).

Au fost observate patru (13%) complicații. O leziune a intestinului gros a apărut la o pacientă subțire de 53 de ani care a fost supusă unei abordări pe partea stângă pentru o XLIF L3-5 cu instrumentație posterioară pentru dureri lombare invalidante deasupra unei fuziuni anterioare L5-S1. Pacienta avea antecedente de laparotomie pe linia mediană pentru obstrucție intestinală efectuată cu 20 de ani înainte. În a treia zi postoperatorie, pacientul a prezentat dureri abdominale în cadranul inferior stâng cu sensibilitate și tahipnee. Radiografiile simple toracice și abdominale au fost nedeterminate pentru aer liber, dar CT abdominal a demonstrat aer intraperitoneal (figura 1). Laparotomia de urgență a constatat că colonul descendent fusese perforat adiacent la nivelul L4-5, pe partea ipsilaterală față de abord. Un pacient a dezvoltat un nou deficit motor imediat evident postoperator cu cvadriceps de 4/5 putere din cauza unei cuști plasate posterior, ceea ce a dus la o radiculopatie L2 care s-a rezolvat parțial cu o slăbiciune persistentă de 4+/5 la 12 luni. Un caz de cedare simptomatică a fost observat sub forma unui colaps unilateral al spațiului discal cu o cușcă de 22 mm lățime inferioară unei fuziuni anterioare și, deși nu a fost necesară o nouă operație, fuziunea nu a fost evidentă la 12 luni. În cele din urmă, a existat un caz de rupere a coliviei în urma unei încercări de impactare forțată a unei colivii de 8 mm într-un spațiu discal L3-4 colapsat. În plus, au fost observate trei cazuri de cedare asimptomatică (radiografică) (<25% pierdere de înălțime) fără sechele. Dintre cele patru cazuri de cedare a coliviei, trei au inclus colivii de 18 mm (două de sine stătătoare, una cu fixare pediculară bilaterală) și una cu 22 mm (de sine stătătoare).

Figura 1

Tomografie computerizată (CT) axială abdominală care arată aer liber intraperitoneal în urma unei perforații intestinale nerecunoscute.

Au fost observate efecte secundare ale abordului, cu cinci cazuri de modificări senzoriale ale coapsei anterioare (disestezii), dintre care patru s-au rezolvat până la șase săptămâni postoperator și dintre care unul a fost persistent la ultima urmărire (12 luni). Dintre acestea, trei au apărut în cadrul primilor 10 și niciunul nu a apărut la ultimii 10 pacienți din serie. Complicațiile și efectele secundare sunt incluse în tabelul 3.

Doi pacienți au necesitat reoperare: unul a suferit o microforaminotomie pentru o cușcă plasată posterior și un al doilea a suferit o fixare pediculară bilaterală pentru artropatie facetară simptomatică.

Patru pacienți au fost pierduți la urmărire. Toți pacienții sau reprezentanții lor au fost contactați telefonic pentru urmărire, iar motivele de nerespectare au inclus unul care este un caz de despăgubire a lucrătorilor și a refuzat urmărirea, un altul este o femeie în vârstă care era mulțumită de rezultatul ei, dar nu s-a putut deplasa la cabinet și un altul al cărui fiu a raportat că pacientul a devenit obez morbid (130 kg) și era acum agorafob și nu putea ieși din casă. Un pacient nu a putut fi contactat.

Dintre cei care au putut fi urmăriți (26), media de urmărire a fost de 11,5 luni (interval 9-12). Durerile medii de spate și de picior (la cei cu dureri de picior) s-au ameliorat de la 6,9 și 6,6 la 2,9 și 2,9, reprezentând o ameliorare de 63% și, respectiv, 56% (figurile 2 și 3). Dizabilitatea (ODI) s-a îmbunătățit de la 56,9 înainte de operație la 33,5 la ultimul control (41,2%), cu PCS și MCS îmbunătățite cu 51,3% (27,0 la 40,8) și, respectiv, 8,1% (46,9 la 50,7) (figura 4). Toate rezultatele clinice au fost îmbunătățite semnificativ din punct de vedere statistic față de momentul inițial (), cu excepția MCS (). Rata de fuziune confirmată pe vederile coronale HD CT (Figura 5) a progresat de la 46% (12/26) la 6 luni la 58% (15/26) la 9 luni și 85% (22/26) la 12 luni postoperator (Tabelul 2). La pacienții cu fixare internă suplimentară, s-a observat o rată de fuziune de 92% (12/13), în timp ce fără fixare doar 77% (10/13) dintre pacienți au prezentat o fuziune completă la 12 luni, o diferență care nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic ().

Figura 2

Schimbarea durerii lombare (LBP) minime, maxime și medii de la preoperator până la ultima urmărire (medie 11,5 luni).

Figura 3

Schimbare în durerea de picior (LP) minimă, maximă și medie de la preoperator la ultima monitorizare (media 11,5 luni).

Figura 4

Schimbarea dizabilității medii (ODI) și a calității fizice și mentale a vieții (PCS și MCS) de la preoperator până la ultima urmărire (medie 11.5 luni).

Figura 5

Tomografia computerizată (CT) coronală care arată o artrodeză solidă la 12 luni postoperator după L4-5 XLIF.

4. Discuție

Indicațiile principale pentru procedura XLIF sunt patologia toraco-lombară de la aproximativ T4 până la L5 (limitată superior de axilă și interior de creasta iliacă) și includ degenerarea simptomatică a discului , scolioza degenerativă , spondilolistezisul, boala segmentului adiacent , precum și patologiile traumatice, tumorale și infecțioase . Contraindicațiile relative pentru XLIF au inclus patologia L5-S1, aderențele retroperitoneale și bifurcația precoce a vaselor iliace. Evaluarea preoperatorie a complexului neurovascular la fiecare nivel care urmează să fie tratat pe RMN axial este esențială pentru a avea o înțelegere preoperatorie a anatomiei regionale în ceea ce privește abordarea laterală .

În primele 30 de cazuri de XLIF la o instituție, autorii au observat o rată de complicații de 13% la 30 de pacienți, cu două reoperații care au avut loc. Durata medie de urmărire a fost de 11,5 luni, iar durerile lombare și de picior au scăzut cu 63% și, respectiv, 56%, cu îmbunătățiri similare în ceea ce privește dizabilitatea (41,2%) și calitatea fizică și mentală a vieții (51,3% & 8,1%, resp.).

În comparație cu abordările alternative pentru fuziunea intercorporală lombară, ratele complicațiilor cu fuziunea intercorporală lombară transforaminală și posterioară (T/PLIF) au fost în general raportate în intervale ridicate în comparație cu seria actuală. În 2009, Rihn et al. au raportat o serie de 119 cazuri de TLIF efectuate la Thomas Jefferson University Hospital. O rată globală de complicații de 46% (55) a fost observată la 35% (40) dintre pacienți. În timp ce 10 complicații au fost atribuite recoltării grefei osoase de creastă iliacă, a existat o rată de 10,9% de radiculită postoperatorie nouă, o rată de infecție de 5% și o rată de reoperare de 10,1%. În mod similar, Okuda et al. în 2006 au raportat complicațiile chirurgicale la 251 de pacienți cu PLIF tratați la o singură instituție. În această serie, autorii au constatat o rată de complicații intraoperatorii de 10,3% cu o rată de noi deficite neurologice postoperatorii de 8,3% (21; 19 motorii, 2 senzoriale), cu 32% dintre acestea clasificate ca fiind ușoare, 47% severe și 21% permanente. Rezultatele din seria actuală, după ce s-a observat o rată de complicații de 13%, este favorabilă acestor rezultate istorice similare din designul studiului, chiar și atunci când se ține cont de faptul că cazurile din seria actuală au reprezentat adoptarea unei noi proceduri . În total, au apărut șase (20%) evenimente adverse neuronale, o complicație motorie și 5 efecte secundare senzoriale, rate care sunt în concordanță cu studiile prospective multicentrice de înaltă calitate ale XLIF efectuate cu ajutorul unor chirurgi deja familiarizați cu procedura . Tohmeh et al. au observat o rată de 17,5% de modificări senzoriale tranzitorii ale coapsei anterioare postoperatorii cu o rată de 2,9% de noi deficite motorii la 102 pacienți cu XLIF tratați la L3-4 și/sau L4-5 . În plus, singura incidență de leziuni motorii a apărut ca urmare a unei colivii deplasate greșit (cazul 6), mai degrabă decât în timpul unei leziuni directe cauzate de instrumentarul procedural în timpul abordării pentru procedură. Atunci când se ia în considerare natura în general tranzitorie a iritației așteptate a nervilor senzitivi, incidența evenimentelor neuronale (cel mai aparent risc anatomic în timpul procedurii) se compară, de asemenea, în mod favorabil cu abordurile posterioare.

Din punct de vedere anatomic, nervii senzitivi expuși riscului cu această operație sunt nervul ilioinguinal, iliohipogastric, cutanat femural lateral și genitofemural . Primii trei nervi sunt expuși riscului de lezare în abordarea psoasului. Nervul genitofemural provine din rădăcinile nervoase L1 și L2, traversează psoasul și coboară de-a lungul marginii anteromediale a psoasului până în profunzimea fasciei acestuia . Nervul traversează spațiul discal L2-3 și poate fi lezat oriunde de-a lungul traseului său, deși riscul este oarecum atenuat prin andocarea mai posterioară pe fața laterală a spațiului discal, permisă de neuromonitorizarea nervilor motori mai posteriori ai plexului lombar . Pacienții din această serie care au avut ca efect secundar iritația genitofemurală, care este relativ frecventă în cazul acestei proceduri, se rezolvă de obicei în termen de 6 săptămâni, dar a fost raportată o persistență, cum a fost cazul unuia dintre cele cinci cazuri din această serie. În seria actuală, am observat o reducere a incidenței efectelor secundare senzoriale de la cazurile timpurii (rata de 20% în primele 20 de cazuri) în comparație cu cele ulterioare (0% în ultimele 10 cazuri), deși diferența de rată nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (). Motivele potențiale pentru scăderea acestor evenimente pot include scăderea duratei de timp și mușchiul psoas a fost sub retracție (eficiență procedurală) și creșterea confortului cu o andocare mai posterioară (evitând nervul genitofemural mai anterior) cu o aderență incrementală la neuromonitorizare.

S-a observat subsidență radiografică în trei cazuri, cu un caz de subsidență atât radiografică, cât și clinică. Factorii despre care se crede că ar putea contribui la subsidența cuștilor sunt cuștile mai înguste de 18 mm, osteoporoza, utilizarea BMP-2, utilizarea cuștilor independente și încălcarea iatrogenă a plăcilor terminale . Trei din cele patru cedări de colivie din această serie au avut loc cu colivii autonome de 18 mm. Afundarea simptomatică a apărut la șase săptămâni postoperator după inserarea unei colivii autonome de 22 mm împachetată cu BMP-2 inferioară unei fuziuni anterioare la un pacient cu densitate osoasă normală. Acest lucru poate reflecta un stres biomecanic crescut la nivelul L4-5, precum și faza osteolitică, inflamatorie a BMP-2 .

La pacientul care a suferit o leziune intestinală nerecunoscută, leziunea s-a produs probabil în timpul plasării dilatatorului inițial, care a fost livrat la un unghi față de planul perpendicular pe podea, într-o abatere de la tehnica chirurgicală prescrisă. Pacientul a necesitat o colostomie Hartmann, care a fost inversată două luni mai târziu. Ea s-a recuperat fără infecție și a raportat o ameliorare semnificativă a durerii lombare și a mobilității. Leziunile intestinale în urma XLIF au fost raportate anterior ca o complicație a abordării, atât acută, cât și întârziată.

Rezultatele clinice și radiografice au fost în concordanță cu rezultatele raportate anterior, care au arătat că rata de fuziune variază între 91% și 100% (deși, în general, cu o urmărire mai extinsă), o reducere de 37% până la 80% a durerii lombare și o reducere de 39% până la 82,1% a dizabilității (ODI) . Aceste rezultate sunt similare sau superioare abordărilor chirurgicale convenționale. Blumenthal și colab. , ca parte a investigației Charité artificial lumbar disc artificial lombar Food and Drug Administration (FDA), au raportat o ameliorare de 47,6% a durerii lombare la 24 de luni postoperator în grupul de control al fuziunii ALIF, cu o ameliorare de 41,5% a ODI. Rezultate similare au fost observate în ALIF de către Kuslich et al. în 1998, arătând o ameliorare de 42% a durerii și 31,5% a dizabilității la 24 de luni postoperator.

În seria actuală, rata de fuziune timpurie relativ mai mică observată în cazurile independente poate sugera o perioadă de vindecare prelungită datorită mediului segmentar mai puțin rigid pentru a promova fuziunea . Deși acest lucru nu a fost încă studiat în mod oficial, mai multe studii de XLIF standalone arată că o anumită coerență cu această noțiune, deși, de asemenea, de remarcat, este faptul că progresia până la fuziunea completă are loc în general .

5. Concluzie

În concluzie, aceste date reprezintă rate de tratament (pierdere de sânge și timp operator), clinice (durere, dizabilitate și calitate a vieții) și de fuziune în general superioare folosind abordarea XLIF în comparație cu abordările chirurgicale convenționale, cu rate de complicații substanțial mai mici. Cu o pregătire specifică, supravegherea unui mentor pentru cazurile timpurii și respectarea strictă a tehnicii chirurgicale, inclusiv neuromonitorizarea, chirurgii pot anticipa o morbiditate perioperatorie scăzută chiar și în perioada timpurie după adoptarea abordării.

Recunoștințe

Autorii doresc să îi mulțumească lui Kyle Malone, MS pentru asistența editorială și statistică în pregătirea acestui manuscris. Nu s-au primit fonduri în sprijinul acestei lucrări și niciunul dintre autori nu se află în conflict de interese cu vreo parte comercială în legătură cu acest manuscris.