Radioterapia întregului creier (WBRT) a fost un tratament standard în managementul pacienților cu metastaze cerebrale de la raportul inițial privind utilitatea WBRT de către Chao în 1954 (1). Cu toate acestea, beneficiul WBRT pentru pacienții cu prognostic slab continuă să fie dezbătut (2). Studiul QUARTZ (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases – Calitatea vieții după tratamentul metastazelor cerebrale) al Medical Research Council (MRC) a fost conceput pentru a furniza date cu privire la impactul WBRT asupra calității vieții pacienților cu cancer pulmonar metastatic fără celule mici și metastaze cerebrale cu un prognostic slab și pentru care beneficiul sau lipsa de beneficiu al WBRT nu poate fi clar definit (3). Studiul a fost finalizat, iar rezultatele sunt așteptate să fie raportate în lunile următoare. Cu toate acestea, MRC a făcut pasul unic de a publica rezultatele intermediare în 2013, care nu au arătat niciun indiciu de diferență între calitatea vieții și supraviețuirea pacienților care au primit WBRT, dexametazonă și îngrijire de susținere optimă (OSC) față de dexametazonă și OSC singure (4); pe măsură ce anticipăm rezultatele finale ale acestui studiu, merită să analizăm analiza intermediară mai în detaliu și să explorăm impactul potențial pe care acest studiu îl va avea asupra managementului pacienților cu prognostic slab și metastaze cerebrale.

Studiul QUARTZ a fost un studiu randomizat, de fază III, de non-inferioritate, conceput pentru a determina impactul WBRT, în plus față de OSC, asupra calității vieții, măsurată prin anii de viață ajustați în funcție de calitate (QALY) determinați cu ajutorul scalei de calitate a vieții EQ-5D. Cu toate acestea, acest studiu multicentric a fost în pericol de a se încheia prematur din cauza numărului mic de participanți. Au existat mai multe motive de îngrijorare care se credea că au avut un impact asupra acumulării: lipsa datelor de fază II care să susțină ipoteza studiului; preferințele puternice ale pacienților pentru sau împotriva WBRT și preferințele puternice ale medicilor pentru sau împotriva WBRT.

Analiza intermediară a raportat rezultatele a 151 de pacienți (din 534 de acumulări planificate) care au fost supuși randomizării, 75 la brațul WBRT și 76 la brațul OSC. Analiza intermediară nu a arătat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește calitatea medie a vieții, scorurile simptomelor sau supraviețuirea globală. Analiza intermediară a fost surprinzătoare, totuși, prin faptul că supraviețuirea mediană a pacienților din ambele brațe de studiu a fost mai scurtă decât s-ar fi putut aștepta. Supraviețuirea mediană pentru pacienții din brațul WBRT a fost de 49 de zile față de 51 de zile doar cu OSC (raport de risc 1,11; interval de încredere de 95% 0,80-1,53).

Este interesant să punem aceste date de supraviețuire în contextul cohortelor istorice din analiza de partiționare recursivă (RPA) de la mii de pacienți cu metastaze cerebrale tratați de către Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (5). Pacienții din cadrul studiului QUARTZ au fost împărțiți în principal între RPA clasa II și RPA clasa III, cu câțiva pacienți cu RPA clasa I. Tabelul 1 prezintă mediile de supraviețuire ale pacienților cu RTOG RPA clasa I, II și III în comparație cu pacienții înrolați în brațul WBRT și în brațul OSC din cadrul studiului QUARTZ. Nu este clar de ce există astfel de diferențe de supraviețuire între QUARTZ și RPA, dar dacă supraviețuirea mediană a pacienților din analiza finală a studiului QUARTZ nu se apropie mai mult de cea a RPA, vor exista întrebări nerezolvate cu privire la ce pacienți ar putea să nu beneficieze de WBRT dacă supraviețuirea este mai scurtă decât se anticipa.

Tabelul 1 Rezultatele mediane de supraviețuire la analiza preliminară a pacienților din studiul QUARTZ față de supraviețuirile mediane din clasificarea RPA din publicarea inițială a datelor RPA
Tabel complet

Cu toate acestea, întrebările care se concentrează doar pe supraviețuirea globală în rândul pacienților cu metastaze cerebrale ratează în mod fundamental întrebarea principală a studiului QUARTZ: care este impactul WBRT asupra calității vieții, în special pentru pacienții cu o supraviețuire anticipată scurtă? Această întrebare este mult mai greu de definit. După cum sugerează autorii analizei intermediare, atât pacienții, cât și medicii abordează WBRT cu noțiuni preconcepute despre ce tratamente sunt acceptabile pentru ei. Deși unele studii de evaluare a WBRT au arătat că anumiți parametri ai calității vieții scad după radioterapie, alte studii au arătat îmbunătățiri ale calității vieții, în special în cazul pacienților cu un prognostic mai bun, poate deoarece metastazele cerebrale progresive au fost asociate cu un risc crescut de deces din cauze neurologice și cu scăderea calității vieții (6). Cu toate acestea, poate că pierderea părului în apropierea sfârșitului vieții sau deplasările zilnice la centrul de radioterapie timp de 1 săptămână au un impact mai mare asupra calității vieții decât simptomele cauzate de metastazele cerebrale progresive. Poate că simplul fapt de a continua tratamentul aduce liniște sufletească pacienților și familiilor, în ciuda oricăror efecte secundare ale radioterapiei. Acești factori, precum și alții care intervin în deciziile de tratament, sunt extrem de individualizați și sugerează că, indiferent de rezultatele finale ale studiului QUARTZ, o abordare nuanțată a pacienților cu metastaze cerebrale este extrem de importantă, o abordare personalizată și centrată pe pacient și pe dorințele acestuia privind îngrijirea în apropierea sfârșitului vieții.

În acest context, este important să ne punem întrebări fundamentale pentru îngrijirea paliativă a tuturor pacienților cu boli grave: Care este înțelegerea pacientului (și a familiei) cu privire la situația clinică? Care sunt speranțele și temerile pacientului (și ale familiei)? Ce compromisuri sunt dispuse să facă pacientul și familia în ceea ce privește îngrijirea? Așa cum a fost descris în studiul calitativ al pacienților cu metastaze cerebrale supuși WBRT, unii dintre acești factori includ speranța, cunoștințele, așteptările privind radioterapia și simptomele actuale (7). Analiza finală a studiului QUARTZ va contribui, sperăm, la fundamentarea acestor conversații. Pentru pacienții care continuă să se chinuie să definească obiectivele și să evalueze compromisurile WBRT, este posibil ca o clinică comună de îngrijire paliativă/radioterapie oncologică (8) să ajute la luarea deciziilor, permițând pacienților și familiilor să facă alegeri bazate pe cele mai recente date și pe preferințele personale și familiale în materie de îngrijire. Indiferent de rezultatele studiului QUARTZ, prin programe inovatoare, precum cel descris de Jung și colegii săi, vom putea îngriji cel mai bine pacienții cu metastaze cerebrale cu prognostic nefavorabil.

Recunoștințe

Dezvăluiri: Autorii nu declară niciun conflict de interese.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. Terapia cu raze Roentgen a metastazelor cerebrale. Cancer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radioterapia versus cea mai bună îngrijire de susținere la pacienții cu metastaze cerebrale și factori de prognostic advers. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Dexametazonă și îngrijire suportivă cu sau fără radioterapie la nivelul întregului creier în tratamentul pacienților cu cancer pulmonar non-micelular cu celule mici care s-a răspândit în creier și nu poate fi îndepărtat prin intervenție chirurgicală. . Disponibil online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Interim data from the Medical Research Council QUARTZ Trial: does whole brain radiotherapy affect the survival and quality of life of patients with brain metastases from non-small cell lung cancer? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Calitatea vieții în studiile de radioterapie a metastazelor cerebrale: o analiză a literaturii. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Luarea deciziilor în radioterapia paliativă: reîncadrarea speranței în îngrijitorii și pacienții cu metastaze cerebrale. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Managementul pacienților cu metastaze cerebrale cu și fără radioterapie: lecții inițiale de la un serviciu de consult bazat pe echipă prin intermediul unei clinici multidisciplinare integrate de oncologie paliativă. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.