În ciuda lipsei de eficacitate a benzodiazepinelor pentru tratamentul simptomelor de bază ale PTSD (intruziune, evitare, modificări ale cognițiilor și ale stării de spirit, și hiperarousal) sau a disfuncției somnului, clinicienii VA continuă să prescrie benzodiazepine pentru pacienții cu PTSD (30% în 2012; 6) – probabil pentru controlul simptomatic al insomniei și al anxietății datorită ameliorării rapide pe termen scurt oferită de benzodiazepine. Cu toate acestea, este acum recunoscut faptul că orice beneficiu al benzodiazepinelor pentru aceste simptome asociate se disipează rapid, lăsând pacientul să continue să ia medicamentele pentru a evita efectele de sevraj și de revenire (7). Practica obișnuită de a permite pacienților să ia benzodiazepine în funcție de necesități poate duce la fluctuații ale nivelurilor sanguine care pot agrava anxietatea și afectarea cognitivă (8).

Probleme asociate cu utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor

Există o literatură vastă care documentează efectele nocive ale utilizării pe termen lung a benzodiazepinelor (definită ca > 3 luni). Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții mai în vârstă, care prezintă un risc crescut de accidente rutiere (9-10). Pacienții vârstnici care iau benzodiazepine au, de asemenea, o probabilitate de 2 până la 3 ori mai mare de a cădea (11) și prezintă un risc cu 50% mai mare de fracturi de șold, chiar și la doze modeste cu agenți cu acțiune scurtă și expuneri pe termen scurt (12-13). Disfuncția cognitivă (inclusiv senzația de ceață și confuzie) este un efect comun al utilizării pe termen lung a benzodiazepinelor (14). Utilizarea cronică a benzodiazepinelor poate provoca, de asemenea, amnezie anterogradă (15) și este asociată cu un risc ridicat de demență și de boală Alzheimer (16-17). Este important de menționat faptul că există o creștere cu 50% a ratelor generale de mortalitate asociate cu utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor (18).

Există, de asemenea, probleme specifice PTSD. Efectele cognitive ale utilizării pe termen lung a benzodiazepinelor în rândul veteranilor cu PTSD sunt deosebit de îngrijorătoare. PTSD în sine este un factor de risc pentru demență, veteranii mai în vârstă cu PTSD având o probabilitate de aproape două ori mai mare decât veteranii fără PTSD de a dezvolta demență (19). Creșterea dezinhibiției în rândul acelor veterani care au deja un nivel ridicat de agresivitate este o altă preocupare importantă. S-au constatat creșteri ale comportamentului agresiv în rândul veteranilor care primesc benzodiazepine și care erau agresivi înainte de tratament (20). Benzodiazepinele sunt contraindicate în cazul apneei obstructive de somn și al bolii pulmonare obstructive cronice (21), tulburări frecvent observate la veteranii cu PTSD (22-24).

Riscurile recunoscute de mult timp de abuz și dependență asociate cu utilizarea benzodiazepinelor au o relevanță deosebită pentru veteranii cu PTSD, care au adesea un SUD co-ocurent. Diagnosticul preexistent de SUD poate crește riscul de a li se prescrie doze zilnice mari de benzodiazepine pentru perioade prelungite de timp (25). Veteranii care iau concomitent opioide și benzodiazepine prezintă un risc crescut de efecte adverse, inclusiv de deces prin supradozaj (26-27).

Studiile sunt amestecate cu privire la faptul dacă benzodiazepinele interferează cu terapiile cognitiv-comportamentale (CBT) bazate pe dovezi pentru PTSD, în special cu terapiile bazate pe expunere (28-30). Există unele dovezi că dozarea în timpul zilei și benzodiazepinele cu acțiune îndelungată par să interfereze cu procesele mentale necesare pentru a beneficia de psihoterapie (5).

Back to Top

Opțiuni de tratament sigure și eficiente

Ghidul de practică clinică VA/DoD recomandă intervenții psihoterapeutice bazate pe dovezi (1), inclusiv cele două tratamente diseminate în cadrul inițiativei naționale de practică bazată pe dovezi a VA, Expunerea prelungită și Terapia de procesare cognitivă (31). O meta-analiză a tratamentelor pentru PTSD sugerează că psihoterapia este mai eficientă decât medicamentele (32). Medicamentele recomandate pentru PTSD includ antidepresive precum sertralina (Zoloft) și paroxetina (Paxil) (1). Există opțiuni de tratament mai sigure și mai eficiente pentru simptomele specifice adesea vizate de clinicieni cu benzodiazepine (33). Pentru anxietate, opțiunile de psihoterapie includ CBT, CBT pentru anxietate sau antrenamentul de inoculare a stresului. Opțiunile medicamentoase includ antidepresivele inhibitoare selective de recaptare a serotoninei, cum ar fi sertralina (Zoloft) și paroxetina (Paxil) sau inhibitorul de recaptare a serotoninei-norepinefrinei venlafaxinei (Effexor) (34). În cazul insomniei, TCC pentru insomnie este foarte eficientă (35). Alte forme de TCC pot fi utile. Opțiunile medicamentoase includ antidepresive mai vechi, cum ar fi trazodona, doxepina sau amitriptilina; prazosin pentru coșmarurile legate de traume; sau difenhidramina (Benadryl) (36).

Măsuri luate de VA pentru a îmbunătăți practicile de prescriere

Ca urmare a eforturilor depuse de VA, cele mai recente date din iunie 2013 până în septembrie 2015 indică faptul că numărul total de veterani cu PTSD care au primit o prescripție de benzodiazepine în ambulatoriu a scăzut cu 11 697 (VA Psychotropic Drug Safety Initiative). Cu toate acestea, există o tendință de creștere a prescripțiilor de benzodiazepine pentru femeile veterane (37).

Din cauza lipsei de eficacitate a benzodiazepinelor pentru tratamentul PTSD și a potențialelor efecte nocive menționate mai sus, inițiativele de siguranță farmacoterapeutică ale VA au identificat subgrupuri potențiale de pacienți care prezintă cel mai mare risc de efecte adverse în urma utilizării pe termen lung a benzodiazepinelor. Printre aceste subgrupuri se numără pacienții cu TBI concomitent, cu tulburări de consum de substanțe curente sau pe viață concomitente și femeile veterani. Alte grupuri cu risc ridicat includ veteranii mai în vârstă și cei cu antecedente de durere cronică care iau alte sedative (38).

The Psychotropic Drug Safety Initiative (Inițiativa pentru siguranța medicamentelor psihotrope) este un program național de îmbunătățire a calității în psihofarmacologie lansat în 2013. Programul sprijină inițiativele de îmbunătățire a calității în domeniul psihofarmacologiei ale VISN și ale unităților prin furnizarea de date privind performanța la nivel național, VISN și la nivelul unităților în ceea ce privește măsurile de prescriere; facilitarea revizuirii clinice a veteranilor care ar putea beneficia de o îmbunătățire a regimului lor de medicație psihotropă prin intermediul listelor de pacienți acționabili pe un tablou de bord de gestionare clinică; furnizarea de feedback și asistență tehnică pentru planificarea acțiunilor de îmbunătățire a calității; coordonarea unei colaborări naționale de învățare; și furnizarea de resurse de formare și educaționale. Una dintre măsurile de prescriere abordate în cadrul programului este utilizarea benzodiazepinelor la pacienții cu PTSD. Există, de asemenea, măsuri care abordează utilizarea benzodiazepinelor la veteranii mai în vârstă, indiferent de diagnosticul PTSD.

Inițiativa privind siguranța opioidelor, înființată în 2012, a lucrat pentru a sprijini medicii pentru a reduce utilizarea opioidelor pentru durerea cronică și pentru a oferi opțiuni de tratament alternative, mai sigure. Prescrierea în comun a opioidelor și a benzodiazepinelor a fost un obiectiv specific al acestor eforturi, din cauza riscului crescut de supradozaj atunci când aceste medicamente sunt luate împreună. Ca urmare, cele mai recente date ale VA, din iulie 2012 până în decembrie 2014, indică faptul că utilizarea generală a opioidelor în sistemul de sănătate al VA este în scădere, cu 29 281 mai puțini pacienți care primesc împreună opioide și benzodiazepine.

Serviciul național de detaliere academică, dezvoltat prin intermediul Pharmacy Benefits Management, s-a concentrat, de asemenea, pe utilizarea benzodiazepinelor la pacienții cu PTSD. Programul Academic Detailing funcționează prin faptul că farmaciștii clinicieni se întâlnesc cu clinicienii individuali pentru a revizui cazurile și a sugera opțiuni pentru anumiți pacienți. Sugestiile pot include îndrumări privind strategia de diminuare sigură, precum și informații privind strategiile de tratament alternative recomandate. Dezvoltarea tablourilor de bord pentru clinicieni specifice PTSD și a rapoartelor pentru pacienți este în curs de desfășurare și este programată pentru introducerea la nivel național până la sfârșitul anului 2015. Tablourile de bord vor oferi clinicienilor posibilitatea de a efectua un management proactiv, la nivel de populație, al unor clase specifice de farmacoterapie pentru pacienții lor cu PTSD.

Din cauza riscurilor semnificative asociate cu benzodiazepinele și a lipsei de dovezi privind eficacitatea acestora în tratamentul PTSD, merită să se implementeze strategii pentru a evalua cu atenție și a lua în considerare opțiuni alternative de tratament și pentru a minimiza prescrierile noi de benzodiazepine ori de câte ori este posibil. Strategiile de reducere a prescripțiilor existente de benzodiazepine sunt eficiente, în ciuda faptului că este o muncă dificilă și consumatoare de timp (39-43). În cele din urmă, rezultatele eforturilor VA ar trebui să ducă la o scădere continuă a utilizării acestor medicamente potențial dăunătoare și să faciliteze opțiuni de tratament eficiente în rândul veteranilor cu PTSD care utilizează asistența VA.

Back to Top

Back to Top

Back to Top