Discuție

Acest caz unic prezintă pași importanți în determinarea etiologiei disfuncției sexuale a acestui pacient (scăderea activității orgasmice și anorgasmia ulterioară) în contextul multiplelor diagnostice psihiatrice, al comorbidităților medicale și al intervențiilor psihotrope.3 Prin abordarea fiecărei etape cu adăugarea unei cronologii care să descrie dezvoltarea și/sau ameliorarea disfuncției sexuale, probabilitatea anorgasmiei induse de alprazolam ar putea fi notată ca îndoielnică, posibilă, probabilă sau certă de către Scala Naranjo pentru efectele adverse ale medicamentelor.15

În primul rând, fiecare dintre diagnosticele psihiatrice ale pacienților au fost asociate cu disfuncții sexuale – tulburare depresivă majoră, tulburare obsesiv-compulsivă, tulburare de anxietate generalizată, anxietate socială, tulburare de panică și tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție.1,16-20 De remarcat, constatările raportate ar fi putut fi influențate de tratamentul concomitent cu farmacoterapii și/sau comorbiditățile asociate. În al doilea rând, atât RGE cât și obezitatea sunt asociate cu o disfuncție sexuală crescută.1,21,22 În al treilea rând, escitalopramul, gabapentina, nortriptilina și alprazolamul au fost asociate fiecare cu o disfuncție sexuală crescută.6,8,11,12,23-25 Astfel, factori multipli (comorbidități psihiatrice/medicale și diverse psihotrope), individual și/sau în diverse combinații, pot fi baza etiologică pentru una sau mai multe disfuncții sexuale. În al patrulea rând, pacientul a descris o funcție sexuală normală cu diagnostice medicale și psihiatrice stabile și cu psihotrope de bază. În al cincilea rând, atunci când se ia în considerare debutul scăderii activității orgasmice și al anorgasmiei, au avut loc doar două evenimente – creșterea anxietății care a necesitat și a răspuns la creșterea cantității de alprazolam. În al șaselea rând, nerespectarea relativă a pacientului la sfârșitul săptămânii cu alprazolam a dus la un design on/off/on/off în comparație cu regimul standard din timpul săptămânii, cu disfuncție sexuală (activitate orgasmică întârziată sau anorgasmie) reflectând doza zilnică totală de alprazolam care a fost repetată pe o perioadă de timp de 10 săptămâni. În al șaptelea rând, experimentarea ulterioară a pacientului cu o dozare numai dimineața în timpul săptămânii, spre deosebire de dozarea de dimineață/zi/seară, cu un efect diminuat asupra disfuncției sexuale prezumtiv induse de alprazolam, a sugerat un efect de concentrare.26,27 Pe baza acestei analize etapizate, anorgasmia indusă de alprazolam a fost cotată ca fiind probabilă de către Scala Naranjo.15

Anorgasmia indusă de alprazolam nu are un mecanism de acțiune bine definit la om. Potențialele etiologii indirecte și directe includ, dar nu se limitează la, interacțiunile farmacocinetice medicament-medicament, sinergismul farmacodinamic al medicamentelor prescrise/psihotropice asupra disfuncțiilor sexuale și efectele alprazolamului asupra neurotransmițătorilor. În primul rând, alprazolamul este un substrat al citocromului P450 3A4 (CYP3A4) și nu este un inhibitor/inducător al altor izoenzime ale citocromului; ca atare, nu este de așteptat ca prezența alprazolamului în doze diferite să modifice concentrațiile altor medicamente prescrise care ar putea provoca, de asemenea, disfuncții sexuale. În acest caz, doar escitalopramul a fost un inhibitor (slab) al CYP3A; s-a sugerat că, la doza terapeutică, nu ar trebui să existe niciun efect semnificativ din punct de vedere clinic asupra alprazolamului.28 În al doilea caz, sinergismul farmacodinamic ar putea fi considerat un factor posibil în cazul prezentării actuale și al altor prezentări similare – dar determinarea acestuia ar necesita retragerea medicației, care, în acest caz, nu a fost fezabilă din punct de vedere clinic și nici nu a fost justificată, având în vedere anorgasmia indusă de alprazolam dependentă de doză, care s-a rezolvat odată cu reducerea dozei. În al treilea caz, alprazolamul, similar altor benzodiazepine, este un modulator alosteric pozitiv al receptorului de acid gama-amino-butiric (GABA)-A.29,30 GABA este principalul neurotransmițător inhibitor al sistemului nervos central, cu concentrații ridicate în cortex și în sistemul limbic.30 Studiile pe animale cu agoniști GABA, inhibitori metabolici, antagoniști și inhibitori de sinteză GABA confirmă importanța GABA în funcționarea sexuală – o activitate crescută a GABA este asociată cu comportamente sexuale diminuate, în timp ce o activitate GABA diminuată este asociată cu o funcționare sexuală crescută.31,32 Ipotetic, anorgasmia ar putea fi secundară inhibării GABA a dopaminei, cu creșterea rezultată a nivelurilor de prolactină.33,34

Cele mai importante puncte forte ale acestui raport de caz includ faptul că: (a) nerespectarea relativă a alprazolamului de către pacientă cu un design on/off/on/off a relevat o corelație directă între doza zilnică totală de alprazolam și anorgasmia; (b) excluzând creșterea recentă a anxietății și creșterea asociată a alprazolamului, pacienta a fost stabilă timp de >6 luni, fără alte modificări documentate ale psihotropicelor; (c) deși pacienții sunt frecvent reticenți în a dezvălui simptomele disfuncției sexuale, acest pacient a identificat imediat anorgasmia ca fiind o problemă de tratament importantă, deoarece îi afecta negativ calitatea vieții; și (d) clinicianul a inclus în fiecare ședință atât întrebări privind disfuncția sexuală, cât și o analiză a efectelor adverse ale psihotropicelor, inclusiv disfuncția sexuală.

Limitările acestui raport de caz includ faptul că: (a) fiind un raport de caz unic (N = 1), constatările nu pot fi generalizate; (b) deoarece nu au fost obținute niveluri sanguine de alprazolam, nu au putut fi raportate efectele dependente de concentrație ale alprazolamului; (c) anxietatea crescută a pacientului ar putea fi un factor de confuzie, deoarece anxietatea este asociată cu scăderea funcționării sexuale; cu toate acestea, nu au fost utilizate scale de evaluare (de ex. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) sau Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)) care ar putea ajuta la elucidarea acestui aspect; (d) nu a fost obținută nicio numărătoare de pastile, care ar fi putut sugera orice nerespectare suplimentară a tratamentului psihotropic care ar putea afecta disfuncția sexuală raportată; (e) nu a fost utilizată nicio scală psihometrică de funcționare sexuală (de exemplu, ASEX); și (f) nu au fost obținute niveluri hormonale. În cele din urmă, din motive etice, pacientului nu i s-a putut solicita să repete nerespectarea relativă cu teste suplimentare pentru a verifica constatările actuale.

Potențialele implicații clinice ale acestui raport pot fi cel mai bine apreciate în contextul prevalenței tulburărilor de anxietate și al modelelor de prescriere a alprazolamului. În mod specific, studiul National Comorbidity Survey Replication (NCS-R),35 care utilizează o constatare retrospectivă, a raportat că tulburările de anxietate au o prevalență pe viață de 28,8%, în timp ce studiul Dunedin,36 care utilizează o constatare prospectivă, spre deosebire de constatarea retrospectivă din studiul NCS-R, a observat o prevalență a tulburărilor de anxietate pe viață de 49,5% până la vârsta de 32 de ani. Alprazolamul este cea mai frecvent prescrisă benzodiazepină și al treilea psihotropic cel mai frecvent prescris în SUA (5,29 milioane de persoane și aproximativ 25,7 milioane de rețete în 2013).37 Deoarece disfuncțiile sexuale nu sunt frecvent oferite voluntar de către pacienți și nici interogate de către medici, disfuncția sexuală indusă de alprazolam poate fi o problemă foarte importantă care afectează calitatea vieții, care rămâne subapreciată și insuficient abordată de către profesioniștii din domeniul sănătății. Pentru a aborda această problemă, sunt necesare studii pe scară largă, precum și anamneze sexuale de rutină și o educație suplimentară pentru clinicieni și pacienți.

.