Discuție

Dinții de minte impactați reprezintă 98% din toți dinții impactați.1 Îndepărtarea chirurgicală a celui de-al treilea molar impactat este efectuată pe scară largă în practica stomatologică de rutină. Au fost stabilite linii directoare bine definite pentru îndepărtarea molarilor trei impactați simptomatici din punct de vedere patologic.3 Cu toate acestea, într-un procent mare de cazuri, molarii trei asimptomatici sunt îndepărtați în mod universal din diverse motive. Câteva rapoarte au estimat că 18% și 50,7% din cei trei molari impactați sunt îndepărtați atunci când nu există o justificare clinică solidă pentru intervenția chirurgicală.14 Printre indicațiile pentru chirurgia profilactică se numără prevenirea înghesuirii dentiției, necesitatea de a minimiza șansele de dezvoltare a chisturilor și tumorilor, prevenirea resorbției dinților adiacenți, dificultatea crescută a intervenției chirurgicale odată cu vârsta, reducerea riscului de fractură de unghi în mandibulă și faptul că nu există un rol semnificativ al celui de-al treilea molar în gură. Factorii care influențează erupția celui de-al treilea molar sunt modelul de creștere a scheletului, direcția de erupție a dentiției, extracțiile dentare, precum și configurația rădăcinii și maturizarea celui de-al treilea molar.9 Mărirea dimensiunii radiolucenței pericoronale este o constatare importantă pentru îndepărtarea unui dinte inclus asimptomatic. În prezența modificărilor patologice și/sau a simptomelor severe, cum ar fi infecția, leziunile carioase nerestaurabile, chisturile, tumorile și distrugerea dinților adiacenți și a osului, nu există niciun argument cu privire la necesitatea extracției dentare.

Hashemipour și colab. au arătat că al treilea molar inclus are o probabilitate de 1,9 ori mai mare de a apărea în mandibulă decât în maxilar, în timp ce Capelli a observat o preponderență în maxilar.15,16 În timp ce Dachi și Howell, în timp ce examinau radiografiile a 1685 de studenți de la Universitatea din Oregon, au constatat 63,7% din impacturile molarilor în maxilar și 36,5% în mandibulă.17 Constatările studiului de față au fost similare cu cele ale lui Shah et al și Van der Linden et al, care au raportat o prevalență mai mare în mandibulă.13,18 Această predilecție pentru impactarea molarilor trei din maxilarul inferior nu a fost raportată în studiile altor grupuri etnice. Din punct de vedere clinic, o combinație de molari terțiari superiori erupți și molari terțiari inferiori impactați necesită o atenție deosebită din cauza riscului de suprareacoperire a molarilor terți superiori „neopuși”. Pericoronita suplimentară sau preexistentă asociată cu cei trei molari inferiori poate exacerba disconfortul resimțit de pacienți, cu excepția cazului în care se încearcă extracția sau ajustarea ocluzală pentru cei trei molari superiori.

Incidența chisturilor și tumorilor mari care apar în jurul celor trei molari impactați diferă foarte mult în diverse studii. Prevalența formării chisturilor prezintă o gamă largă, de la 0,001% atunci când a fost indicată o biopsie până la 11% atunci când diagnosticul a fost stabilit clinic.5 Dachi și Howell au raportat o incidență ridicată de 11% a chisturilor din jurul celui de-al treilea molar impactat.17 Bruce și colab. au raportat o incidență de 6,2% de chisturi și tumori care se dezvoltă în jurul molarilor a treia impactați, incidența fiind în special cea mai mare (13,3%) în grupul de vârstă mai înaintată (vârsta medie de 46,5 ani) și cea mai mică (1,5%) în grupul de vârstă mai tânără (vârsta medie de 20 de ani).19 Studiul de față a arătat o incidență a formării de chisturi asociate cu molarii a treia impactați de 2,24%. Aceste rezultate au fost în concordanță cu constatările lui Lysell și Rohlin, Samsudin și Mason și Guven et al, care au raportat o incidență de 3%, 3,3% și, respectiv, 2,31%.20-22 Incidența chisturilor și a tumorilor asociate cu cei trei molari impactați a fost raportată de Osborn et al ca fiind de 3%, ceea ce este, de asemenea, similar cu constatările prezentului studiu.23 În niciunul dintre aceste studii, diagnosticul de chist nu a fost reconfirmat prin examinare histologică. Diagnosticul s-a datorat, probabil, constatărilor radiografice definite în mod arbitrar în toate cazurile. Singurul studiu în care diagnosticul de chist dentar a fost confirmat prin examinarea histologică a țesutului îndepărtat a fost studiul epidemiologic realizat de Shear și Singh, care au raportat o incidență mult mai mică de 0,001% de chisturi și tumori asociate cu cei trei molari impactați.24 S-a raportat că dezvoltarea chisturilor mari în jurul celor trei molari impactați a durat între 2 și 13 ani.25 Se pare, prin urmare, că cu cât există mai mult timp o impactare, cu atât mai mare este riscul de dezvoltare a chisturilor și tumorilor. Majoritatea pacienților din prezentul studiu au fost din grupa de vârstă 19-30 de ani. Acest lucru poate reflecta o conștientizare dentară crescută la acest grup de pacienți.

Există, de asemenea, o controversă în literatura de specialitate cu privire la criteriile de stabilire a diagnosticului diferențial între chistul dentar precoce și foliculul dentar hiperplazic. Potrivit unora, un diagnostic definitiv de chist dentar poate fi pus doar pe baza identificării unei cavități patologice între coroana dentară și porțiunea ectomesenchimală în timpul intervenției chirurgicale. Aceștia subliniază, de asemenea, că diferențierea între cele două entități nu poate fi stabilită prin analiză histomorfologică. Puțini autori sunt de părere că diagnosticul diferențial poate fi realizat în principal pe baza tipului de epiteliu identificat de către patolog. În timp ce unii subliniază faptul că prezența metaplaziei scuamoase în mucoasa foliculului dentar nu este suficientă pentru a diagnostica chistul dentar, alții sunt de părere că aceasta reprezintă stadiul inițial al leziunii, deoarece prezintă o proliferare celulară mai mare în comparație cu țesutul folicular sănătos.26

Într-un studiu similar efectuat pe 120 de molari III impactați la 115 pacienți sănătoși și asimptomatici, chisturile dentare au fost prezente la 1,1% dintre pacienți, chisturile odontogene calcifiante au fost prezente la 6,6% dintre pacienți, iar tumorile odontogene keratocistice au fost prezente la 2,5% dintre pacienți. La restul pacienților, epiteliul folicular a fost normal.27 Incidența unei tumori asociate cu un al treilea molar inclus a fost de 1,16% în studiul de față. Lysell și Rohlin au raportat că incidența dezvoltării unei tumori în jurul celui de-al treilea molar impactat a fost mai mică de 1%.20 Incidența ameloblastomului asociat celui de-al treilea molar impactat a fost raportată ca fiind de 0,14% de către Regezi et al 2% de către Shear și Singh și Weir et al24,28,29 Incidența de 0,58% în studiul de față este similară cu aceste rezultate. Apariția ameloblastomului unicistic într-un chist dentar în jurul unui al treilea molar impactat a fost raportată anterior.22 Ameloblastoamele și KOT tind să apară în zonele posterioare ale maxilarelor nu pentru că se dezvoltă din mucoasa unui folicul dentar, ci din lamina dentară pre-funcțională care persistă în acea regiune și că atunci când se dezvoltă un ameloblastom, șansele ca acest neoplasm să înconjoare un al treilea molar impactat sunt extrem de mari. Deși este neobișnuit, fibromul odontogen (8 cazuri) a fost raportat mai mult în studiul de față. Motivul exact al acestei prevalențe ridicate nu a putut fi stabilit. Acest lucru ar putea fi posibil atribuit faptului că există o confuzie între fibromul odontogen și foliculul dentar hiperplazic, acesta din urmă fiind mai frecvent. Diagnosticul final se bazează exclusiv pe analiza histopatologică și microscopică, cu roșu Picrosirius și microscopie polarizantă.30 Cu toate acestea, după o revizuire atentă și o analiză microscopică folosind roșu Picrosirius, 5 dintre ele au fost reclasificate ca folicul dentar hiperplastic.

Incidența tumorilor maligne din jurul celui de-al treilea molar impactat este raportată ca fiind destul de scăzută. Cu toate acestea, există cazuri care raportează dezvoltarea unui carcinom cu celule scuamoase dintr-un chist dentar în jurul unui al treilea molar impactat. Yoshida și colab. au raportat un caz de carcinom oral cu celule scuamoase care s-a dezvoltat dintr-o tumoare odontogenă keratocistică asociată cu un al treilea molar impactat.31 Eversole și colab. au raportat că aproximativ 50% dintre carcinoamele mucoepidermoide centrale sunt asociate cu un chist sau cu un dinte impactat.32 A fost raportat, de asemenea, carcinom verucos care se dezvoltă într-un chist odontogen.33 Incidența, prezentarea multiplă și recurența chisturilor agresive ale maxilarelor și transformarea malignă a chisturilor au fost discutate de Stoelinga și Bronkhorst.34 Conform studiului lor, pare justificat să se estimeze că incidența transformării maligne, inclusiv a carcinomului cu celule scuamoase și a tumorii mucoepidermoide, variază între 1 și 2%. Cu toate acestea, ei au recomandat studii epidemiologice suplimentare pentru a reconsidera această cifră. Studiul de față a arătat, de asemenea, că carcinomul cu celule scuamoase și carcinomul mucoepidermoid se dezvoltă dintr-un chist sau tumoră asociată în jurul celui de-al treilea molar impactat.

În prezent, există aproximativ 60 de cazuri bine documentate raportate în literatura de specialitate de CSC care se dezvoltă într-un chist odontogen.35 Mulți autori sugerează că SCC care apare într-un chist odontogen este mai frecvent în mandibulă decât în maxilar, cu predilecție pentru regiunea posterioară a mandibulei.22,35 Poate fi foarte dificil să se facă distincția între un simplu chist odontogen și o leziune malignă prin examinare radiografică. Studiul lui Stoelinga și Bronkhorst a relevat faptul că majoritatea keratocitelor care apar în zona celui de-al treilea molar nu sunt cu adevărat asociate cu foliculul unui al treilea molar impactat.34 Modificările patologice ale resturilor de lamina dentară sau proliferările epiteliale ale mucoasei suprapuse au ca rezultat formarea keratocitelor.

Constatările diferitelor studii din literatura de specialitate indică faptul că chisturile și tumorile se dezvoltă la o minoritate relativ mică, dar totuși semnificativă de pacienți. Odată cu creșterea vârstei, morbiditatea asociată cu infecția, anestezia locală și intervenția chirurgicală este probabil să crească. Acești factori trebuie să fie luați în considerare atunci când pacienții sunt sfătuiți cu privire la avantajele și dezavantajele îndepărtării celui de-al treilea molar. Câțiva autori au sugerat că o rețea neuronală computerizată ar putea juca un rol util în sprijinirea medicilor care iau decizii de trimitere a celui de-al treilea molar.12 Aceștia au sugerat că o indicație puternică pentru îndepărtare ar trebui să fie completată de o contraindicație puternică pentru reținerea acestuia și viceversa.

Nu există un concept de tratament universal acceptat pentru al treilea molar inclus asimptomatic. Discuția cu privire la îndepărtarea celui de-al treilea molar inclus în absența simptomelor este încă în curs de desfășurare, în timp ce alții au sugerat o îndepărtare profilactică, nu atât de necesară, a acestor al treilea molari reținuți și neerupți, având în vedere că riscul de apariție a chisturilor și tumorilor este destul de scăzut. Nu au fost încă stabilite linii directoare pentru a prezice, într-un caz individual, dacă este probabilă dezvoltarea chisturilor. Un studiu recent a arătat că modificările pericoronale la molarii a treia par a fi imprevizibile și că nu pot fi stabilite cu ușurință linii directoare.36 Tratamentul chirurgical al acestor chisturi mari este adesea asociat cu o morbiditate considerabilă. Intervenția chirurgicală la molarii a treia nu este lipsită de riscuri, complicațiile și suferința în urma intervenției chirurgicale pot fi considerabile. Riscul de afectare permanentă a nervului mandibular este crescut și, adesea, pot fi necesare grefe osoase sau imobilizarea mandibulei timp de câteva săptămâni.

Se poate concluziona din constatările de mai sus că incidența chisturilor și tumorilor care se dezvoltă în jurul molarilor a treia este relativ scăzută, dar sugerează totuși că o patologie considerabilă poate apărea la o proporție relativ mică de pacienți, așa cum se menționează în literatura de specialitate. Faptul că un anumit număr de pacienți nu au avut semne sau simptome care să indice patologia este cu siguranță demn de luat în considerare. Doar acest fapt oferă suficiente dovezi că este necesară o urmărire radiografică regulată pentru a putea interveni chirurgical atunci când apare patologia. Cu toate acestea, constatările radiografice nu sunt singure suficiente pentru a determina frecvența reală a diverselor entități patologice asociate cu cei trei molari impactați și, prin urmare, ar trebui efectuată o analiză clinico-patologică. Profesia trebuie să ia în considerare toți factorii asociați atunci când formulează o politică bazată pe dovezi în ceea ce privește al treilea molar asimptomatic.

.