Discuție

Procedurile dinamice pentru restabilirea funcției umărului după înariparea scapulară cronică din cauza unei paralizii nervoase la persoanele tinere și active reprezintă în prezent standardul de tratament. Descriem metodele noastre preferate de tratare a paraliziei trapezului și a serratusului anterior, respectiv procedura Eden-Lange modificată și transferul marelui pectoral divizat fără grefă fascială. Ne-am întrebat apoi dacă aceste două proceduri au tratat eficient înariparea și au restabilit funcția. Alte obiective au fost de a identifica cauzele comune ale paraliziei trapezului sau serratus anterior și de a elucida dificultățile în obținerea diagnosticului de winging scapular și am dorit să clasificăm complicațiile asociate cu aceste două proceduri de transfer de tendon.

Limitarea majoră a acestui studiu este că se referă la o populație foarte mică de pacienți. Acest lucru este în funcție de faptul că wingingul scapular este o afecțiune rară care este subdiagnosticată. Ca urmare, a fost organizat ca o serie retrospectivă de cazuri. Șapte pacienți nu au completat chestionarele ASES preoperatorii și cinci nu au completat chestionarele postoperatorii și au fost considerați pierduți la urmărire, ceea ce face inadecvată efectuarea unei analize statistice.

Probabilitatea de recuperare a nervului spinal accesoriu după traumatisme contondente este bună, în timp ce recuperarea după paralizie în urma procedurilor chirurgicale este mai mică de 15% . Pacienții cu leziuni neurapraxice pot fi tratați nonoperator (de exemplu, observație, terapie fizică pentru întărirea mușchilor compensatori) și urmăriți cu electromiografie serială. Neuroliza, repararea nervului sau grefa nervoasă este, în general, luată în considerare în cazul leziunilor cauzate de intervenții chirurgicale sau traumatisme penetrante, de preferință în termen de 6 până la 12 luni de la leziune . Un pacient din grupul Eden-Lange a fost supus fără succes unei grefe de nerv accesoriu spinal. Tratamentul neoperator a fost, de asemenea, recomandat la persoanele în vârstă care sunt sedentare, au simptome minime sau își pot modifica activitățile zilnice. Reabilitarea ca tratament (cum ar fi întărirea mușchilor accesorii, antiinflamatoare, acupunctură, stimulare electrică, blocuri nervoase sau injecții cu steroizi) pentru paralizia cronică a trapezului a avut rezultate slabe . Un studiu a raportat că șapte din opt pacienți tratați cu reabilitare neoperatorie au avut un rezultat nesatisfăcător .

Recuperarea de la paralizia serratus anterior rezultată în urma unui traumatism durează de obicei între 6 și 9 luni, în timp ce recuperarea din cauze netraumatice poate dura până la 2 ani. Aproximativ 25% dintre pacienții cu paralizie cronică a serratusului anterior nu vor răspunde la tratamentul neoperator care constă în întărirea periscapulară, amplitudinea mișcărilor și ortezare . Există rapoarte de recuperare bună cu tratament neoperator în cazul paraliziei netraumatice, precum și la sportivii cu paralizie traumatică , deși o serie mare cu o urmărire de 6 ani de către Kauppila și Vastamaki a raportat simptome persistente și limitări în cazul paraliziei cronice a serratusului anterior tratate neoperator . Din punct de vedere istoric, nu s-a încercat repararea, grefa sau neuroliza nervului toracic lung. Niciunul dintre pacienții noștri supuși transferului de pectorali divizați nu fusese supus unei intervenții chirurgicale asupra nervului toracic lung. Cu toate acestea, recent, există rapoarte de caz de transfer cu succes al nervului toracodorsal sau al nervului pectoral medial atunci când este efectuat în termen de 6 luni de la leziune .

Prima procedură dinamică pentru tratamentul paraliziei trapezului a fost descrisă de Dewar și Harris , care au transferat inserția levatorului scapulei în lateral și au creat o slingă fascială între marginea medială a scapulei și procesele vertebrale spinoase. Cu toate acestea, această procedură a fost, de asemenea, plină de eșecuri, ca urmare a incapacității micului levator scapulae de a înlocui mușchiul mare al trapezului și a întinderii sling-ului . Eden a descris pentru prima dată o procedură de transfer lateral al inserțiilor romboidelor majore și minore și al levatorului scapulei pentru tratamentul paraliziei trapezului în 1924 . Lange a raportat apoi succesul acestei proceduri în 1951 și 1959 .

Cele două modificări ale noastre la procedura Eden-Lange au scopul de a reconstrui mai bine din punct de vedere anatomic funcția trapezului; romboizii majori și minori sunt separați pentru a recrea porțiunile medii și inferioare ale trapezului, iar ridicarea supraspinosului și infraspinosului în fosele lor respective pentru a transfera romboizii mai lateral ajută la apropierea inserției trapezului și, teoretic, adaugă un avantaj mecanic. De asemenea, transferul romboidului minor cefaladic către coloana scapulară în fosa supraspinosului ajută la stabilizarea unghiului superior al scapulei și închide decalajul dintre levator scapulae (transferat către coloana scapulară laterală) și romboidul minor (transferat către fosa infraspinosului).

Am demonstrat îmbunătățiri bune în ceea ce privește funcția, ameliorarea durerii și satisfacția în cohorta noastră de pacienți supuși procedurii Eden-Lange modificate la o urmărire medie de 4 ani. Langenskiold și Ryoppy în 1973 au raportat rezultate favorabile ale procedurii Eden-Lange într-o serie de trei pacienți . Bigliani și colab. . în două studii separate au demonstrat rezultate excelente sau satisfăcătoare la majoritatea pacienților tratați cu procedura Eden-Lange modificată pe termen scurt și intermediar. Romero și Gerber au raportat recent rezultate bune și nicio complicație cu procedura Eden-Lange la o perioadă medie impresionantă de urmărire de 32 de ani. Deși scorurile ASES postoperatorii au fost sub nivelul normal, acestea au arătat o îmbunătățire față de scorurile preoperatorii, iar pacienții au fost cu toții mulțumiți de rezultatul lor, sugerând că înariparea scapulară este o afecțiune extrem de invalidantă.

Primul tratament chirurgical pentru paralizia serratus anterior a fost descris de Tubby în 1904 , care a transferat mai multe fascicule ale capului sternal al pectoralului major la serratul anterior disfuncțional. Din nefericire, serratus atrofiat s-a întins cu timpul ducând la eșec. Diferite alte grefe fasciale utilizate pentru a stabiliza scapula la torace au fost, de asemenea, fără succes , Transferurile dinamice de tendoane pentru paralizia serratus anterior au suferit diferite iterații, începând cu transferul mușchilor romboidali descris în 1951, urmat de tehnici care implică pectoralul minor și, în cele din urmă, transferuri ale teres major, levator scapulae sau combinații ale acestor doi mușchi . Transferul unei treimi inferioare a marelui pectoral la unghiul inferior al scapulei cu o extensie de grefă de fascia lata a fost descris pentru prima dată de Durman în 1945, urmat de descrierea ulterioară a transferului capului sternal al marelui pectoral cu o metodă similară de către Marmor și Bechtol în 1963 .

Multe serii de cazuri au demonstrat rezultate bune cu metoda descrisă de Marmor și Bechtol și în prezent mulți autori pledează pentru transferul capului sternal al marelui pectoral fie cu suplimentarea cu autogrefă de fascia lata, fie cu autogrefă de hamstring pentru paralizia cronică de serratus . Un studiu cadaveric recent a demonstrat că lungimea capului sternal al pectoralului este potrivită pentru transferul direct la unghiul inferior al scapulei . Deși a existat o literatură care detaliază tehnica de transfer al pectoralului major divizat în două incizii fără grefă fascială , acest studiu este primul care demonstrează rezultate clinice favorabile folosind această metodă. Similar cu pacienții supuși procedurii Eden-Lange, scorurile ASES au fost îmbunătățite, dar nu complet normale, deși toți pacienții au fost mulțumiți. Eliminarea necesității unei grefe elimină riscul de întindere a grefei și de eșec al tratamentului, care s-a abătut asupra procedurilor de stabilizare anterioare. Recoltarea autogrefei expune pacientul la un al doilea situs chirurgical, care are un anumit grad de morbiditate, deși redus. Utilizarea alogrefei nu este, de asemenea, lipsită de îngrijorare.

Leziunile iatrogene au fost, din punct de vedere istoric, principala cauză a afectării nervilor spinali accesorii. Intervențiile chirurgicale în triunghiul cervical posterior, cum ar fi biopsia ganglionilor limfatici, excizia unei mase benigne sau disecția radicală a gâtului, pun nervul în pericol. Doar un singur caz de paralizie a trapezului în cohorta noastră a apărut ca urmare a disecției radicale a gâtului, ceea ce poate fi atribuit în parte modificărilor în tehnicile chirurgicale pentru a păstra nervul spinal accesoriu . Nervul spinal accesoriu este, de asemenea, susceptibil la leziuni din cauze traumatice. Traumatismul direct provocat de un băț de lacrosse sau de hochei deasupra claviculei poate leza nervul . Jumătate dintre pacienții noștri cu paralizie accesorie spinală au fost rezultatul unui traumatism acut (fotbal, schi nautic și accident de mașină) și unul dintre ei avea antecedente de fractură de claviculă.

Principala cauză a paraliziei serratus anterior în seria actuală a fost un traumatism, ceea ce este în concordanță cu literatura anterioară . Traumatismele contondente la nivelul toracelui sau depresiunea bruscă a umărului sunt cauze traumatice descrise anterior ale paraliziei nervului toracic lung . Cauzele iatrogene includ leziuni în timpul mastectomiei radicale, a rezecției primei coaste și a simpatectomiei transtoracice . Unul dintre pacienții noștri cu paralizie de serratus suferise o rezecție a primei coaste, dar nu este clar dacă aceasta a fost cauzală, deoarece pacientul a început să aibă simptome cu 12 ani mai devreme, după un accident de schi. Cauzele netraumatice includ sindromul Parsonage-Turner, imunizarea și bolile virale . Mai mulți dintre pacienții noștri au dobândit paralizia din cauze idiopatice, care pot fi atribuite acestor cauze.

Recomandăm evaluarea tuturor mușchilor periscapulari prin electromiografie. Anomaliile care pot fi asociate cu aceste neuropatii includ scăderea amplitudinii și latența distală prelungită. Importanța electromiografiei complete este evidențiată de pacientul din această serie care a avut două electromiograme anterioare negative și de cel de-al doilea pacient cu paralizie nervoasă combinată la care nu a fost diagnosticată inițial paralizia accesorie spinală. Acest pacient cu paralizie accesorie spinală și paralizie toracică lungă a beneficiat de un transfer combinat al mușchiului mare pectoral divizat și de procedura Eden-Lange. Această paralizie combinată nu este nemaiîntâlnită; de fapt, s-a emis ipoteza că paralizia nervului toracic lung se poate dezvolta ca o leziune de tracțiune secundară unei scapule nesusținute la pacienții cu paralizie concomitentă a nervului spinal accesoriu . Romero și Gerber au observat rezultate inferioare la pacienții cu paralizii nervoase multiple . Electromiogramele specifice s-au dovedit, de asemenea, importante la pacientul cu distrofie fascioscapulo-humerală, deoarece au demonstrat o funcție intactă a marelui pectoral, astfel încât acesta ar putea fi folosit pentru a înlocui serratus anterior.

O proporție mai mare de pacienți cu winging secundar paraliziei serratus anterior au fost diagnosticați greșit decât cei cu paralizie a trapezului (tabelul 3). Ambele diagnostice sunt rare și se prezintă adesea cu simptome vagi. Bigliani et al. au raportat anterior că 14 din 22 de pacienți cu paralizie trapezoidală au avut un diagnostic inițial incorect. Diagnosticul incorect nu numai că poate cauza o întârziere a tratamentului, dar poate duce și la intervenții chirurgicale inutile și uneori extrem de invazive. În unele cazuri, diagnosticele alternative, cum ar fi sindromul de impingement și capsulita adezivă, ar fi putut fi rezultatul instabilității centurii umărului. De remarcat, un pacient cu paralizie de serratus anterior a fost supus unei discectomii cervicale, iar o serie de cazuri recente a identificat radiculopatia cervicală C7 ca fiind o cauză posibilă pentru paralizia de serratus anterior .

Cele două complicații minore la pacienții noștri au fost infecții superficiale ale plăgii, probabil legate de seromele drenante. Credem că închiderea stratificată și utilizarea unui drenaj ajută la scăderea spațiului mort și la eliminarea oricărui lichid rezidual. Un studiu recent care detaliază o tehnică pentru procedura Eden-Lange a sugerat utilizarea a două drenuri de aspirație . Este posibil ca pacientul care a avut o procedură combinată Eden-Lange și un transfer de mare pectoral divizat să fi avut un risc mai mare de a dezvolta un serom, deoarece au fost dezvoltate mai multe planuri chirurgicale în timpul aceleiași operații. De remarcat, de asemenea, că una dintre pacientele supuse transferului de pectorali divizați are în vedere o operație estetică la sân ca urmare a asimetriei conturului sânilor. Acest lucru demonstrează că, chiar și la pacienții la care se efectuează un transfer pectoral divizat (spre deosebire de transferul pectoral complet), poate exista o asimetrie cosmetică a sânilor.

Transferul pectoral divizat și procedura Eden-Lange modificată sunt metode eficiente de tratare a paraliziei serratusului anterior și, respectiv, a trapezului, la pacienții atent selecționați care au avut un tratament neoperator nereușit. Cu toate acestea, considerăm că tratamentul nonoperator ar trebui încercat în situațiile în care oricare dintre operații ar putea fi luată în considerare, iar neuroliza, grefa nervoasă sau repararea nervului spinal accesoriu pot fi încercate dacă sunt efectuate în termen de 6 până la 12 luni. Pacienții mai în vârstă, pacienții mai sedentari și pacienții cu simptome minime pot fi mai bine deserviți de tratamentul neoperator. Fuziunea scapulo-toracică este încă adecvată ca procedură de salvare, așa cum demonstrează rezultatul bun al acesteia la un pacient la care a eșuat transferul pectoral divizat.

.