Am citit cu interes raportul de caz al lui Malouf și Kamm (Gut 2001;48:728-9). Cu toate acestea, nu suntem de acord cu unele dintre aspectele științifice și sugerăm o explicație alternativă pentru constatările lor.

În primul rând, există multe date care sugerează că inervația simpatică a sfincterului anal intern este de fapt excitatorie. Lucrarea pe care ei o citează1 (de la propria lor instituție) a arătat că noradrenalina, principalul neurotransmițător postganglionar al sistemului nervos simpatic, a provocat contracția acestui țesut in vitro. Studiile operative in vivo de stimulare a nervului presacral au fost într-adevăr contradictorii, arătând atât o creștere2 cât și o scădere3 a tonusului sfincterului anal intern; acest lucru reflectă probabil puțin mai mult decât diferențele dintre parametrii de stimulare. Cu toate acestea, blocarea simpatică efectuată fie prin perfuzie de fentolamină4 , antagonist al adrenoceptorilor α, fie prin anestezie spinală puternică5 produce o scădere semnificativă a tonusului sfincterului anal intern. Aceasta este o dovadă a unei inervații simpatice tonice, excitatorii, a sfincterului anal intern, nu a unui „impuls simpatic extrinsec care relaxează sfincterul”, așa cum este descris de Malouf și Kamm.

În al doilea rând, acetilcolina relaxează sfincterul anal intern in vitro,6 o acțiune blocată atât de atropină, cât și de inhibitorii de oxid nitric sintetază. Acest lucru implică faptul că acetilcolina, principalul neurotransmițător postganglionar al sistemului nervos parasimpatic, este inhibitor și acționează prin intermediul receptorilor muscarinici, iar efectele sale sunt mediate de oxidul nitric. Anestezia spinală joasă are un efect redus asupra presiunii de repaus din canalul anal, ceea ce sugerează că există o descărcare parasimpatică tonică neglijabilă către sfincterul anal intern.5 Nu avem cunoștință de date convingătoare care să le permită lui Malouf și Kamm să facă afirmația fără referințe că există „un impuls excitator parasimpatic extrinsec normal către sfincterul anal intern”.

În cele din urmă, canalul anal rămâne în mod normal închis în repaus din cauza tonusului sfincterului anal intern, care contribuie cu aproximativ 80% la presiunea anală în repaus.7 Cea mai mare parte a acestei contracții este atribuibilă tonusului miogen intrinsec, deși există o anumită descărcare tonică simpatică, așa cum s-a subliniat mai sus. Malouf și Kamm descriu anusul unui pacient cu leziuni ale măduvei spinării ca fiind „întredeschis după examinarea digitală timp de câteva minute” și afirmă că acest lucru ar putea reflecta pierderea „impulsului excitator parasimpatic extrinsec normal al sfincterului anal intern”. O explicație mult mai simplă, și corectă din punct de vedere farmacologic, ar fi că examinarea digitală a acestui pacient a evocat reflexul inhibitor rectoanal și a indus relaxarea sfincterului intern. Într-adevăr, am contesta faptul că, în mod normal, „canalul anal rămâne închis înainte, în timpul și după examinare”. Atunci când vârful degetului trece în rectul unui pacient fără leziuni spinale, se simte adesea o relaxare certă a sfincterului anal intern. Aceasta nu este în mod normal susținută timp de câteva minute, iar această anomalie este cea care este interesantă în cazul pe care îl raportează. Presiuni înalte în repaus sunt adesea observate la pacienții cu leziuni spinale și mulți dintre ei folosesc stimularea rectală digitală pentru a ajuta la defecare.8

.