Paleopatologie

Nu se știe când TB a devenit pentru prima dată un parazit al oamenilor, dar se crede că forma umană a crescut în timpul perioadei neolitice, unde s-a răspândit de la TB bovină odată cu adoptarea pe scară largă a agriculturii. Cercetări mai recente sugerează că TB a fost, de asemenea, purtată de animalele sălbatice și a fost prezentă la bizoni în timpul Pleistocenului târziu și la leii de mare în Holocen. Prin urmare, este posibil ca aceasta să fi fost prezentă în populațiile umane la o dată mult mai timpurie (Bos et al., 2014; Roberts și Buikstra, 2003). Factorii care duc la niveluri ridicate de tuberculoză sunt complecși, adesea interconectați și, în unele cazuri, imposibil de măsurat. Această listă include stresul fiziologic și psihologic, clima, vârsta, sexul, etnia, sărăcia și migrația (Roberts și Buikstra, 2003). În trecut, copiii erau cei mai susceptibili la forma gastrointestinală a bolii (Griffith, 1919). Una dintre cauzele majore a fost utilizarea laptelui de vacă pentru hrănirea sugarilor. În perioada de apogeu (1850-1860 d.Hr.), laptele era produs în grajduri urbane sau la periferia orașelor. Rapoartele privind laptele falsificat și infectat erau frecvente, deoarece transportul laptelui de la țară putea dura până la 24 de ore în condiții de nerefrigerare înainte de a fi depozitat, neacoperit în magazine sau în casă (Atkins, 1992). Până în anii 1870, îmbunătățirile în domeniul sanitar în centrele urbane au dus la un declin al tuberculozei. Aceasta a rămas o problemă în zonele rurale care nu au beneficiat de noile reforme și, până în 1931, chiar și după ce au fost aplicate reguli stricte de depozitare și furnizare a laptelui, 6,7% din laptele „proaspăt” din Anglia era încă infectat cu TB bovină (Atkins, 1992; Cronjé, 1984).

În ciuda incidenței ridicate a tuberculozei scheletice la copii raportate în literatura clinică, sărăcia TB în scheletele neadulților a fost atribuită conservării slabe a scheletului, înmormântării segregate sau decesului înainte ca modificările scheletului să se poată manifesta (Roberts și Buikstra, 2003, p. 50). Este posibil să existe și alți factori. Holloway et al. (2011) au analizat cazurile de tuberculoză identificate în 221 de situri arheologice din perioada 7250 î.Hr. – 1899 d.Hr. Ei sugerează că distribuția leziunilor s-a schimbat de-a lungul timpului, de la leziuni în principal spinale la o combinație de leziuni spinale și extra-spinale, astfel încât cazurile datate mai devreme pot fi mai subtile în exprimarea lor. Este posibil ca în trecut copiii să fi murit din cauza tuberculozei meningeale înainte ca modificările evidente la nivelul coloanei vertebrale și al articulațiilor să se poată manifesta. De exemplu, o analiză a înregistrărilor de la Spitalul Universitar din Coimbra (1919-1928 d.Hr.) a arătat că 73% dintre sugari și 51% dintre copiii cu vârste cuprinse între 1 și 10 ani au murit de TB meningeală. Boala Pott a fost evidentă doar în 2,9% din cazuri și a fost absentă la sugari, în timp ce afectarea articulațiilor a apărut doar în 2,4% din cazuri. Douăzeci și unu la sută dintre copii au murit din cauza tuberculozei răspândite a intestinelor și a altor țesuturi moi. Dintre copiii cu vârste cuprinse între 11 și 20 de ani, 10% au murit din cauza meningitei, 2,3% au avut afectare osoasă, iar 0,6% au avut boala Pott (Santos, 2015). Numărul scăzut de indivizi care prezentau boala Pott a fost de remarcat, având în vedere că acesta este unul dintre cele mai frecvente semne scheletice utilizate în paleopatologie. Acesta servește la evidențierea importanței examinării coastelor și a suprafețelor endocraniene pentru depistarea semnelor de infecții meningeale sau pulmonare ale tuberculozei (Santos, 2015). Modelul de infecție generalizată a țesuturilor moi la adolescenți reflectă gândirea actuală cu privire la impactul unui sistem imunitar în curs de maturizare asupra răspândirii M. tuberculosis. Marais et al. (2005) susțin că tranziția de la izolarea unei infecții caracteristice sistemului imunitar al copiilor cu vârsta sub 5 ani la distrugerea acesteia la copiii mai mari permite tuberculozei să se răspândească mai ușor în plămâni într-un micro-mediu bogat în oxigen. Prin urmare, este posibil să observăm doar leziuni litice mai caracteristice în oasele copiilor mai mari. Deoarece nu există caracteristici considerate patognomonice ale TB în osul uscat, este întotdeauna necesar un diagnostic diferențial (Wilbur et al., 2009). În cazul copiilor, acesta poate include bruceloza, bronșita, pneumonia, boala Scheuermann (cifoză juvenilă), scorbutul, HOA primară, actinomicoza sau osteomielita hematogenă de cauză nespecificată.

Pe baza doar a prezentării scheletice, cel mai tânăr caz de TB identificat este la rămășițele mumificate ale unui copil din Les Mesa de Los Santos, Columbia, cu pleurezie calcificată (Arateco, 1998). Derry (1938, p. 197) a raportat un caz de boala lui Pott la un copil de 9 ani din Dakka, Egipt, din perioada dinastică timpurie, cu distrugerea și fuziunea T10-L2 într-o „masă neregulată”. Cu toate acestea, alte cazuri au fost la copii mai mari. Allison et al. (1981) au sugerat tuberculoza la rămășițele mumificate ale unui copil de 14 ani din Peru, din perioada pre-contact, când pe radiografia toracică a fost identificat un nodul calcifiat. Pfeiffer (1984) a observat că, dintre indivizii care prezentau leziuni litice ale coloanei vertebrale și ale sacrului din secolul al XV-lea-XVI-lea din Uxbridge, Ontario, cele mai grave modificări au fost la copii. Ea sugerează că războiul, supraaglomerarea și o dietă săracă ar fi putut contribui la prevalența de obicei ridicată a tuberculozei în acest eșantion Iroquoian special. Unul dintre cele mai vechi cazuri datate de tuberculoză din Europa este cel al unui bărbat în vârstă de 15 ani, descoperit într-o peșteră din Liguria neolitică, Italia. Distrugerea litică și prăbușirea coloanei vertebrale de la T11 la L1 au dus la o cifoză severă. Natura gracilă a scheletului, în comparație cu alți doi adolescenți din neolitic, i-a determinat pe Formicola et al. (1987) să sugereze că infecția era de lungă durată și că înmormântarea și supraviețuirea regulată a adolescentului au sugerat acceptarea acestuia în cadrul comunității. În analiza lor privind tuberculoza în Lumea Nouă, Roberts și Buikstra (2003) au enumerat 20 de cazuri de copii cu posibilă tuberculoză. Mai puțin siguri sunt indivizii cu leziuni izolate identificate pe oasele extra spinale. Ortner (1979) a sugerat un diagnostic probabil de tuberculoză la un copil cu o leziune litice pe osul sfenoid stâng, care prezenta asemănări cu un specimen patologic cu această boală. Santos și Roberts (2001) au identificat leziuni scheletice la 72% dintre copiii cu vârste cuprinse între 7 și 21 de ani din Portugalia (1904-36), această frecvență ridicată a leziunilor scheletice este explicată prin introducerea unor noi criterii de diagnostic de formare subperiostală generalizată de os nou pe schelet. Aceste criterii au fost incluse într-un studiu asupra neadulților din tabăra Poundbury din Marea Britanie romană, unde tuberculoza nu fusese observată anterior la copii. Această absență fusese folosită pentru a argumenta că TB era o afecțiune rară și poate nou introdusă în Anglia romană (Lewis, 2011). Lewis (2011) a identificat 7 (4,2%) cazuri de TB probabilă la copii cu vârste cuprinse între 2 și 15 ani. Nonadulții prezentau o varietate de leziuni, de la formarea de os nou subperiostal răspândit, leziuni profunde și litice ale coastelor viscerale, osteomielită a mandibulei și scapulei, leziuni litice ale coloanei vertebrale și dactilită a falangelor mâinii și piciorului. Interesant este faptul că leziunile litice clare au apărut doar la copiii care aveau în jur de 12 ani. Dovezi suplimentare că tuberculoza era de fapt o boală semnificativă a copilăriei în Britania romană sunt sugerate de identificarea a patru cazuri suplimentare din alte situri (Clough și Boyle, 2010; Müller et al., 2014; Rohnbogner, 2015). Un caz rar de implicare a coloanei vertebrale cervicale în TB a fost identificat la un copil de 8 ani cu boala Pott asociată din Insula medievală Isle of May, Scoția (Willows, 2015).

Analiza biomoleculară este folosită din ce în ce mai mult pentru a identifica scheletele cu urme mai subtile de infecție tuberculoasă și permite izolarea tulpinii specifice de TB (complexul MTB). Arriaza et al. (1995) au furnizat dovezi directe pentru TB la un copil de 12 ani din Arica, Chile. Copilul prezenta numeroase cloacae pe fața anterioară a corpurilor vertebrale cervicale și lombare, colaps spinal al coloanei vertebrale toracice, cu afectarea arcului neural, și leziuni costale viscerale. În plus, formarea de os nou era evidentă la nivelul humerusului și femurului. De un interes suplimentar a fost includerea unei centuri în jurul părții inferioare a spatelui copilului, care ar fi putut fi folosită pentru a compensa colapsul coloanei vertebrale și a oferi o oarecare ușurare. Prima identificare pozitivă a M. bovis în rămășițele umane a fost făcută în Siberia din Epoca Fierului la un tânăr de 15-17 ani cu leziuni viscerale ale coastelor, sugerând o cale pulmonară pentru infecție (Murphy et al., 2009). ADN-ul ne ajută să înțelegem gradul mare de variație a scheletului la care ne-am putea aștepta la copiii cu TB, iar acum sunt identificate cazuri care ar fi fost trecute cu vederea. AADN-ul TB a fost izolat la un copil cu leziuni litice și blastice ale unei singure vertebre (Klaus et al., 2010), iar implicarea articulațiilor TB a fost identificată la un schelet bine conservat al unui copil de 12-14 ani din Spania medievală. Existau leziuni litice pe ambele epifize tibiale proximale recent fuzionate, dar nu existau alte leziuni care ar fi permis determinarea macroscopică a TB (Baxarias et al., 1998). Leziunile endocraniene au fost singurul indiciu al TB în cazul prezentat de Pálfi et al. (2000), iar leziunile costale viscerale au fost singurele elemente cu leziuni indicative la un tânăr de 16 ani din Kingsholm romano-britanic (Müller et al., 2014). În mod mai arestant, în Lituania, Faerman et al. (1999) au identificat TB la un tânăr de 15 ani fără modificări osoase. În schimb, când Mays et al. (2002) au analizat probe de la șapte indivizi cu leziuni viscerale ale coastelor din Wharram Percy, Anglia, nu au găsit niciun caz pozitiv de TB.

.