Imaginați-vă o comunitate în care toate structurile fizice au fost construite în urmă cu 50 de ani din lemn, au cabluri învechite și sunt încălzite de șeminee deschise înainte de utilizarea pe scară largă a alarmelor de incendiu pentru locuințe. În ciuda încercărilor colective ale proprietarilor de locuințe de a trăi în siguranță, incendiile izbucnesc frecvent, trecând rapid de la o casă la alta, distrugând și deteriorând adesea blocuri întregi de structuri, astfel încât o treime dintre structuri trebuie reconstruite în fiecare an. Într-o astfel de comunitate, costurile de asigurare a locuinței ar fi astronomice – 3.000 de dolari (sau 36.000 de dolari pe an) pentru o casă de 100.000 de dolari nu ar fi o supraestimare. În fiecare an, primele ar crește din cauza costurilor tot mai mari ale materialelor de înlocuire și ale forței de muncă. Într-un astfel de mediu, nimeni nu și-ar putea permite costurile asigurării locuinței.

Companii de asigurări de răspundere civilă reduc riscul și costul primelor pentru proprietarii de locuințe prin extinderea populației de proprietăți asigurate. În exemplul de mai sus, asigurătorul ar include și alte comunități cu structuri mai noi, rezistente la foc, cu utilizarea pe scară largă a alarmelor și cu departamente de pompieri cu reacție rapidă. Includerea mai multor case mărește „fondul” de asigurare, diluează probabilitatea producerii unui eveniment costisitor și scade daunele suferite de fond atunci când izbucnește un incendiu, reducând efectiv riscul financiar al tuturor proprietarilor de locuințe din fond și primele individuale.

Medicare se aseamănă cu un program de asigurare a locuințelor în care o mare parte dintre asigurați au nevoie de reparații pe parcursul anului; pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, corpul și mintea lor se uzează, sistemul imunitar este compromis, iar organele au nevoie de înlocuiri. Continuând analogia, populația care beneficiază de Medicare este un grup de proprietari de case ale căror case vor arde în fiecare an.

Există o corelație directă între costurile asistenței medicale și vârstă: Cu cât sunteți mai în vârstă, cu atât este mai probabil că veți avea nevoie de îngrijire medicală. Persoanele în vârstă sunt mai predispuse să sufere de afecțiuni cronice care necesită tratament timp de ani de zile, iar accidentele sunt mai frecvente, necesitând adesea un tratament complicat. Ca o consecință a costurilor ridicate ale asistenței medicale pentru americanii în vârstă, înainte de 1965, asigurătorii privați fie nu ofereau asigurări de sănătate pentru persoanele în vârstă, fie percepeau prime atât de mari încât asigurarea nu era accesibilă. Medicare a fost creat pentru a rezolva o criză a bunăstării umane care amenința să destrame țesutul social și economic al națiunii.

Impactul Medicare asupra sistemului de sănătate

Majoritatea americanilor primesc asigurare privată de sănătate prin intermediul angajatorilor lor în timp ce lucrează, o consecință a unei serii de „accidente ale istoriei”, potrivit NPR. Un rezultat neprevăzut a fost excluderea persoanelor în vârstă de la acoperirea asigurărilor de sănătate, deoarece majoritatea oamenilor își pierd asigurarea de sănătate atunci când se pensionează sau încetează să mai lucreze. În 1965, mai mult de jumătate dintre vârstnici nu aveau asigurare de sănătate (64% dintre cupluri, 49% dintre femeile necăsătorite, 37% dintre bărbații necăsătoriți), în timp ce alții aveau „o asigurare teribilă – nu făcea mare lucru pentru a-i acoperi”, potrivit lui Dorothy Pechman Rice, profesor pensionar la Universitatea California din San Francisco și fost director al Centrului Național de Statistică în domeniul Sănătății.

Pentru majoritatea vârstnicilor care aveau nevoie de servicii medicale, opțiunile lor erau să își cheltuiască economiile, să se bazeze pe fonduri de la copiii lor, să apeleze la ajutorul social sau la caritate, sau să evite îngrijirea. Astăzi, ca urmare a modificării Securității Sociale în 1965 pentru a crea Medicare, mai puțin de 1% dintre americanii în vârstă sunt lipsiți de asigurare de sănătate sau de acces la tratament medical în anii lor de declin.

Medicare este unul dintre cele mai mari programe de asigurare de sănătate din lume, reprezentând 20% din cheltuielile cu asistența medicală, o optime din bugetul federal și mai mult de 3% din produsul intern brut (PIB) al națiunii. Impactul său asupra asistenței medicale, economiei și vieții americane în general a fost semnificativ:

Beneficiu financiar pentru vârstnici

În timp ce experții au speculat că Medicare a scăzut mortalitatea vârstnicilor, nu există dovezi empirice care să dovedească această afirmație. Cu toate acestea, americanii în vârstă au beneficiat de reducerea riscului de a suporta cheltuieli medicale mari din buzunar. Cercetările indică faptul că aceste costuri au fost reduse cu aproximativ 40% pentru persoanele în vârstă, care anterior cheltuiau cel mai mult. Valoarea liniștii sufletești pentru americanii în vârstă este incalculabilă.

Introducerea sistemelor de plată prospectivă

În 1980, Medicare a dezvoltat grupul legat de diagnostic (DRG), gruparea mai multor servicii necesare în mod obișnuit pentru tratarea unui diagnostic comun într-o singură plată prenegociată, care a fost rapid adoptată și aplicată de către planurile de sănătate private în acordurile lor de plată a spitalelor.

În 1992, a fost introdusă scara de valoare relativă bazată pe resurse (RBRVS) pentru plățile medicilor. Aceste sisteme de plată au înlocuit, în general, practica anterioară a industriei de a plăti o reducere negociată a taxelor facturate sau a onorariilor stabilite de spitale și medici, care sunt rareori legate de costurile reale suportate pentru furnizarea serviciului. În calitate de cel mai mare cumpărător de asistență medicală din țară, Medicare continuă să perfecționeze practicile de plată pentru a reduce costurile și a îmbunătăți calitatea, în ciuda opoziției fervente și active a susținătorilor industriei, cum ar fi Asociația Medicală Americană și Asociația Spitalelor Americane.

Transformarea sistemului spitalicesc american

Unul dintre impulsurile pentru Medicare a fost acela de a compensa scăderea veniturilor spitalelor prin „transformarea persoanelor în vârstă în consumatori plătitori de servicii spitalicești”. Așa cum era de așteptat, datele demografice ale pacientului mediu s-au schimbat; înainte de 1965, mai mult de două treimi dintre pacienții spitalelor aveau sub 65 de ani, dar până în 2010, mai mult de jumătate dintre pacienți aveau 65 de ani sau mai mult.

Paradoxal, alte rezultate au fost mai puțin favorabile pentru spitale:

• Consolidarea spitalelor în sisteme coordonate mari. De exemplu, St. Louis are 31 de spitale, dintre care 4 sunt independente, iar restul sunt membre ale unuia dintre cele patru mari sisteme spitalicești. Această consolidare a adus comunității atât beneficiile mărimii (capital, achiziții în masă, acces la tehnologie), cât și dezavantajele sale (birocrație, risipă și flexibilitate redusă).
• O scădere a numărului de paturi de spital. Metodologiile de plată Medicare favorizează serviciile și tratamentele ambulatorii, mai degrabă decât cele spitalicești. În consecință, numărul de paturi de spital din întreaga națiune a scăzut cu 33% din 1965.
• Schimbări în misiunile organizațiilor spitalicești. Majoritatea spitalelor comunitare erau fără scop lucrativ înainte de 1965, având misiunea de a servi comunitatea în care se aflau. Cu toate acestea, până în 2010, unitățile cu scop lucrativ reprezentau 18% din total, mai mult decât dublu de la apariția Medicare. Organizațiile cu scop lucrativ se concentrează pe profitul final. Unii analiști din domeniul spitalicesc se așteaptă ca în viitor să se accelereze consolidarea și continuarea transformării for-profit, similar cu metamorfoza industriei asigurărilor de sănătate.
• Șederi mai scurte în spital. În 1965, durata medie de spitalizare era de aproximativ nouă zile; până în 2011, durata medie de spitalizare a fost mai mică de patru zile. Această reducere a fost realizată prin furnizarea tratamentului în regim ambulatoriu, mai degrabă decât în regim de internare, ca o consecință a metodologiei de rambursare promovate de Medicare.
• Mai multă îngrijire, mai puțini bani primiți. Spitalele deservesc acum pacienți mai în vârstă, mai bolnavi, cu afecțiuni cronice, care au nevoie de mai multe îngrijiri pentru o rambursare mai mică.

Stimul pentru cercetare, proceduri medicale noi și tehnologie

Finanțarea Medicare a inundat industria cu miliarde de dolari pentru a satisface cererea reținută a americanilor în vârstă care caută tratamente medicale. Așa cum era de așteptat, industria a răspuns cu noi investiții în instalații, echipamente, personal și tratamente.

Biroul Național de Cercetare Economică estimează următoarele:

• Cheltuielile reale ale spitalelor au crescut cu 63% în cei cinci ani care au urmat introducerii Medicare, o rată cu 50% mai mare decât în cei cinci ani precedenți.
• Intensitatea tratamentului, măsurată prin cheltuielile per pacient pe zi, a crescut chiar dacă pacienții de după adoptarea Medicare nu erau, în mod logic, mai bolnavi decât pacienții dinainte de acea dată.
• Dezvoltarea și extinderea unor tratamente și tehnologii noi și radicale, cum ar fi instalația de chirurgie pe cord deschis și unitatea de terapie intensivă cardiacă, au fost direct atribuite Medicare și noii capacități a persoanelor în vârstă de a plăti pentru tratament.

Reducerea asigurărilor private pentru angajații pensionați

Potrivit unui studiu al fundației Kaiser Family, numărul firmelor care oferă beneficii de sănătate pentru pensionari (inclusiv suplimente la Medicare) a scăzut de la un maxim de 66% în 1988 la 21% în 2009, pe măsură ce costurile asistenței medicale au crescut. În plus, acele companii care oferă beneficii sunt mult mai restrictive în ceea ce privește eligibilitatea, cerând adesea o combinație de vârstă și o vechime îndelungată în cadrul companiei înainte ca beneficiile să fie disponibile. În plus, pensionarii care au acoperire pot pierde beneficiile în cazul unei restructurări corporative sau al unui faliment, deoarece beneficiile de asistență medicală nu se bucură de un statut similar cu cel al planurilor de pensii.

Deficite bugetare federale în creștere

Potrivit estimărilor bugetare publicate de Biroul de buget al Congresului la 13 martie 2012, cheltuielile Medicare care depășesc încasările ar putea totaliza aproape 486 de miliarde de dolari în 2012 și se vor mai mult decât dubla până în 2022, conform legislației și tendințelor existente. Cheltuielile federale pentru Medicare (fără a lua în calcul partea din primele pe care le plătesc persoanele în vârstă) vor crește până la 5,5% din PIB până în 2035, potrivit Biroului de buget al Congresului, folosind ipotezele sale fiscale „alternative”.

Medicare este legat în mod inextricabil de asistența medicală și suferă de aceleași probleme structurale care afectează asistența medicală în general, cum ar fi:

• Utilizarea excesivă a resurselor medicale din cauza decalajului dintre cei care plătesc pentru serviciile medicale și cei care le primesc
• Costuri administrative și birocratice excesive rezultate din plătitori terți multipli, sisteme disparate de facturare și revendicare, funcții redundante și eforturi ale plătitorilor de a controla medicii și spitalele pentru a nu suporta costuri excesive
• Practicarea medicinei „defensive” din cauza fricii iraționale de procese de malpraxis medical și de procese punitive, adesea excesive acordate de juriu
• Prezența unor grupuri de interese multiple care influențează legislatorii și autoritățile de reglementare federale și de stat pentru a proteja sau extinde interesele financiare

Conflict generațional, rasial și de gen

Potrivit cercetărilor efectuate de Kaiser Family Foundation, este probabil ca beneficiarul tipic al Medicare să fie alb (78% din populația acoperită), de sex feminin (56% din cauza longevității) și cu vârste cuprinse între 75 și 84 de ani. O gospodărie Medicare tipică, conform ultimului studiu cuprinzător al beneficiarilor Medicare din 2006, avea un venit mai mic de jumătate din cel al gospodăriei americane medii (22.600 de dolari față de 48.201 de dolari) și economii de 66.900 de dolari, mai puțin de jumătate din costurile preconizate pentru asistența medicală (124.000 de dolari pentru un bărbat; 152.000 de dolari pentru o femeie).

Persoanele cu vârsta de peste 65 de ani reprezintă în prezent 13% din totalul populației și vor ajunge la 20% până în 2050, conform tendințelor demografice actuale. Plata asistenței medicale pentru populația vârstnică de către americanii mai tineri care muncesc va fi o problemă majoră în următoarele decenii.

Politică partizană

Concurența politică a devenit din ce în ce mai virulentă, cu o atitudine de tipul „învingătorul ia totul” din partea partizanilor din fiecare partid. Compromisul este rar, chiar și atunci când filozofiile par similare. Legea privind pacientul accesibil adoptată în 2009 de un președinte democrat și de un Congres condus de o majoritate a fost modelată după o idee propusă de grupul de reflecție conservator The Heritage Foundation, susținută de un conservator republican de frunte, Newt Gingrich, și stabilită anterior în Massachusetts de candidatul republican la președinție și fost guvernator Mitt Romney. Animozitatea politică dintre partide întărește pozițiile politice opuse chiar și atunci când ar putea părea că cele două tabere sunt de acord la bază cu privire la politici.

Impactul Medicare asupra bugetului federal

Cu aproape un secol în urmă, economistul Irving Fisher de la Yale a declarat într-un discurs: „În prezent, Statele Unite au distincția deloc de invidiat de a fi singura mare națiune industrială fără asigurare obligatorie de sănătate”. În ciuda eforturilor mai multor președinți de-a lungul anilor de a reforma sistemul de sănătate și de a-l pune la dispoziția tuturor americanilor, sistemul rămâne în esență același: în mare parte privat, extrem de scump, de calitate sporadică și care exclude segmente mari ale populației. Costurile actualului sistem public/privat american conduc la deficite de mii de miliarde de dolari și la o datorie națională fără precedent.

Nicio altă țară industrializată nu are costuri similare cu asistența medicală și nici nu exclude de la acoperire populații semnificative ale cetățenilor săi. Conform celui mai recent raport al Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE), Statele Unite cheltuiesc 17,6 % din PIB-ul lor pentru asistență medicală, de peste două ori și jumătate mai mult decât cheltuiesc majoritatea națiunilor dezvoltate din lume. În același timp, mai mult de 18,2 % dintre cetățenii săi cu vârsta sub 65 de ani nu au asigurare de sănătate și depind de caritate, Medicaid și de programele de stat pentru asistență medicală de bază. În ciuda eșecurilor sale evidente, reforma sistemului de sănătate este unul dintre cele mai disputate și controversate subiecte din politica americană. A fost o temă cheie în alegerile prezidențiale din 2012 și este probabil să rămână în dispută pentru decenii de acum încolo.

Cheltuieli ca procentaj din GDPMedicare este copilul poster al relelor create de sistemul de sănătate disfuncțional de bază al Americii, reflectând încercările nereușite ale țării de a îmbina o combinație de furnizori diverși și adesea competitivi de servicii, produse și practici medicale într-un sistem coerent și eficient de îngrijire. Sarcina este complicată în mod geometric de interesele divergente ale beneficiarilor de asistență medicală și de plătitorii multipli cu interese conflictuale. De la înființare, costurile Medicare au depășit întotdeauna previziunile, devenind rapid segmentul cu cea mai rapidă creștere a bugetului federal și depășind în mod semnificativ impozitele pe salarii stabilite pentru a finanța programul. Eforturile de a controla în mod semnificativ costurile Medicare au eșuat din punct de vedere istoric și, în lipsa unor schimbări fundamentale în sistemul de asistență medicală în general, este probabil să rămână așa.

O serie de „soluții” au fost propuse de membri ai fiecărui partid politic:

• Privatizarea printr-un sistem de vouchere. Acest sistem ar permite beneficiarilor să primească o subvenție fixă și să cumpere asigurări pe piața privată.
• Creșterea veniturilor Medicare. Există mai multe modalități de a face acest lucru:
  • Creșterea procentului de impozit pe salariu plătit de angajatori și angajați
  • Scalarea primelor, a coplăților și/sau a franșizelor plătite de asigurați, astfel încât legătura dintre utilizare și costuri să fie întărită
  • Stabilirea de penalizări pentru alegeri de viață nesănătoase, cum ar fi fumatul, consumul de alcool sau nerespectarea tratamentelor prescrise
• Reducerea cheltuielilor Medicare. Există numeroase modalități de a realiza acest lucru:
  • Creșterea eligibilității pentru Medicare la vârsta de 67 de ani sau mai târziu
  • Reducerea plăților către medici, spitale, și altor furnizori de servicii medicale
  • Negocierea reducerilor din program direct cu companiile farmaceutice
  • Eliminarea fraudei și a abuzurilor
  • Înlocuirea metodologiilor de rambursare existente cu sisteme de plată a rezultatelor
  • Instituirea unor procese pentru „cele mai bune practici” și limitarea tratamentelor și tehnologiilor experimentale
• Raționalizarea îngrijirii. În mod specific, îngrijirea poate fi raționalizată în ultimele luni de viață la tratamentul paliativ. În prezent, 12% dintre pacienții Medicare reprezintă 69% din toate cheltuielile Medicare, de obicei în ultimele șase luni de viață.

Care dintre aceste reforme vor fi puse în aplicare, dacă vor fi puse în aplicare, este încă de stabilit. Cu toate acestea, este sigur că Medicare va fi subiectul a nenumărate întâlniri și negocieri, pe măsură ce legiuitorii se luptă pentru a reduce deficitele bugetare anuale și datoria națională.

Limbajul final

În timp ce mulți cred că accesul la asistență medicală de calitate este un drept fundamental și o caracteristică a societății civilizate, alții consideră că a avea grijă de propria persoană este o responsabilitate individuală. Medicare suferă de percepția că deservește o parte limitată a societății, mai degrabă decât populația în ansamblul ei. Dar ar trebui să ne amintim că programul este o santinelă pentru viitorul cu care ne vom confrunta cu toții într-o zi.

Ce părere aveți despre Medicare? Aveți părinți sau bunici care depind de acest program? Ar trebui ca guvernul să ofere asigurări de sănătate pentru persoanele în vârstă sau cu handicap?

.