de Mary Elizabeth Hartnett, MD la 04 ianuarie 2021.

Sindromul Wyburn-Mason (cunoscut și sub numele de sindromul Bonnet-Bechaume-Blanc, sindromul de malformație vasculară retinocefalică unilaterală congenitală, angiomatoza racemoasă). ICD 10: Q28.2.

Boală

Sindromul Wyburn- Mason este o afecțiune neurocutanată congenitală extrem de rară, neereditară, care duce la malformații arteriovenoase (MAV). Nou-născuții afectați de sindromul Wyburn-mason prezintă artere care se conectează direct la vene fără capilare și duc la o masă fragilă de vase de sânge anormale care se găsesc în mezencefal, ochi, orbită și rare nevi cutanate. Sindromul Wyburn- Mason este adesea inclus în sindroamele fazomatozelor, care provoacă tumori sau mase în creier, măduva spinării și alte organe.

Figura 1: Fotografie color a fundului de ochi care arată malformații arteriovenoase dilatate ale retinei în sindromul Wyburn-Mason

Etiologie

Etiologia exactă a sindromului Wyburn-Mason este în prezent necunoscută. Nu a fost identificat un model genetic sau ereditar specific. Se emite ipoteza că este cauzat de o anomalie sporadică în dezvoltarea vaselor de sânge în timpul creșterii embrionare sau fetale. Cu toate acestea, mecanismul exact care determină malformațiile vasculare nu este cunoscut.

Factori de risc

Sindromul Wyburn-Mason este o boală foarte rară, cu mai puțin de 100 de cazuri raportate. Ratele de incidență și prevalență ale acestui sindrom sunt în prezent necunoscute. Boala nu are nicio predilecție rasială sau de gen, iar femeile și bărbații sunt afectați în mod egal.

Patologie generală

Fiziopatologie

Sindromul Wyburn-Mason se caracterizează prin prezența MAV-urilor care variază ca mărime și localizare. Aceste leziuni sunt comunicări directe de la arteră la venă, fără un sistem capilar între ele pentru a atenua fluxul ridicat de sânge arterial. Turbulența rezultată în vas poate provoca leziuni ale peretelui vasului, ceea ce poate duce la tromboză și ocluzie. Obstrucția vaselor poate duce la ischemie în aval de ocluzie.

Analiza histologică a MAV-urilor poate evidenția un strat muscular neregulat de grosime a pereților arteriali și venoși, cu sau fără hemoragie stromală.

Întinderea MAV-urilor în organele țintă este asociată cu simptomele clinice. Leziunile din ochi sau orbită sunt aproape întotdeauna unilaterale și pot duce la pierderea vederii. Acest lucru se poate datora faptului că MAV-urile întunecă câmpurile vizuale, infarcturilor coroidiene, ocluziilor vasculare, edemului discului optic sau atrofiei discului optic.

În retină, MAV-urile tind să crească lent, dar sarcina, menarhia și traumatismele pot accelera creșterea. MAV-urile retiniene sunt asociate cu ocluzii vasculare care pot duce la pierderea vederii. Ocluziile venoase pot fi complicate de patologii suplimentare, cum ar fi rubeosis iridis, neovascularizare retiniană și glaucom neovascular. Deși mai puțin frecvente, au fost raportate desprinderi retiniene regmatogene ca o complicație a MAV-urilor. Hemoragia retiniană și ocluziile venelor retiniene sunt două dintre cele mai frecvente complicații oculare care apar în acest sindrom.

MVA retiniene pot provoca, de asemenea, edem intraretinian care nu este asociat cu o ocluzie vasculară. Mecanismul exact al edemului macular este dezbătut. S-a sugerat anterior că locurile probabile de scurgere sunt fie capilarele care sunt adiacente malformației, fie din vasele anastomozante. Vasele de derivație venoasă nu sunt capabile să reziste la presiunea intraluminală ridicată care provine din artere fără un sistem capilar de atenuare. Această presiune venoasă ridicată provoacă o contrapresiune în capilarele care înconjoară malformația, iar aceste capilare încep să aibă scurgeri. Mecanismul exact al modului în care anti-VEGF reduce edemul macular este necunoscut; cu toate acestea, se presupune că acesta scade permeabilitatea vasculară și crește cantitatea de proteine de joncțiune strânsă, scăzând scurgerea vaselor.

Manifestarea sistemului nervos a sindromului Wyburn-Mason implică cel mai frecvent regiunea mezencefalică. Cu toate acestea, au fost raportate, de asemenea, MAV-uri în maxilar, fosa pterigoidă, mandibulă, regiunea bazo-frontală și fosa posterioară. Viteza mare a fluxului vascular și volumul mare de sânge din aceste vase pot diminua elasticitatea pereților, ceea ce duce la o vasculatură sclerotică și la o predispoziție mai mare la anevrisme. Hemoragia spontană a leziunilor intracraniene reprezintă o preocupare și, prin urmare, este necesară o imagistică adecvată a capului dacă se observă MAV în retină.

AVM-urile din cortex pot avea manifestări vizuale. Dacă sunt prezente în lobul occipital, pot apărea simptome vizuale și dureri de cap. Simptomele vizuale sunt de obicei scurte și tranzitorii. MAV-urile hemisferice pot cauza defecte de câmp vizual omonim. Deși rare, pot apărea aure vizuale, cum ar fi scotomul scintilant, la fel ca în cazul migrenelor. Aceste malformații intracraniene pot avea ca rezultat fenomenul de „furt”, în care șuntarea sângelui către malformație duce la diminuarea fluxului sanguin către arterele și țesutul cerebral din jur. Diminuarea fluxului sanguin către teritoriile vizuale cerebrale se poate prezenta ca o pierdere tranzitorie a vederii.

Prevenție primară

Nu există o prevenție recomandată pentru sindromul Wyburn-Mason. Mai mult, nu există cauze genetice cunoscute sau factori de risc asociați cu boala.

Diagnostic

Diagnosticul sindromului Wyburn-Mason se face prin intermediul unui examen clinic amănunțit. Examenul funduscopic dilatat poate evidenția aspectul tipic al malformațiilor arteriovenoase ale retinei. Rezonanța magnetică cerebrală poate determina prezența și extinderea MAV intracraniene. Diagnosticul sindromului este de obicei întârziat până la sfârșitul copilăriei din cauza rarității manifestărilor cutanate.

Pentru a diagnostica sindromul Wyburn-Mason, pentru a diagnostica sindromul trebuie să fie prezente MAV-uri de grup 3 cu MAV-uri intracraniene concomitente. Severitatea și caracteristicile MAV-urilor au fost împărțite în trei grupe de către Archer et al.

Grupa 1: Definită ca o malformație arteriovenoasă retiniană care conține o arteră și o venă majoră cu un plex capilar anormal între ele. Aceste leziuni rămân de obicei asimptomatice.

Grupa 2: Definită ca o malformație arteriovenoasă retiniană între o arteră și o venă fără nicio rețea capilară între ele. Acestea prezintă un risc de complicații retiniene.

Grupa 3: Definită ca MAV complexă și extinsă cu vase mari fără plex capilar între ele. Acestea au un risc ridicat de complicații retiniene și sunt mai susceptibile de a avea malformații intracraniene.

Istoric

Constelația de MAV-uri ale retinei și creierului cu modificări vasculare faciale a fost descrisă pentru prima dată în 1932. În 1937, Bonnet, Dechaum și Blanc au publicat încă doi pacienți cu aceste constatări. În 1943, R. Wyburn-Mason a descris nouă istorii clinice cu acest sindrom. În literatura de specialitate, sindromul este denumit în mod obișnuit sindrom Bonnet-Dechaum-Blanc sau sindrom Wyburn-Mason.

Examenul fizic

Acuditatea vizuală a pacienților cu MAV de retină ar putea fi normală sau ușor redusă atunci când MAV apar local, în contrast cu MAV mai extinse care cauzează reducerea semnificativă a vederii. Anomaliile câmpului vizual, inclusiv o hemianopie omonimă, pot sugera prezența MAV-urilor cerebrale.

MVA orbitale sunt frecvente și se pot prezenta sub forma unei proptose unilaterale. Proptoza unilaterală poate fi prezentă și la persoanele cu MAV intracraniene fără afectare orbitală. Ecografia orbitală trebuie luată în considerare pentru cei cu suspiciune de AVM orbitală. Anomaliile motilității oculare, inclusiv nistagmusul sau strabismul, pot fi, de asemenea, un semn pentru implicarea orbitală în sindromul Wyburn-Mason.

Examinarea funduscopică dilatată evidențiază MAV retiniene, care pot fi prezente în mod difuz sau mai frecvent ca leziuni localizate în unul sau mai multe cadrane ale retinei. La examinare pot fi observate complicații ale MAV, inclusiv hemoragii retiniene, hemoragii vitreene și edem macular. Poate fi prezentă și atrofia optică.

Chiar dacă Wyburn-Mason este clasificat ca fiind una dintre feomatoze, manifestările cutanate nu sunt atât de frecvent întâlnite ca în cazul altor feomatoze. Dacă sunt prezenți, nevi neurocutanați pot fi găsiți pe față. Rareori se pot găsi vase pe pielea feței sau a buzelor.

Figură 2: Malformații arteriovenoase retiniene compuse din vase dilatate, tortuoase la angiografia cu fluoresceină

Semne și simptome

Există o heterogenitate semnificativă în prezentarea sindromului Wyburn-Mason și depinde de numărul, localizarea și tipul de malformații arteriovenoase prezente. În ciuda faptului că sunt prezente la naștere, sugarii pot prezenta sau nu simptome la nivelul ochilor, sistemului nervos central, orbitei și pielii. Unele cazuri au descris simptome în al doilea sau al treilea deceniu de viață. MAV-urile mici pot fi asimptomatice, în timp ce MAV-urile mai mari pot cauza o pierdere semnificativă a vederii din cauza ischemiei retinei. În cazul în care MAV-urile sunt diagnosticate la o vârstă fragedă, există un risc mai mare de implicare sistemică.

Semnele sau simptomele oculare includ:

● Proptoză

● Blefaroptoză

● Vase anormal de dilatate ale conjunctivei

● Paralizii nervoase

● Nistagmus

● Strabism

● Scădere a acuității vizuale sau orbire totală (ischemie retiniană, leziuni intraoculare)

● Hemoragie vitroasă

● Ocluzii venoase

● Detașare de retină

● Glaucom secundar (glaucom neovascular)

● Rubeosis Iridis

● Edemul discului optic

● Atrofia optică

Simptomele neurologice includ:

● Dureri de cap severe

● Vărsături

● Crize convulsive

● Paralizie (de la nervii cranieni)

.

● Rigiditate nucală

● Epistaxis

● Hemoragie

● Hidrocefalie

● Hemipareză, Hemiplegie sau deces

Semnele cutanate și ale altor sisteme de organe includ:

● Angioame faciale

● Hemoragie orală (sângerare excesivă cu proceduri dentare)

● Hematurie

● Hemoptizie

Proceduri de diagnostic

Examen funduscopic dilatat: evidențiază vase retiniene unilaterale tortuoase dilatate

Angiografia cu fluoresceină: demonstrează umplerea rapidă a anomaliilor vasculare fără scurgeri semnificative (Figura 2)

Imagistica prin rezonanță magnetică: indică localizarea, dimensiunea, efectul de masă, edemul malformațiilor arteriovenoase intracraniene

Angiografia cerebrală: prezintă caracteristicile arterelor de hrănire și ale venelor de drenaj, indică arhitectura exactă a anomaliei

Tomografia cu coerență optică: mărirea vaselor retinei îngroșate și îngroșate și edemul retinian, atunci când este prezent, pot fi vizualizate

Diagnostic diferențial

• Sindromul Sturge-Weber
• Boala Von Hippel- Lindau
• Boala Rendu-Osler-Weber (telangiectazie hemoragică ereditară)
• Hemangioame retiniene capilare
• Tortuozitate arteriolară retiniană familială

Tratament medical

În mod tradițional, un pacient cu sindromul Wyburn-Mason este urmărit de o cohortă de medici (oftalmologie, asistență medicală primară, radiologie, neurologie și/sau neurochirurgie și hematologie), la care se adaugă un genetician și un asistent social. Majoritatea cazurilor de MAV retiniană sunt stabile. Tratamentul este rezervat pentru pacienții care sunt compromiși din punct de vedere vizual și pentru cei care resimt disconfort din cauza simptomelor. Managementul sindromului Wyburn-Mason este conservator, deși sunt disponibile opțiuni chirurgicale. Pacienților cu MAV retiniene li se recomandă să facă imagistică cerebrală pentru a exclude MAV intracraniene. Sunt necesare evaluări oftalmologice regulate pentru a monitoriza MAV-urile și potențialele complicații ale acestora.

Tratament chirurgical

Certe MAV cerebrale, în funcție de localizare, pot fi rezecate chirurgical. Pentru MAV-urile care nu se pretează la intervenția chirurgicală, pot fi luate în considerare măsuri alternative, cum ar fi embolizarea și radioterapia. Se poate lua în considerare radioterapia, cum ar fi Linac, Gamma knife, Cyberknife, și embolizarea, care este o tehnică de cateter care livrează o substanță ocluzivă la nivelul vasului anormal. Embolizarea MAV-urilor este efectuată de către neuroradiologi sau neurochirurgi.

Complicațiile MAV retiniene, inclusiv neovascularizarea retinei în vitros sau glaucomul neovascular din ocluziile venelor retiniene, pot fi tratate cu fotocoagulare panretinală. Edemul macular secundar ocluziilor venoase poate fi tratat, de asemenea, cu agenți anti-VEGF intravitreali. Vitrectomia pars plana poate fi luată în considerare în cazul hemoragiei vitreene masive care nu dispare după câteva săptămâni. O altă indicație pentru vitrectomia pars plana include dezlipirile de retină prin tracțiune.

Complicații

MVA retiniene se pot complica prin hemoragii retiniene (28,1%), ocluzii ale venelor retiniene (17,5%), hemoragie vitreană (10%) și glaucom secundar (secundar neovascularizării sau presiunii venoase episclerale crescute). Ischemia retiniană care duce la glaucom neovascular este asociată cu un prognostic slab. Compresia mecanică a nervului optic poate să apară și să ducă la orbire treptată sau completă. Au fost raportate, de asemenea, edemul și dezlipirea retinei.

Prognostic

Pacienții cu sindrom Wyburn- Mason pot rămâne asimptomatici; cu toate acestea, unii pacienți prezintă o scădere semnificativă a vederii sau orbire totală din cauza complicațiilor oculare tardive, în special a complicațiilor ischemice. Rezultatele pe termen lung indică faptul că rata de recurență pentru MAV extracraniene după rezecția chirurgicală este de 81% și de 98% cu embolizare. De menționat că această afecțiune este asociată cu o morbiditate și mortalitate ridicată din cauza riscului ridicat de hemoragie spontană cerebrală a MAV. MAV-urile din retină pot rămâne stabile timp de mai mulți ani. A fost raportată o rezoluție spontană, dar aceasta este rară. Din cauza complicațiilor oculare ale MAV-urilor, inclusiv a ocluziilor vasculare ischemice, pacienții vor trebui să fie monitorizați în mod regulat.