Cees Wittens scrie pentru Venous News despre starea actuală a intervențiilor de obstrucție venoasă profundă, la ce ne putem aștepta în viitorul apropiat și ce este necesar în ceea ce privește noile tehnologii, strategii și politici în 2018.

În general, toată lumea se concentrează pe echipamente mai bune pentru a îmbunătăți îngrijirea, dar dacă ne uităm în urmă și evaluăm ceea ce s-a publicat despre intervenția de obstrucție venoasă profundă (DVO) și ceea ce se menționează în timpul întâlnirilor recente, sugerez să ne concentrăm mai întâi pe îmbunătățirea selecției pacienților și pe îngrijirea bazată pe calitate.

Din păcate, pentru a identifica pacienții pentru o intervenție DVO, avem nevoie de criterii de selecție adecvate, așa cum avem în cazul bolilor arteriale: Un diametru de 5,5 cm pentru anevrismele infrarenale, un prag al indicelui de presiune gleznă-braț în cazul bolii obstructive sau o reducere a diametrului arterei carotide interne la pacienții cu atac ischemic tranzitoriu simptomatic.

Ca urmare, vedem pacienți care sunt tratați pentru DVO cu aproape nicio îmbunătățire a calității vieții (QoL) sau a scorurilor clinice. Prin urmare, este esențial să dezvoltăm criteriile de selecție pentru a prezice mai bine ce pacient se va îmbunătăți după o intervenție de succes. Acest lucru începe cu evaluarea plângerilor pacientului și a posibilității de îmbunătățire a QdV. Dacă acest lucru nu este de așteptat, nu ar trebui efectuată o intervenție.

Există publicații care arată că stenoza mai mare de 50% poate fi detectată cu venografia prin rezonanță magnetică (MRV), duplex sau ecografia intravasculară (IVUS) și ar trebui tratată. Există chiar studii care compară aceste instrumente de diagnostic pentru a selecta cel mai bun instrument de identificare a acestor stenoze. Dar pentru că toate măsurătorile sunt efectuate în poziție decubit dorsal, în repaus, poate cu manevre Valsalva sau activități la nivelul gambei, acestea nu sunt concludente. În acest moment, nu există nicio dovadă că o rată de stenoză de 50% are legătură cu simptomele clinice și, prin urmare, nu este o măsură adecvată pentru a selecta pacienții pentru o intervenție. Prezența colateralelor combinată cu o stenoză de 50% crește șansele ca o intervenție să îmbunătățească scorurile clinice și QoL.

În general, avem nevoie, de asemenea, de o mai bună înregistrare uniformă (debit volumic, direcția fluxului, diametrul vasului, cu sau fără mărirea fluxului) a rezultatelor MRV, Duplex și IVUS pentru a compara rezultatele și a afla ce patologie detectată influențează rezultatul.

În tromboza venoasă profundă (TVP) acută, aceste instrumente de diagnostic sunt utilizate pentru a identifica o TVP, dar în toate publicațiile TVP identificate sunt denumite iliofemurală, femurală, proximală, centrală, periferică și așa mai departe. Cu toate acestea, aceste „locații” se pot referi la proximal de genunchi sau inghinal sau chiar mai sus. Avem nevoie de o clasificare mai bună, cum ar fi clasificarea Lower Extremity Thrombosis (LET), pentru a clasifica aceste TVP și pentru a evalua diferite strategii de tratament.

Am încercat să facem măsurători de presiune în cazurile cronice, dar pentru că acestea sunt efectuate și în poziție decubit dorsal în repaus, cu greu arată date utilizabile. Acesta este motivul pentru care dezvoltăm o măsurare a presiunii pe 24 de ore în vena femurală comună pentru a obține mai multe informații și potențiale criterii de selecție. O soluție tehnică pentru a face acest lucru ar putea fi ceea ce avem nevoie în 2018.

Faptul că nu înregistrăm potențiala îmbunătățire este, de asemenea, legat de faptul că sistemele de scor utilizate, cum ar fi VCSS sau Villalta, nu sunt suficient de adecvate. De exemplu, ambelor scoruri le lipsește o întrebare legată de claudicația venoasă și scoruri care nu sunt legate în mod specific de boala venoasă, de exemplu edemul sau simptomele, ceea ce, de asemenea, estompează rezultatul.

Avem nevoie de un sistem de scor mai bine aplicabil la nivel general pentru a cuantifica boala venoasă, de la vene varicoase până la ulcere venoase cu sau fără o TVP anterioară.

Același lucru este valabil și pentru chestionarele QoL generice și specifice bolii. Chestionarele generice sunt, așa cum era de așteptat, influențate și de alte boli concomitente și nu toate pot fi utilizate pentru a efectua o analiză cost-eficacitate. Chestionarul Eq5D5L este cel mai adecvat, dar nu este utilizat în mod consecvent, ceea ce face imposibile comparațiile.

Chestionarele specifice bolii au, de asemenea, propriile restricții. Unele sunt aplicabile doar pentru venele varicoase, în timp ce altele pot fi utilizate doar la pacienții cu ulcer. Ar trebui elaborat un nou chestionar cu aplicabilitate generală care să combine Eq5D5L cu un nou chestionar specific bolii în care să fie incluse și întrebări legate de claudicația venoasă.

Toate aceste scoruri clinice abordează doar problemele picioarelor și nu avem niciun chestionar specific pentru boala venoasă localizată la nivelul membrelor superioare și nici pentru sindromul congestiv pelvian (PCS). În PCS, este nevoie de mai multă conștientizare pentru a identifica boala obstructivă, în special un sindrom May-Thurner sau un sindrom spărgător de nuci.

Îmbunătățiri ale echipamentelor intervenționale, cum ar fi dispozitive de trombectomie, stenturi cu flexibilitate, porozitate și forțe radiale optime etc., și măsurătorile de îngrijire postoperatorie, cum ar fi dispozitivele non-invazive de creștere a fluxului, precum și, bineînțeles, noile anticoagulante orale directe sunt esențiale pentru îmbunătățirea rezultatelor, dar problemele menționate mai sus ar trebui, în opinia mea, să fie abordate mai întâi.

Prin urmare, în 2018, obiectivele noastre ar trebui să fie:

1Îmbunătățirea criteriilor de diagnostic și înregistrarea tuturor rezultatelor în mod standardizat, pentru a identifica criterii relevante din punct de vedere clinic pentru a îmbunătăți îngrijirea și selecția pacienților. Acest lucru va îmbunătăți calitatea îngrijirii venoase și va reduce îngrijirea necorespunzătoare, care, din păcate, este încă o realitate și ar trebui să fie abandonată. Un registru obligatoriu va influența potențial acest lucru.

2 O monitorizare cu scoruri clinice și de calitate a vieții standardizate va măsura, de asemenea, calitatea îngrijirii și poate identifica medicii, departamentele sau chiar spitalele care se descurcă mai bine sau mai rău.

3Prin utilizarea acestor date de referință într-o regiune sau țară, îngrijirea poate fi îmbunătățită acolo unde este necesar.

4Ca urmare, forța motrice pentru toți cei implicați în intervențiile de obstrucție venoasă profundă ar trebui să fie selecția adecvată a pacienților și îngrijirea orientată spre calitate.

Cees Wittens este șeful secției de chirurgie venoasă la Centrul Medical al Universității Maastricht din Maastricht, Olanda

.