Abstract

Obiectiv: Pentru a descrie diagnosticul diferențial și opțiunile de tratament pentru colecistita xantogranulomatoasă (XGC), au fost descrise prezentările și managementul a 68 de pacienți. Subiecți și metode: Au fost analizate datele demografice și clinice de la 68 de cazuri de XGC tratate între ianuarie 2004 și ianuarie 2010. Au fost înregistrate caracteristicile clinice, constatările radiologice și chirurgicale, caracteristicile histopatologice și recuperările postoperatorii. Au fost comparate caracteristicile clinice ale colecistectomiei laparoscopice față de chirurgia deschisă și ale XGC față de cancerul de vezică biliară (GB). Rezultate: Nivelurile CA19-9 ale XGC și ale cancerului GB coexistent au fost semnificativ diferite (p = 0,0034). În ceea ce privește constatările radiologice, îngroșarea focală a peretelui GB a fost mai frecventă în cazul cancerului GB coexistent, intensificarea precoce a GB a fost observată mai des în cazul cancerului GB coexistent, iar mărirea ganglionilor limfatici a fost observată mai des în cazul cancerului GB coexistent (p Concluzii: Ecografia, tomografia computerizată și secțiunea congelată intraoperatorie au fost modalitățile utile pentru diagnosticul XGC. CA19-9 (>37 kU/l), invazia pericocistică, mărirea ganglionilor limfatici (>10 mm) și îngroșarea focală și întărirea timpurie a peretelui GB au fost criteriile pentru intervenția chirurgicală deschisă. În unele cazuri selectate, colecistectomia laparoscopică a fost preferabilă.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Introducere

Colecistita xantogranulomatoasă (XGC) este o afecțiune rară de colecistită cu inflamație intensă . Poate provoca îngroșarea asimetrică a peretelui vezicii biliare (GB) și demonstrează o tendință de a forma noduli. Boala este benignă, dar invazivă la nivel local și poate implica organele adiacente, cum ar fi ficatul, duodenul, colonul și canalul biliar comun. Implicarea procesului inflamator poate semăna din punct de vedere macroscopic cu carcinomul de GB . Se caracterizează prin constatări patologice distincte, cum ar fi macrofage încărcate cu grăsime și histiocite spumoase și este asociat cu fibroză severă. Calculii biliari, staza biliară și infecția cronică pot fi posibili factori etiologici . XGC a fost raportată și denumită pentru prima dată de McCoy și colab. . Cu o incidență scăzută de 0,7-13,2% din toate bolile inflamatorii ale GB, apare mai ales la persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice . În unele cazuri, XGC poate fi confundat cu o tumoare malignă, iar uneori are cancer GB coexistent . Frecvența coexistenței acestor două leziuni este de aproximativ 10% în Japonia și SUA .

Pentru a contribui la experiența disponibilă, noi raportăm date privind diagnosticul și tratamentul a 68 de pacienți cu XGC. Studiul a implicat utilizarea tehnicilor de diagnosticare, impactul acestora asupra indicației chirurgicale și rezultatele tratamentului chirurgical și a urmăririi.

Subiecte și metode

Au fost analizate fișele clinice a 29.875 de pacienți care au suferit operații biliare în Spitalul Nankai din Tianjin între ianuarie 2004 și ianuarie 2010 și au fost identificați 68 de pacienți care au avut un diagnostic histopatologic de XGC. Înregistrările pacienților din această perioadă au fost căutate electronic și, în cazul în care diagnosticul după operație era XGC, fișa medicală detaliată a fost verificată manual. Detaliile privind abordarea operatorie și patologia au fost extrase din rapoartele operatorii și patologice.

Toți pacienții au fost supuși unei ultrasonografii și unei tomografii computerizate (CT) preoperatorii. Procedurile chirurgicale au inclus colecistectomia deschisă, explorarea tractului biliar, rezecția parțială a penei hepatice, limfadenectomia regională și colecistectomia laparoscopică.

Au fost evaluate detaliile demografice, simptomele și semnele, investigațiile, detaliile operatorii, complicațiile și monitorizările. Toți pacienții au fost consultați în ambulatoriu în termen de 3 luni de la intervenția chirurgicală inițială și la fiecare 6 luni după aceea. Pacienții au fost examinați clinic, iar testele funcției hepatice și studiul ecografic au fost evaluate pentru fiecare vizită de urmărire. Studiul a fost efectuat după ce a fost acordată aprobarea Comitetului de Etică al Spitalului Nankai din Tianjin.

Analiză statistică

Datele au fost analizate cu ajutorul SPSS 16 (versiunea 20.0.0). Testul χ2, testul exact al lui Fisher și testul t al lui Student au fost utilizate pentru a compara diferențele dintre date. Analiza de regresie logistică multivariabilă prin regresie logistică binară a fost utilizată pentru a evalua factorii care au favorizat diagnosticul de XGC cu cancer GB și caracteristicile pentru chirurgia deschisă. Validarea a fost realizată prin testul Hosmer-Lemeshow. O valoare p <0,05 a indicat semnificație statistică.

Rezultate

Demografia și caracteristicile clinice generale ale pacienților sunt prezentate în tabelul 1. Incidența XGC a fost de aproximativ 0,2% din bolile biliare inflamatorii din această perioadă. Din cele 68 de cazuri, 6 (8,8%) au fost dovedite a fi cancer GB prin secțiune histologică după operație. Nivelurile CA19-9 ale XGC și ale cancerului GB coexistent au fost semnificativ diferite (p = 0,0034). Nu au existat diferențe semnificative între pacienții cu XGC și cei cu cancer GB în ceea ce privește durerea abdominală, febra, icterul, pierderea în greutate, WBC, ALT, bilirubina totală și CEA (p > 0,05), așa cum se arată în tabelul 2.

Constatările radiologice ale grupului XGC și ale grupului cu cancer GB coexistent au arătat că îngroșarea focală a peretelui GB a fost mai frecventă la pacienții XGC cu cancer GB decât la cei fără (p = 0.0117). Pentru timpul de intensificare CT, intensificarea precoce a GB a fost observată mai des la pacienții cu cancer GB decât la cei fără (p = 0,0255). Extinderea ganglionilor limfatici (diametru minim >1 cm) a fost observată mai des la pacienții cu cancer GB decât la cei fără (p = 0,0471). Nu au existat diferențe semnificative între XGC și cancerul GB în ceea ce privește grosimea maximă a peretelui GB, creșterea eterogenă a GB, linia mucoasei perturbată, nodulul hipoatenuat intramural sau invazia biliară însoțită de calculi biliari și invazia periculolecistică, așa cum se arată în tabelul 2. Analiza logistică multivariabilă pentru cancerul GB a arătat că CA19-9 (>37 kU/l), îngroșarea focală a peretelui GB, consolidarea precoce a peretelui GB și mărirea ganglionilor limfatici (>10 mm) au fost variabilele independente pentru stabilirea diagnosticului de XGC cu cancer GB (tabelul 3).

Procedurile chirurgicale pentru cei 68 de pacienți sunt prezentate în tabelul 1. Doi pacienți cu sindrom Mirizzi care aveau fistule interne cu ductul biliar comun și duodenul au fost reparate intraoperator. Dintre cei 8 pacienți cu suspiciune de carcinom al GB preoperator, 2 au fost diagnosticați definitiv cu XGC din țesutul extirpat în timpul intervenției chirurgicale prin histopatologie prin secțiune congelată. Specimenele de la toți cei 68 de pacienți au fost examinate anatomopatologic, ceea ce a indicat că 6 pacienți aveau cancer GB coexistent. Complicații au fost observate la 3 pacienți, dintre care 2 cu infecție a inciziei și 1 pacient cu scurgeri biliare care s-a recuperat la 4 săptămâni după operație. Urmărirea a durat 1-6 ani. Un pacient a decedat în urma unui accident cardiovascular, 1 pacient a decedat din cauza unui carcinom primar de rinichi la 1 an după operație, iar 6 pacienți au decedat din cauza cancerului GB. Restul pacienților au supraviețuit.

Datele clinice ale colecistectomiei laparoscopice și ale operației deschise sunt enumerate în tabelul 4. Au existat diferențe semnificative între colecistectomia laparoscopică și laparatomie pentru CA19-9 (p = 0,003), grosimea maximă a peretelui GB (p = 0,03), îngroșarea focală a peretelui GB (p = 0,03), îngroșarea focală a peretelui GB (p = 0.005), intensificarea eterogenă a peretelui GB (p = 0,03), intensificarea timpurie a peretelui GB (p = 0,0001), nodulul hipoatenuat intramural (p = 0,0001), invazia periculochistică (p = 0,0001) și mărirea ganglionilor limfatici (p = 0,0001). Durata operației și șederea postoperatorie în spital a grupului de colecistectomie laparoscopică au fost mai scurte decât cele ale grupului de laparotomie (p < 0,01), așa cum se arată în tabelul 4. Analiza logistică multivariabilă pentru chirurgia deschisă a arătat că CA19-9 (>37 kU/l), îngroșarea focală a peretelui GB, consolidarea timpurie a peretelui GB, invazia pericariocitară și mărirea ganglionilor limfatici (>10 mm) au fost variabilele independente pentru a face alegerea chirurgiei deschise (tabelul 5).

Discuție

În datele noastre, 8.8% dintre cazuri au fost dovedite ca fiind coexistente cu cancer de GB, 57,4% au coexistat cu pietre în GB și 26,5% au avut pietre blocate în gâtul chistului și au dus la mărirea GB. Aceste constatări indică faptul că formarea XGC poate fi asociată cu calculi biliari, ceea ce este în concordanță cu raportul lui Kwon et al. . Majoritatea pacienților din acest studiu au prezentat simptome și semne cronice, așa cum s-a raportat anterior . Inflamația cronică în XGC cauzează întotdeauna îngroșarea persistentă a peretelui GB și aderențe la țesuturile și organele adiacente, iar în unele cazuri se constată sindromul Mirizzi , similar cu constatările noastre. O altă constatare importantă în studiul nostru a fost faptul că CA19-9 ridicat s-a corelat cu un risc crescut de cancer GB coexistent la pacienții cu XGC, astfel încât CA19-9 poate fi considerat ca un marker pentru cancerul GB coexistent.

Au fost raportate unele caracteristici foarte sugestive pentru XGC pe ecografie și CT, inclusiv îngroșarea peretelui GB, umbra de piatră GB și aderența la țesuturile și organele învecinate . Datorită sensibilității pietrelor și a grosimii peretelui GB, examinarea ultrasonografică prezintă anumite valori clinice în diagnosticarea XGC. Aceste rapoarte sunt în concordanță cu constatările noastre. În cazul în care leziunea a fost concomitentă cu un calcul blocat, mărirea GB și formarea unei fistule, XGC a fost foarte suspectată. Cu toate acestea, alte boli, cum ar fi cancerul GB sau adenomiomatoza, se prezintă, de asemenea, cu îngroșarea peretelui. Rezultatele radiologice ale ecografiei și CT au fost folosite pentru a diferenția XGC de pacienții cu XGC cu cancer GB. Îngroșarea focală a peretelui GB, consolidarea timpurie a peretelui GB și mărirea ganglionilor limfatici (>10 mm) au fost factorii independenți pentru stabilirea diagnosticului de cancer GB. Aceste caracteristici ar putea fi utile în stabilirea unui diagnostic preoperator corect pentru XGC.

Secțiunile congelate sunt necesare la pacienții la care diferențierea XGC de leziunile maligne este dificilă în timpul intervenției chirurgicale . Din experiența noastră, atunci când leziunile aveau caracteristici precum îngroșarea focală a peretelui GB, invazie suspectă și mărirea ganglionilor limfatici, a fost preferată secțiunea congelată. Din punct de vedere microscopic, granulomul tipic (alcătuit din celule spumoase solzoase, celule rahiocrine, fibroblaste și celule inflamatorii) este standardul de aur pentru diagnosticul patologic al XGC . Selectarea adecvată a strategiei chirurgicale ar trebui să se bazeze pe investigația intraoperatorie a secțiunii congelate, care poate preveni o extindere inutilă a operației.

Datorită invazivității și distrugerii XGC, intervenția chirurgicală ar trebui efectuată de îndată ce se pune diagnosticul de XGC pentru a preveni apariția unor complicații cum ar fi fistula , ceea ce este în concordanță cu constatările noastre. De asemenea, se raportează că, în cazul în care nu există nicio suspiciune de cancer, drenajul percutanat al GB poate fi o metodă eficientă pentru tratamentul inițial al cazurilor severe, ceea ce oferă oportunitatea unei colecistectomii elective cu un rezultat excelent ; în seria noastră, însă, nu a existat niciun caz de acest gen. În acest studiu, chirurgia deschisă a fost încă principala procedură chirurgicală pentru tratamentul XGC. Au fost efectuate reparații de fistule la 2 pacienți cu sindrom Mirizzi. Trebuie acordată o atenție deosebită disecției fistulei în aceste cazuri. În acest studiu, au existat 6 pacienți care au avut adenocarcinom coexistent. Dintre aceștia, 5 au fost supuși unor corecții radicale ale carcinomului GB și 1 pacient a suferit o colecistectomie și o rezecție parțială a penei hepatice din cauza stadializării sale timpurii, prin urmare, principiul pentru cancerul coexistent a fost în continuare chirurgia radicală.

O comparație între datele clinice ale colecistectomiei laparoscopice și ale chirurgiei deschise a relevat faptul că CA19-9 ridicat, îngroșarea focală a peretelui GB, intensificarea timpurie a peretelui GB, invazia pericocitară, mărirea ganglionilor limfatici și formarea de fistule au fost trăsături caracteristice ale chirurgiei deschise. Aceste caracteristici ar putea fi utile pentru chirurg în luarea unei decizii corecte între operația de colecistectomie laparoscopică și cea deschisă, după cum se arată în tabelul5. Cu toate acestea, colecistectomia laparoscopică are un timp de operație și o ședere postoperatorie în spital mai scurte decât chirurgia deschisă, indicând astfel că, în unele cazuri strict selecționate, chirurgia laparoscopică are avantajul său față de chirurgia deschisă în tratarea XGC.

Deși XGC este o boală benignă cu o rată scăzută a mortalității, pacienții au de obicei mai multe complicații postoperatorii, inclusiv scurgerea bilei, peritonita biliară, hemoragia, abcesul hepatic și infecția inciziei, așa cum a fost observat la numai 3 pacienți în acest studiu. Factorii esențiali pentru scăderea ratei complicațiilor pot include o evaluare preoperatorie adecvată, un diagnostic intraoperator precis, alegerea corectă a intervenției chirurgicale și o manipulare chirurgicală atentă.

Concluzii

Ultrasunele și tomografia computerizată au fost modalitățile utile pentru diagnosticul preoperator. În cazul în care situația malignă nu a putut fi eliminată, s-a efectuat o secțiune congelată intraoperatorie pentru a diferenția XGC de cancerul GB. CA19-9, îngroșarea focală a peretelui GB, intensificarea timpurie a peretelui GB, invazia pericocistică și mărirea ganglionilor limfatici (>10 mm) au fost indicații pentru luarea unei decizii de intervenție chirurgicală deschisă. Chirurgia deschisă a fost principala procedură chirurgicală pentru tratamentul XGC, dar pentru unele cazuri selectate colecistectomia laparoscopică a fost preferabilă chirurgiei deschise.

Contacte autor

Detalii articol / publicație