Raportarea practicilor necorespunzătoare este o obligație profesională și morală pentru asistenții medicali, însă aceștia nu o fac întotdeauna. Acest articol explorează posibilele motive ale acestui eșec

Introducere

Vérité, potrivit poetei americane Emily Dickinson, „este un lucru rar, este încântător să îl spui”. Cu toate acestea, asistentul medical denunțător Graham Pink a cerut să nu fie de acord cu afirmația lui Dickinson. După ce și-a pierdut locul de muncă pentru că și-a făcut publice îngrijorările legate de nivelul de personal și de standardele de îngrijire a pacienților mai în vârstă din spitale, el a declarat: „A spune adevărul despre ceea ce am văzut a fost o treabă nenorocită, dureroasă și costisitoare” (Pink, 1994; 1993

Cel puțin 16 ani mai târziu, o altă asistentă medicală, Margaret Haywood, a fost radiată din registrul profesional pentru încălcarea confidențialității (Nursing and Midwifery Council, 2009). Ea a filmat pe ascuns practicile de îngrijire neetice de la un spital din Brighton pentru un documentar de televiziune și a susținut că filmarea a fost „singura opțiune” (BBC News, 2009). Doamna Haywood a fost repusă în funcție în urma unui apel. Ordinul de radiere a fost înlocuit cu un avertisment de un an (nursingtimes.net, 2009).

Se estimează că deficiențele grave au dus la 400-1.200 de decese la Mid Staffordshire Foundation Trust (Healthcare Commission, 2009). Secretarul de stat pentru sănătate de atunci, Alan Johnson, a declarat că a fost „uimit” de faptul că asistentele și medicii „nu au reușit să denunțe practicile deficitare” (Moore și Smith, 2009). El a fost acuzat de clinicieni că „nu a fost la curent cu situația” (Snow și Doult, 2009).

În mod similar, în ceea ce privește conduita necorespunzătoare care se întinde pe o perioadă de 25 de ani la un spital irlandez, echipa raportului de anchetă a Spitalului Lourdes (Harding-Clark, 2006) a declarat că „a avut dificultăți în a înțelege de ce atât de puțini au avut curajul, perspicacitatea, curiozitatea sau integritatea de a spune „acest lucru nu este în regulă””.

Constatările unui sondaj recent al Royal College of Nursing (2009) au arătat că majoritatea asistentelor medicale respondente (78%) erau îngrijorate de consecințele negative ale raportării îngrijorărilor către angajatori. Aproape un sfert (21%) au fost descurajate să facă acest lucru și, deși aproape toate (99%) au înțeles obligația lor profesională de a raporta preocupările, 43% s-ar „gândi de două ori” înainte de a face acest lucru. Mai puțin de jumătate (46%) s-au simțit suficient de încrezători pentru a raporta îngrijorările și au crezut că angajatorul lor va fi de sprijin, în timp ce aproximativ 45% nu știau dacă angajatorul lor avea o politică de denunțare a neregulilor.

Exemplele de mai sus și constatările din sondajul RCN sugerează nu numai că asistenții medicali se tem de consecințele denunțării neregulilor, ci și că temerile lor pot fi justificate.

Dezvăluirea sau exprimarea îngrijorărilor cu privire la practicile lipsite de etică este atât provocatoare, cât și complexă. Dacă practicienii denunță practici necorespunzătoare, este posibil să nu urmeze nicio acțiune sau să ajungă la concluzia, așa cum a făcut Pink, că a spune adevărul este costisitor. Dacă nu iau măsuri, practicile neetice continuă și se vor pune întrebări cu privire la motivele pentru care nu și-au îndeplinit responsabilitățile profesionale. Acesta este, probabil, un caz în care profesioniștii se simt „blestemați dacă își exprimă îngrijorarea și blestemați dacă nu o fac” (Gooderham, 2009).

Este oportună o reconsiderare a denunțării cu scopul de a obține o înțelegere mai profundă a fenomenului. Acest articol ia în considerare aspectele etice ale whistleblowing-ului și analizează motivele etice pentru a-și exprima îngrijorarea ca răspuns la practicile neetice. Răspunsurile la astfel de situații vor fi informate de virtuțile profesionale, de etica organizațională și de o conștientizare a resurselor interne și externe pentru a ghida, sprijini și proteja asistenții medicali care își exprimă îngrijorarea.

Context

Suflarea a fost descrisă ca fiind activitatea prin care „membrii organizației dezvăluie practicile ilegale, imorale sau ilegitime ale angajatorilor care se află sub controlul angajatorilor lor către persoane sau organizații care pot fi în măsură să ia măsuri” (Miceli și Near, 1984). Se face o distincție între denunțarea internă și externă. Denunțarea internă este atunci când oamenii raportează sau denunță în cadrul propriei organizații, iar denunțarea externă este atunci când aceștia folosesc canale externe organizației lor (Miceli și Near, 1984).

Cei care denunță pot raporta la o serie de persoane și organisme. La nivel intern, acesta poate fi, de exemplu, un manager de unitate, un profesionist de rang înalt, departamentul de resurse umane sau directorul general. În exterior, poate fi un organism profesional sau un sindicat, un politician, un organism de inspecție sau mass-media.
Perry (1998) a restrâns denunțul la procesul prin care „persoanele din interior „fac publice” afirmațiile lor privind practicile incorecte ale organizațiilor puternice sau din cadrul acestora”. El a făcut distincție între denunțarea (în mod necesar externă) și raportarea internă a preocupărilor. Această utilizare mai restrictivă a termenului de whistleblowing este utilă deoarece poate reduce unele dintre asocierile mai negative ale unui termen stigmatizant și dramatic, înlocuindu-l cu un sentiment de obligație profesională cotidiană de a atrage atenția asupra practicilor neetice.

Istoria whistleblowing-ului

Historia whistleblowing-ului a fost discutată pe larg în literatura de afaceri și de sănătate. Gualtieri (2004) a analizat exemple care datează din anii 1960 referitoare la instalații nucleare, deșeuri toxice și medicamente periculoase. Preocupările publicului au avut ca rezultat legi de protecție a lucrătorilor care raportează practici lipsite de etică, precum și o reglementare sporită a industriei.

Exemplele din anii 1970 și 1980 au inclus „documentele Pentagonului”, care detaliau escaladarea numărului de victime în timpul războiului din Vietnam; documentele au fost scurse către TheNew York Times și The Washington Post. În urma exploziei din 1986 a navetei spațiale Challenger, care a dus la moartea a șapte membri ai echipajului, a devenit cunoscut faptul că inginerii care au încercat să oprească lansarea au fost anulați de manageri (Gualtieri, 2004).

Suflarea a avut un profil ridicat atunci când au fost dezvăluite abateri contabile în „scandalurile corporative” Enron și WorldCom (BBC News, 2002). Aceste activități au contribuit la dezvoltarea legislației americane care pune accentul pe etica corporativă și pe protecția avertizorilor de integritate.
În Marea Britanie, discuția despre denunțare a luat amploare ca răspuns la mai multe cazuri de profil la începutul anilor 1990: asistentul medical Graham Pink, menționat mai sus; Dr. Helen Zeitlin, care și-a exprimat îngrijorarea cu privire la lipsa de asistente medicale în spitalul în care lucra; și Chris Chapman, un biochimist, care a dezvăluit o fraudă științifică. Toți trei au fost concediați de la locul de muncă. Hunt (1995) a scris despre contextul acestor cazuri:

„Denunțarea a ieșit la suprafață în serviciul de sănătate din Marea Britanie într-o atmosferă de teamă și anxietate. Recesiunea economică și reducerile cheltuielilor publice, combinate cu impunerea unui management de tip comercial în cadrul Serviciului Național de Sănătate, au amenințat standardele de îngrijire, au lipsit de putere profesioniștii din domeniul sănătății și aproape sigur au creat noi condiții pentru neglijență și abuz, precum și noi oportunități pentru fraudă și corupție.”

Condițiile descrise de Hunt (1995) mai sus par familiare în timpul situației economice actuale. Constatările din rapoartele de cercetare și din dezvăluirile denunțătorilor sugerează că puține domenii ale practicii de asistență medicală își pot permite să se complacă.
Raportul Mencap (2007) Death by Indifference (Moartea prin indiferență) și campania sa ulterioară au detaliat tratamentul inegal în NHS al persoanelor cu dizabilități de învățare, ceea ce a dus la deces în unele cazuri. Raportul Mental Health Act Commission (2009) a fost descris ca fiind „condamnabil” și ca prezentând o „imagine sumbră” a practicii în domeniul sănătății mintale (Bowcott, 2009).

În plus față de confirmarea deceselor evitabile ale pacienților la Mid Staffordshire foundation trust, asistentele medicale au raportat că se așteptau să „fabrice dosare ale pacienților” și fuseseră „sfătuite să mintă” cu privire la situațiile în care obiectivul de așteptare de patru ore a fost încălcat (Waters, 2009). Astfel de rapoarte detaliază o gamă largă de deficiențe individuale și organizaționale.

Practicienii pot simți că trebuie să compromită valorile profesionale pentru a îndeplini obiectivele organizaționale și guvernamentale. Aproximativ 80% dintre asistenții medicali care au participat la un sondaj referitor la demnitatea în îngrijire au declarat că uneori sau întotdeauna pleacă de la locul de muncă cu sentimentul de suferință că nu au fost în măsură să ofere calitatea de îngrijire pe care și-ar fi dorit să o ofere (RCN, 2008). Un sondaj realizat de Consiliul Internațional al Asistenților Medicali în 13 țări a constatat că 92% dintre aceștia au declarat că se confruntă cu „constrângeri de timp care îi împiedică să petreacă suficient timp cu fiecare pacient în parte”. Aproape jumătate au declarat că volumul lor de muncă era mai mare acum decât în urmă cu cinci ani (Nursing Times, 2009).

Aceste rapoarte sunt un motiv de îngrijorare și multe dintre ele sugerează situații în care pacienții primesc îngrijiri inadecvate și sunt supuși neglijenței și abuzurilor. Asistentele medicale și asistența medicală, prin urmare, se confruntă cu multe amenințări semnificative la adresa angajamentului față de îngrijire.

Whistleblowing și etica

Există o obligație profesională și etică de a raporta preocupările legate de practica neetică. Codul de conduită al NMC (2008) face această obligație explicită (Caseta 1).

Argumente în favoarea

Sesizarea îngrijorărilor sau omisiunea de a sesiza îngrijorările cu privire la practicile necorespunzătoare este în mod necesar și în primul rând o problemă etică. Există cel puțin cinci motive etice convingătoare care susțin raportarea practicilor lipsite de etică.

Pentru a preveni vătămarea celorlalți: consecințele vătămării și ale faptelor greșite în asistența medicală sunt bine documentate. Practicile neetice pot duce la pierderea demnității pacienților și a altor persoane, la neglijare și abuzuri și, în unele cazuri, la moarte. Astfel de activități sunt contrare idealurilor de serviciu ale asistenței medicale și ale altor profesii din domeniul sănătății. Raportarea practicilor neetice este, prin urmare, susținută de principiul etic al non-maleficenței (a nu face rău). Exemple de reguli legate de acest principiu sunt:

• Nu ucideți;
• Nu provocați durere sau suferință;
• Nu incapacitați;
• Nu jigniți; și
• Nu îi privați pe alții de bunurile vieții (Beauchamp și Childress, 2009).

Să facă binele: asistenții medicali sunt însărcinați cu menținerea și promovarea sănătății și bunăstării pacienților. Practicile lipsite de etică îi împiedică pe pacienți să se dezvolte, făcându-i mai vulnerabili și făcând improbabilă atingerea obiectivelor mai largi ale asistenței medicale și ale asistenței medicale. Regulile referitoare la a face bine (beneficență) sunt:

• Protejați și apărați drepturile celorlalți;
• Preveniți producerea de prejudicii altora;
• Înlăturați condițiile care vor cauza prejudicii;
• Ajutați persoanele cu dizabilități;
• Salvați persoanele aflate în pericol (Beauchamp și Childress, 2009).

Să trateze oamenii cu dreptate: Tratarea corectă sau echitabilă a oamenilor se poate manifesta în moduri destul de diferite. De exemplu, justiția distributivă cere ca beneficiile și sarcinile să fie distribuite în mod echitabil; distribuirea bunurilor pe baza nevoilor este cel mai frecvent criteriu. Dreptatea se referă, de asemenea, la grija și tratamentul care pot oferi unor persoane sau grupuri mai multe avantaje sau dezavantaje decât altora. Este cazul, de exemplu, ca persoanele de o anumită vârstă, clasă, sex, orientare sexuală sau etnie să fie tratate mai favorabil decât altele? Raportarea practicilor nedrepte și discriminatorii poate, prin urmare, să restabilească justiția. Un alt aspect al justiției se referă la menținerea standardelor academice și de practică.

Pentru a îndeplini rolul de avocat al pacientului: Ohnishi et al. (2008) au afirmat că „denunțarea este acum recunoscută ca un act de advocacy, care este un rol desemnat al asistentelor medicale”. Rolul asistenților medicali ca avocați ai pacienților este atât contestat, cât și acceptat. Cu toate acestea, un astfel de rol este în concordanță cu cele trei principii de mai sus și este în mod fundamental un rol etic.

Este ceea ce ar face un profesionist virtuos: punctele anterioare s-au axat pe ceea ce ar trebui să facă asistentele medicale, pe prescripțiile etice de acțiune sau conduită. O altă abordare a eticii se concentrează asupra caracterului sau calităților etice ale fiecărui asistent medical în parte, mai degrabă decât numai asupra conduitei. Asistentele medicale virtuoase sau bune din punct de vedere etic vor răspunde în mod corespunzător în situațiile în care se impune raportarea preocupărilor. Pentru a face
acest lucru, ele au nevoie de o serie de virtuți sau dispoziții pentru a acționa, gândi și simți în mod etic.

Cel puțin, persoanele care raportează intern sau denunță în exterior au nevoie:

• Înțelepciune profesională (pentru a se asigura că au perceput trăsăturile proeminente ale situației; că au deliberat în mod corespunzător; și că au acționat în mod etic);
• Curaj (pentru a avea puterea de a vorbi atunci când alții ar putea rămâne tăcuți și când pot exista consecințe negative);
• Integritate (pentru a putea menține profesionalismul și a susține valorile profesiei de asistent medical) (Banks și Gallagher, 2009).

Argumente împotriva raportării

Argumentele împotriva raportării cazurilor de malpraxis sunt mai puțin convingătoare, dar nu mai puțin cunoscute și demne de luat în considerare.

Loialitate față de organizație: cei care atrag atenția asupra practicilor lipsite de etică din cadrul organizației lor prin raportarea preocupărilor (în special la nivel extern) pot fi acuzați de lipsă de loialitate față de organizație și poate față de echipa lor. Loialitatea poate fi descrisă ca o virtute, dar una provocatoare atunci când, de exemplu, luăm în considerare idei precum „terorist loial” sau „nazist loial”. Loialitatea, prin ea însăși, poate sprijini activitățile lipsite de etică și trebuie să fie însoțită de virtuți precum înțelepciunea și integritatea profesională.
Asistenții medicali și alții trebuie să analizeze cu atenție și onestitate întrebările legate de loialitate și de raportarea practicilor lipsite de etică. După cum ne reamintește Kleinig (2007): „Când o organizație dorește ca tu să faci bine, îți cere integritatea; când dorește ca tu să faci rău, îți cere loialitatea.”

Interesul propriu: Dobson (1998) l-a citat pe Geoffrey Hunt spunând că există „o mulțime de dovezi că denunțarea afectează sănătatea. Atunci când oamenii sunt supuși la acest tip de stres în atmosfere foarte încărcate, poate provoca tot felul de boli”. Prin urmare, s-ar putea argumenta că interesul personal este un motiv întemeiat pentru a nu exprima îngrijorări. Cu toate acestea, este important de subliniat faptul că, din punct de vedere etic, nu trebuie să fie vorba de o alegere între bunăstarea pacienților și bunăstarea personalului; bunăstarea ambelor părți trebuie luată în serios.

Confidențialitatea: echilibrarea obligației de a raporta preocupările care previn alte prejudicii pentru pacienți cu obligația de a menține confidențialitatea este una dintre cele mai dificile probleme etice în legătură cu denunțarea. Confidențialitatea este un principiu etic important și contribuie la menținerea unor relații de încredere între pacienți și asistenții medicali. Cu toate acestea, principiul nu este absolut și trebuie să fie pus în balanță cu interesul public de a dezvălui informații care previn vătămarea gravă a altora.

S-a argumentat că apelul la confidențialitate pentru a reduce la tăcere profesioniștii din domeniul sănătății este nejustificabil atunci când, de exemplu, „singurul sau principalul motiv de nedivulgare este inconvenientul administrativ sau jena managerială sau presupusul prejudiciu instituțional care ar rezulta sau ar putea rezulta din divulgare” (Hunt, 1995). Prin urmare, este esențial ca indivizii și organizațiile să reflecteze asupra motivelor care îi determină să divulge sau să împiedice divulgarea de informații.

Ceea ce este clar este că raportarea preocupărilor implică o interacțiune între indivizi și organizații. Ceea ce este mai puțin clar este de ce unele persoane vorbesc, în timp ce multe rămân tăcute, și de ce unele organizații răspund defensiv la raportările de practici neetice.

Merele rele, merele bune și spectatorii

Hunt (1995) a discutat despre apariția denunțătorului ca despre un „hibrid fascinant” – „jumătate scandalagiu, jumătate erou”:

„Denunțătorul semnalează merele stricate, merele stricate ripostează, denunțătorul este expulzat din carul cu mere. Există două concluzii. Denunțătorul este ruinat, iar noi, spectatorii, privim torcând din palme. Merele bune intervin, echilibrul căruciorului cu mere este restabilit, iar spectatorii aplaudă.”

Diferii actori dintr-un scenariu de denunțare ar putea, așa cum a sugerat Hunt (1995), să fie văzuți în mod simplist ca fiind „merele rele” ale denunțătorului (oameni care abuzează de sistem) și „merele bune” (oameni care conduc anchete publice și îndreaptă lucrurile).
Cei care sunt etichetați drept „denunțători” sunt la fel de susceptibili de a fi stigmatizați și demonizați ca și de a fi aplaudați și lăudați pentru că și-au asumat riscuri personale și profesionale pentru a scoate la iveală practici lipsite de etică.

Hunt are dreptate să îndemne să se acorde mai multă atenție rolului de spectator, adică de persoană care asistă la un eveniment, dar nu participă la el. Dacă cineva care este prezent atunci când are loc o practică neetică ar putea fi considerat un „spectator nevinovat” este o întrebare provocatoare. Pe de o parte, ar trebui să ținem cont de intuiția filozofului Edmund Burke, care a spus: „Singurul lucru necesar pentru triumf este ca oamenii buni să nu facă nimic.” Este important să încercăm să înțelegem de ce oamenii nu acționează. Rolul spectatorului, al merelor rele și al merelor bune, toate merită o analiză critică și o explorare interdisciplinară.

Psihologia socială, de exemplu, contestă ideea conform căreia câteva mere stricate într-un butoi altfel bun sunt responsabile pentru practicile lipsite de etică. În Experimentul de la închisoarea Stanford, Zimbardo (2007) a scris:

„Tinerii noștri participanți la cercetare nu au fost proverbialele „mere stricate” într-un butoi altfel bun. Mai degrabă, designul nostru experimental s-a asigurat că ei au fost inițial mere bune și au fost corupți de puterea insidioasă a butoiului rău, închisoarea.”

În introducerea acestui articol, s-a făcut referire la comentariile echipei de anchetă a Spitalului Lourdes cu privire la inacțiunea persoanelor care cunoșteau o conduită profesională necorespunzătoare care a avut loc timp de mulți ani.
Un răspuns poate fi, așa cum a sugerat echipa, că spectatorilor le-a lipsit „curajul, perspicacitatea, curiozitatea sau integritatea de a spune „acest lucru nu este corect”” (Harding-Clark, 2006).

McCarthy et al (2008) oferă o analiză diferită, sugerând că situația poate fi privită printr-o lentilă feministă. Ei au luat în considerare:

„Modul în care sexul și genul figurează în cazul Lourdes atrage atenția asupra asimetriilor de putere și privilegii profund legate de gen care au existat între bărbații și femeile aflate în centrul acestei anchete și explorează impactul pe care aceste asimetrii l-au avut asupra acestei situații particulare.”

Aceste perspective ilustrează necesitatea – și potențialul – filosofiei și al științelor sociale de a avansa în înțelegerea noastră a practicilor neetice și a denunțării. Astfel de situații sunt complexe, iar abordarea noastră față de ele trebuie să treacă dincolo de indignare, recriminare și retorica tabloidelor. Nu este vorba de a înțelege mai mult și de a condamna mai puțin, ci de a înțelege mai mult, astfel încât să avem mai puțin de condamnat.

Cercetarea privind suferința morală, de exemplu, (experiența de a ști ce este corect să faci, dar de a te simți incapabil să faci acest lucru din cauza constrângerilor instituționale) are potențialul de a ne lărgi înțelegerea interrelației dintre valorile individuale și cele organizaționale.
Trebuie să continuăm să investigăm factorii care mențin practica etică și cei care o diminuează. De asemenea, este important să ne concentrăm asupra dezvoltării repertoriului de resurse și abordări necesare pentru a ne asigura că cele disponibile sunt cât mai utile pentru practicieni atunci când își exprimă îngrijorările. Această dezvoltare va contribui la susținerea practicii etice.

Concluzie

Artistul american Walter Anderson spunea: „În acest moment, nu există nici un fel de practici etice: „Lucrurile rele se întâmplă: modul în care răspund la ele îmi definește caracterul și viața.”

Practica etică va continua probabil, la fel ca și nevoia de a raporta preocupările în cadrul organizațiilor de asistență medicală și, în unele cazuri, de a denunța în afara unei organizații. Indivizii au responsabilitatea de a dezvolta înțelepciunea profesională necesară pentru a se asigura că sunt suficient de curajoși pentru a vorbi și pentru a reflecta asupra propriilor motivații în vederea asigurării că acțiunea întreprinsă este adecvată.

Se poate spune că răspunsurile la practicile neetice definesc caracterul cuiva, dar trebuie să se ia în considerare, de asemenea, relația dintre organizațiile de asistență medicală și indivizi.

Practicienii sunt failibili și pot fi vulnerabili la presiuni care îi determină să acorde prioritate propriilor interese sau celor ale organizației față de cele ale pacienților. Organizațiile din domeniul sănătății pot acorda prioritate stimulentelor financiare și valorilor manageriale față de îngrijirea pacienților și bunăstarea personalului. l

.