Peter Baker a , Shari L Dworkin b , Sengfah Tong c , Ian Banks d , Tim Shand e & Gavin Yamey f

a. Global Action on Men’s Health, Brighton, Anglia.
b. Departamentul de științe sociale și comportamentale, Universitatea din California, San Francisco, Statele Unite ale Americii (SUA).
c. Departamentul de medicină de familie, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur, Malaezia.
d. European Men’s Health Forum, Bruxelles, Belgia.
e. Sonke Gender Justice, Cape Town, Africa de Sud.
f. Evidence to Policy initiative (E2Pi), Global Health Group, University of California, San Francisco, 50 Beale Street (Suite 1200), Box 1224, San Francisco, CA 94105, SUA.

Corespondență către Gavin Yamey (e-mail: ).

(Prezentat: 07 noiembrie 2013 – Versiune revizuită primită: 12 februarie 2014 – Acceptat: 19 februarie 2014 – Publicat online: 06 martie 2014.)

Buletinul Organizației Mondiale a Sănătății 2014;92:618-620. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.132795

În cele mai multe părți ale lumii, rezultatele în materie de sănătate în rândul băieților și bărbaților continuă să fie substanțial mai proaste decât în rândul fetelor și femeilor, dar această disparitate în materie de sănătate bazată pe gen a primit puțină recunoaștere sau atenție la nivel național, regional sau global din partea factorilor de decizie în domeniul sănătății sau a furnizorilor de servicii de sănătate. Includerea atât a femeilor, cât și a bărbaților în eforturile de reducere a inegalităților de gen în materie de sănătate, ca parte a agendei de dezvoltare durabilă post-2015, ar îmbunătăți sănătatea și bunăstarea tuturor.

Faptul că bărbații tind să aibă o stare de sănătate mai proastă decât femeile a fost acum evidențiat în mod clar de dovezi solide din diverse surse. Studiul Global Burden of Disease condus de Institute for Health Metrics and Evaluation în 2010 (studiul GBD 2010) a arătat că, în toată perioada 1970-2010, femeile au avut o speranță de viață mai mare decât bărbații.1 În această perioadă de 40 de ani, speranța de viață la naștere a femeilor a crescut de la 61,2 la 73,3 ani, în timp ce speranța de viață a bărbaților a crescut de la 56,4 la 67,5 ani. Aceste cifre indică faptul că decalajul în ceea ce privește speranța de viață la naștere s-a mărit între sexe, în defavoarea bărbaților, pe parcursul acelor 40 de ani.

Până în 2010, în ansamblu, femeile trăiau mai mult decât bărbații, în medie, cu aproape șase ani. În regiunea cu cea mai scăzută speranță de viață la naștere – Africa Centrală Subsahariană – bărbații trăiau în medie cu 5,3 ani mai puțin decât femeile. În Europa de Est s-a înregistrat cea mai mare diferență în ceea ce privește speranța de viață între bărbați și femei: în Federația Rusă, femeile trăiau în medie cu 11,6 ani mai mult decât bărbații. Potrivit raportului Global health 2035, publicat în Lancet în 2013, în țările clasificate ca fiind „cel mai puțin dezvoltate” și „mai puțin dezvoltate” de către Organizația Națiunilor Unite, mortalitatea adulților a scăzut mai rapid în rândul femeilor decât în rândul bărbaților între 1992 și 2012.2

Explicarea diferențelor de gen

În multe societăți, bărbații se bucură, în general, de mai multe oportunități, privilegii și putere decât femeile, însă aceste avantaje multiple nu se traduc prin rezultate mai bune în materie de sănătate. Ce explică această disparitate de gen? Potrivit analizei efectuate de regiunea europeană a OMS cu privire la factorii sociali determinanți ai sănătății, prezidată de Sir Michael Marmot, ratele mai scăzute de supraviețuire ale bărbaților „reflectă mai mulți factori – niveluri mai mari de expunere profesională la pericole fizice și chimice, comportamente asociate cu normele masculine de asumare a riscurilor și de aventură, paradigme de comportament în materie de sănătate legate de masculinitate și faptul că este mai puțin probabil ca bărbații să se prezinte la medic atunci când sunt bolnavi și, atunci când se prezintă la medic, este mai puțin probabil să raporteze simptomele bolii sau ale afecțiunii”.3

Cu cât este mai probabil ca bărbații să moară decât femeile ca urmare a comportamentelor de asumare a riscurilor? În 2010, 3,14 milioane de bărbați – față de 1,72 milioane de femei – au murit din cauze legate de consumul excesiv de alcool.4 Pentru mulți bărbați, consumul excesiv de alcool este legat de noțiunile de masculinitate. De exemplu, un studiu asupra bărbaților din Federația Rusă a arătat că consumul excesiv de băuturi spirtoase puternice „ridică sau menține statutul bărbatului în grupurile sociale ale clasei muncitoare, facilitând accesul la puterea asociată cu idealul hegemonic al bărbatului muncitor adevărat”.5 Dintre cei 67 de factori de risc și grupuri de factori de risc identificați în studiul GBD 2010, 60 au fost responsabili de mai multe decese la bărbați decât la femei, iar primii 10 factori de risc au fost toți mai frecvenți la bărbați.4

În multe țări, cercetările sugerează că femeile sunt mai predispuse decât bărbații să utilizeze serviciile de sănătate, deși această disparitate poate reflecta utilizarea sporită a serviciilor de către femei în timpul anilor de reproducere.6 De exemplu, în Anglia, în 2008 și 2009, în Anglia, femeile cu vârste cuprinse între 15 și 80 de ani au avut semnificativ mai multe consultații la medicii generaliști decât bărbații; cea mai mare diferență de gen a fost observată în grupa de vârstă cuprinsă între 20 și 44 de ani.7 Într-un studiu lituanian privind angajații universitari de vârstă mijlocie, s-a constatat că femeile au o probabilitate semnificativ mai mare decât bărbații de a efectua controale stomatologice regulate.8

Mai multe studii recente efectuate în Malawi, Africa de Sud, Uganda și Zimbabwe sugerează că noțiunile de masculinitate nu numai că sporesc riscul de infectare cu virusul imunodeficienței umane (HIV), dar îi împiedică, de asemenea, pe bărbați să se testeze pentru depistarea HIV, să se obișnuiască cu statutul lor de seropozitivi, să primească instrucțiuni de la asistentele medicale și să se implice în comportamente care favorizează sănătatea.9 Cornell et al. au susținut că avem un „punct orb” atunci când vine vorba de bărbați și de terapia antiretrovirală (ART) în Africa. Acești cercetători notează, de exemplu, că, în mod disproporționat, mai puțini bărbați decât femei au acces la ART în întreaga Africă, că bărbații încep ART mai târziu în evoluția bolii decât femeile și că bărbații sunt mai predispuși decât femeile să întrerupă tratamentul și să fie pierduți în urma urmăririi.10

În cele din urmă, natura foarte diferențiată în funcție de gen a ocupării forței de muncă în toate societățile se traduce prin faptul că bărbații sunt mai expuși decât femeile la morbiditate și mortalitate legate de locul de muncă. În 2010, aproape 750 000 de bărbați au decedat din cauze legate de locul de muncă, față de puțin peste 102 000 de femei.4 În Europa, 95 % dintre accidentele mortale și 76 % dintre accidentele non-fatale la locul de muncă sunt suferite de bărbați.11 În Statele Unite ale Americii, ocupațiile cu cel mai mare risc de accidentare profesională fatală, cum ar fi mineritul, agricultura și pescuitul, angajează mult mai mulți bărbați decât femei.12

Silențiozitatea politicilor la instituțiile globale de sănătate

După cum a remarcat recent Hawkes & Buse, disparitățile de gen menționate anterior nu sunt abordate în mod corespunzător în politicile și programele de sănătate ale principalelor instituții globale de sănătate, inclusiv ale OMS.6 Factorii de decizie politică tind să presupună că abordările de gen pentru îmbunătățirea sănătății se referă în primul rând sau exclusiv la femei, mai degrabă decât la ambele sexe, o poziție adoptată, de asemenea, de majoritatea guvernelor naționale. După cunoștințele noastre, doar trei țări – Australia, Brazilia și Irlanda – au încercat până în prezent să abordeze povara sănătății bolnave a bărbaților prin adoptarea unor strategii naționale centrate pe bărbați.

La această neglijență din partea factorilor de decizie politică se adaugă stereotipurile negative ale bărbaților din partea multor furnizori de servicii de sănătate. De exemplu, unii presupun că bărbații sunt în mare măsură dezinteresați de sănătatea lor – o atitudine care, la rândul ei, îi poate descuraja pe bărbați să se implice în serviciile de sănătate.13 Barker et al. au observat că „programele de sănătate îi privesc adesea pe bărbați în principal ca pe niște opresori – egocentrici, dezinteresați sau violenți – în loc să îi privească ca pe niște subiecți complecși ale căror comportamente sunt influențate de normele sexuale și de gen”.14

Orice efort serios de îmbunătățire a sănătății publice trebuie să includă atenția acordată nevoilor de sănătate ale ambelor sexe și receptivitatea la diferențele dintre ele. Atenția acordată sănătății bărbaților și femeilor va fi deosebit de importantă în abordarea epidemiei globale de boli netransmisibile, care este probabil să afecteze mai mulți bărbați decât femei și să afecteze bărbații la o vârstă mai tânără.

Luarea de măsuri nu este doar o chestiune de echitate; este, de asemenea, o chestiune economică. De exemplu, subutilizarea de către bărbați a serviciilor de îngrijire primară în Danemarca are ca rezultat utilizarea de către aceștia a unor servicii spitalicești mai costisitoare în schimb,15 în timp ce mortalitatea și morbiditatea prematură a bărbaților costă numai economia Statelor Unite ale Americii o sumă estimată la 479 de miliarde de dolari americani anual.16

Obiective politice și intervenții eficiente

White et al. au susținut că acțiunile publice și politice pentru îmbunătățirea sănătății bărbaților ar trebui să aibă trei obiective.17 Primul este școala, unde stereotipurile despre masculinitate pot fi contestate. A doua este promovarea sănătății și bunăstării bărbaților la locul de muncă. Un al treilea domeniu crucial pentru politici este orientarea serviciilor de sănătate și a promovării sănătății către bărbații marginalizați, bărbații din populațiile minoritare, bărbații din populațiile penitenciare și bărbații care întrețin relații sexuale cu bărbați – toți aceștia având o povară mai mare a bolii și a decesului timpuriu decât ceilalți bărbați.

În ultimii ani au apărut trei tipuri de intervenții care vizează bărbații – sensibilizare, parteneriat și transformare de gen – și există acum dovezi care susțin toate cele trei abordări. Intervențiile din țările cu venituri ridicate (de exemplu, Australia, Statele Unite și țările din Europa de Vest) au implicat, în general, eforturi de informare destinate bărbaților în pub-uri și baruri, cluburi sportive, frizerii, școli și la locul de muncă, cu accent pe pierderea în greutate, renunțarea la fumat și alte modificări ale stilului de viață. Într-un studiu randomizat controlat recent al unui program de pierdere în greutate și de viață sănătoasă sensibilizat la gen pentru fanii de fotbal de sex masculin supraponderali sau obezi de la 13 cluburi profesioniste de fotbal scoțiene, intervenția a dus la o pierdere semnificativă în greutate.18

O a doua abordare implică parteneriate cu bărbații pentru a îmbunătăți sănătatea femeilor și a copiilor. De exemplu, cercetările din Ghana au arătat că programele de vaccinare a copiilor concepute pentru a-i implica pe tați (nu doar pe mame) în deciziile privind utilizarea de către copiii lor a serviciilor de sănătate preventivă pot crește nivelurile de acoperire a imunizării la timp.19 În mod similar, revizuirile sistematice ale studiilor efectuate în țările cu venituri mici și medii au arătat beneficiile implicării partenerilor de sex masculin în deciziile privind sănătatea reproductivă și sexuală, inclusiv planificarea familială.20

O a treia abordare, care este susținută din ce în ce mai mult de dovezi din studiile controlate randomizate și din alte tipuri de studii, constă în sprijinirea intervențiilor care vizează transformarea genului. Acestea vizează remodelarea rolurilor de gen masculin în moduri care să conducă la relații mai echitabile între femei și bărbați. Astfel de intervenții pot crește comportamentele sexuale protectoare, pot preveni violența partenerului intim, pot modifica atitudinile inechitabile legate de gen și pot reduce infecțiile cu transmitere sexuală.21

O mișcare globală pentru sănătatea bărbaților

Biroul Regional al OMS pentru Europa și-a asumat un angajament îndrăzneț de a „aborda impactul genului asupra sănătății bărbaților și de a implica bărbații în realizarea echității de gen în Regiunea Europeană a OMS prin intermediul programelor OMS sau al sprijinului direct acordat statelor membre”.22 Cu toate acestea, nu este clar ce acțiuni a întreprins biroul până în prezent sau planifică pentru viitor. În 2011, Comisia Europeană a publicat un raport cuprinzător, The state of men’s health in Europe (Starea de sănătate a bărbaților în Europa)11 , dar încă nu a fost elaborat un plan de acțiune bazat pe constatările acestuia.

Agențiile de sănătate și dezvoltare la nivel mondial, regional și național ar putea cu siguranță să învețe din succesul grupurilor societății civile în ceea ce privește promovarea politicilor care vizează bărbații. De exemplu, organizația sud-africană non-profit Sonke Gender Justice a reușit să împingă cu succes guvernul să adauge intervenții care să vizeze bărbații în cadrul planului strategic național HIV al Africii de Sud. Organizația caritabilă Men’s Health Forum (Anglia și Țara Galilor) a avut un rol esențial în convingerea guvernului Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord să extindă programul național de depistare a chlamydiilor pentru a acoperi tinerii de ambele sexe, mai degrabă decât în primul rând femeile.

Având în vedere dovezile solide privind existența unui „decalaj în materie de sănătate a bărbaților” și dovezile emergente cu privire la modul în care acesta poate fi eliminat, următorul pas este de a muta această problemă mai sus pe agenda guvernelor naționale și a instituțiilor globale de sănătate, fără a diminua eforturile de îmbunătățire a sănătății femeilor. O nouă organizație, Global Action on Men’s Health (Acțiunea globală pentru sănătatea bărbaților), a fost înființată recent de către organizațiile de sănătate a bărbaților din întreaga lume pentru a milita pentru politici de sănătate publică naționale, regionale și globale care să țină cont atât de bărbați, cât și de femei.

Concluzie

Studiul GBD 2010 a contribuit, sperăm, la creșterea gradului de conștientizare a poverii excesive a morbidității și mortalității la bărbați. O acțiune concertată la nivel mondial pentru a reduce această povară ar putea avea un impact social, de sănătate și economic transformator. A sosit momentul nu numai să recunoaștem beneficiile unei astfel de acțiuni pentru bărbați, ci și să recunoaștem și să măsurăm beneficiile potențiale ale acesteia pentru femei, copii și societate în ansamblu. Bolile fizice ale bărbaților, de exemplu, pot afecta sănătatea psihologică a partenerelor lor de sex feminin; atunci când bărbații sunt bolnavi, răniți sau mor, gospodăriile și partenerele de sex feminin suferă o pierdere de venit.23 Reducerea decalajului de sănătate al bărbaților poate fi benefică pentru bărbați, femei și copiii lor.

Recunoștințe:

Îi mulțumim lui Sarah Hawkes, lector în domeniul sănătății globale la University College London’s Institute of Global Health, pentru comentariile sale valoroase. Tim Shand îi mulțumește doamnei Dr. Hawkes pentru că a fost conducătorul său de doctorat la University College London.

interese concurente:

PB raportează un onorariu de la Eli Lily and Company pentru a conduce o sesiune de formare privind sănătatea bărbaților, două onorarii de la Sanofi Pasteur MSD (unul pentru o prezentare în 2012 la un grup consultativ privind vaccinarea HPV pentru băieți și unul pentru contribuția în 2013 la un studiu care vizează dezvoltarea unui model de evaluare a tehnologiei de sănătate pentru vaccinarea HPV cu băieții ca studiu de caz) și un onorariu de la Nicholas Hall and Company. SLD nu raportează niciun interes concurent relevant. ST declară că nu are interese concurente relevante. IB raportează finanțare pentru cheltuielile de deplasare din partea Asociației Medicale Britanice, Institutului Karolinska, Universității Ulster, BMS, Serviciului de Sănătate din Irlanda de Nord, Organizației Europene a Cancerului, Comisiei Europene și Nicholas Hall, precum și finanțare pentru activitatea de proiect din partea GSK, Pfizer, Astellas, SCA Suedia, Amgen și Proctor & Gamble. GY declară că E2Pi a primit finanțare de la Fundația Bill & Melinda Gates, Fondul Global, Clinton Health Access Initiative, UNITAID, Harvard Global Health Institute, Disease Control Priorities Network, Departamentul pentru Dezvoltare Internațională al Regatului Unit și Agenția Norvegiană pentru Cooperare pentru Dezvoltare. TS raportează că Sonke Gender Justice primește finanțare de la Agenția Suedeză de Cooperare Internațională pentru Dezvoltare, Agenția Norvegiană pentru Cooperare pentru Dezvoltare, UNFPA și Agenția SUA pentru Dezvoltare Internațională.

• Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, Rajaratnam JK, Marcus JR, Levin-Rector A, et al. Mortalitatea specifică vârstei și sexului în 187 de țări, 1970-2010: o analiză sistematică pentru Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2071-94.
• Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global Health 2035: a world converging within a generation. Lancet. 2013;382:1898-955.
• UCL Institute of Health Equity . Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhaga: Organizația Mondială a Sănătății, Biroul Regional pentru Europa; 2013. Disponibil la: http://www.instituteofhealthequity.org/projects/who-european-review .
• Lim S, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
• Hinote BP, Webber GR. Băutura spre bărbăție: masculinitatea și alcoolul în fosta URSS. Men Masc. 2012;15:292-310.
• Hawkes S, Buse K. Gender and global health: evidence, policy, and inconvenient truths. Lancet. 2013;381:1783-7.
• Hippisley-Cox J, Vinogradova Y. Trends in consultation rates in general practice 1995/1996 to 2008/2009: analysis of the QResearch® database. Leeds: Health and Social Care Information Centre, 2009.
• Sakalauskienė Ž, Vehkalahti MM, Murtomaa H, Mačiulskienė V. Factorii legați de diferențele de gen în ceea ce privește periajul dinților în rândul angajaților universitari lituanieni de vârstă mijlocie. Medicina (Kaunas). 2011;47:180-6.
• Skovdal M, Campbell C, Madanhire C, Mupambireyi Z, Nyamukapa C, Gregson S. Masculinitatea ca o barieră în calea utilizării serviciilor HIV de către bărbați în Zimbabwe. Global Health. 2011;7:13.
• Cornell M, McIntyre J, Myer L. Men and antiretroviral therapy in Africa: our blind spot. Trop Med Int Health. 2011;16:828-9.
• Comisia Europeană . Raportul privind starea de sănătate a bărbaților în Europa. Bruxelles: Uniunea Europeană; 2011. Disponibil la: http://ec.europa.eu/health/population_groups/docs/men_health_report_en.pdf .
• Centers for Disease Control and Prevention. Ziua de comemorare a lucrătorilor – 28 aprilie 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:281.
• McKinlay E, Kljakovic M, McBain L. Asistența medicală a bărbaților din Noua Zeelandă: răspundem nevoilor bărbaților în medicina generală? J Primary Health Care 2009;1(4):302-10.
• Barker G, Ricardo C, Nascimento M, Olukoya A, Santos C. Chestionarea normelor de gen cu bărbații pentru a îmbunătăți rezultatele în materie de sănătate: dovezi de impact. Glob Public Health. 2010;5:539-53.
• Juel K, Christensen K. Is men looking medical advice too late? Contacte la medicii generaliști și internări în spital în Danemarca 2005. J Public Health (Oxf). 2008;30:111-3.
• Brott A, Dougherty A, Williams ST, Matope JH, Fadich A, Taddelle M. The economic burden shouldered by public and private entities as a consequence of health disparities between men and women. Am J Mens Health. 2011;5:528-39.
• White A, McKee M, Richardson N, de Visser R, Madsen SA, de Sousa BC. Bărbații din Europa au nevoie de propria lor strategie de sănătate. BMJ. 2011;343:d739. 2011;343:d739.
• Hunt K, Wyke S, Gray CM, Anderson AS, Brady A, Bunn C, et al. Un program de pierdere în greutate și de viață sănătoasă sensibilizat la gen pentru bărbații supraponderali și obezi, livrat de cluburile de fotbal din prima ligă scoțiană (FFIT): un studiu pragmatic randomizat și controlat. Lancet. 2014;21 ian.
• Brugha RF, Kevany JP, Swan AV. O investigație a rolului taților în absorbția imunizării. Int J Epidemiol. 1996;25:840-5.
• Lindegren ML, Kennedy CE, Bain-Brickley D, Azman H, Creanga AA, Butler LM, et al. Integrarea serviciilor HIV/SIDA cu serviciile de sănătate maternă, neonatală și infantilă, nutriție și planificare familială. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD010119.
• Dworkin SL, Treves-Kagan S, Lippman SA. Intervenții de transformare a genului pentru a reduce riscurile HIV și violența cu bărbații activi heterosexuali: o revizuire a dovezilor globale. AIDS Behav. 2013;17:2845-63.
• Organizația Mondială a Sănătății, Biroul Regional pentru Europa . Sănătatea bărbaților. Geneva: OMS; 2014. Disponibil la: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/activities/mens-health .
• Hagedoorn M, Sanderman R, Ranchor AV, Brilman EI, Kempen GI, Ormel J. Boala cronică în cuplurile vârstnice: sunt femeile mai receptive la starea de sănătate a soților lor decât bărbații? J Psychosom Res. 2001;51:693-6.

.