DISCUȚII

Studiul nostru a demonstrat că medicii de familie variază în decizia lor de a efectua radiografii atunci când gestionează durerea cronică de genunchi. Prezența caracteristicilor clinice ale osteoartritei pare să aibă un efect redus asupra acestei decizii. Cu toate acestea, decizia inițială de a radiografia un pacient este asociată cu o anumită strategie de gestionare. Opțiunile ulterioare de tratament și de trimitere sunt, de asemenea, influențate în mod clar de prezența modificărilor osteoartritei pe un raport radiologic. Acest lucru este valabil atât pentru acei medici de familie care nu ar fi ales să radiografieze pacientul în primul rând, cât și pentru cei care ar fi făcut-o.

Răspunsul la chestionarul inițial a fost de 46% și, prin urmare, este posibil ca rezultatele noastre să nu reflecte întreaga gamă de strategii de management ale medicilor de familie în tratarea durerii cronice de genunchi la vârstnici – adică validitatea externă poate fi limitată. Toate regiunile țării au fost reprezentate de respondenți. Răspunsul la al doilea și al treilea chestionar a fost mai mare, 71% dintre aceștia răspunzând la chestionarul 2 și 91% dintre aceștia la chestionarul 3. Acest lucru este important deoarece o comparație a primelor două chestionare reprezintă analiza principală în acest studiu – adică validitatea internă este întărită de răspunsul bun de urmărire.

Am ales să menținem vinietele rezonabil de scurte pentru a maximiza răspunsul. Ca urmare, este posibil ca gradul de detaliu inclus să nu fi reflectat întregul conținut al consultațiilor din viața reală. Informații suplimentare despre, de exemplu, propria atitudine a pacientului față de problema sa sau opțiuni de tratament mai detaliate ar fi putut influența și mai mult decizia unui medic de familie cu privire la un pacient individual. Totuși, acest lucru nu ar trebui să submineze constatările noastre generale. Confirmarea acestui lucru vine din chestionarul 3: acei medici de familie care au indicat o tendință generală de a recurge la radiologie dacă pacientul era stresat sau dacă pacientul a solicitat o radiografie au fost mai susceptibili de a fi utilizat o radiografie în cadrul vinietelor individuale. De asemenea, a fost în afara scopului studiului nostru să investigăm cunoștințele medicilor de familie cu privire la liniile directoare actuale pentru utilizarea razelor X în durerile de genunchi, cum ar fi cele ale Colegiului Regal al Radiologilor din Regatul Unit.8 Un studiu suplimentar al strategiilor de management mai detaliate utilizate de medicii de familie și cunoștințele acestora cu privire la liniile directoare actuale bazate pe dovezi ar fi un domeniu util pentru cercetări viitoare.

Cele patru scenarii clinice au avut doar o cantitate limitată de informații clinice în ele. Recunoaștem că medicii de familie iau decizii clinice complexe bazate pe mulți factori și, prin urmare, schimbările globale în management pe care le-am raportat aici trebuie luate în contextul informațiilor furnizate. Cu toate acestea, deoarece este evidentă o schimbare demonstrabilă, factorii pe care i-am inclus pot fi luați în considerare pe baza propriilor merite ca reprezentând unele dintre influențele asupra procesului de luare a deciziilor. Mai mult decât atât, studiul nostru a fost preocupat în mod specific de efectul examinărilor cu raze X asupra procesului decizional, indiferent de ceilalți factori.

Variația largă în alegerea de a efectua o radiografie în rândul medicilor de familie din studiul nostru a fost observată anterior într-un studiu de „caz pe hârtie” din Olanda privind managementul osteoartritei de șold în asistența medicală primară.12 În cazul nostru, această variație nu a părut să fie influențată de prezența osteoartritei clinice sau de sexul pacientului. În general, examinările cu raze X au fost comandate în 58% din cazurile de osteoartrită clinică. Acest procent se compară cu 88,5% într-un studiu realizat de Glazier et al. folosind un „caz de hârtie” al genunchiului, în care pacientul primise anterior doze mari de medicamente antiinflamatoare.13

PGP au părut consecvenți între ei în gestionarea durerii de genunchi. Un predictor puternic al selectării unui tratament sau a unei acțiuni în chestionarul 2 a fost dacă au ales aceeași opțiune atunci când li s-a prezentat pentru prima dată cazul clinic în chestionarul 2. Acest lucru se compară cu un studiu canadian de doi ani privind gestionarea durerii de genunchi de către medici de familie, interniști generaliști și reumatologi canadieni, care a indicat că fiecare grup a aderat la o anumită strategie de gestionare, diferită de celelalte, după ce toate grupurile au pus același diagnostic de osteoartrită a genunchiului.14 Deși prezența sau absența caracteristicilor clinice ale osteoartritei nu a părut să influențeze alegerea de a face radiografii, alegerea de a face radiografii pare să fie legată de alte opțiuni de tratament sau de trimitere, inclusiv o probabilitate mai mare de revizuire, de trimitere la fizioterapie și reumatologie sau la o clinică ortopedică. Acest lucru sugerează că alegerea de a face sau nu radiografii face parte dintr-un mod prestabilit de a gestiona anumiți pacienți.

S-ar putea presupune că rațiunea unei trimiteri ortopedice este aceea de a obține o opinie cu privire la o intervenție activă, cum ar fi artroplastia, și că o examinare cu raze X ar fi solicitată în prealabil pentru a confirma prezența și severitatea osteoartritei. Cu toate acestea, modificările radiografice singure nu reflectă gravitatea clinică, de unde și recomandarea Colegiului Regal al Radiologilor din Regatul Unit conform căreia utilizarea de rutină a radiografiilor în cazul durerii de genunchi este inadecvată.8 Deși studiul nostru nu a fost un audit al practicii reale, acesta sugerează că medicii de familie nu respectă neapărat aceste orientări și este posibil să utilizeze raze X în mod regulat în practica lor. În fiecare dintre cazurile prezentate aici, mai mult de jumătate din eșantionul nostru de medici de familie au optat pentru o rază X în primul chestionar. Pentru medicul de familie, acest lucru poate fi un lucru logic. Descoperirea osteoartritei pe o radiografie oferă un diagnostic cert, chiar dacă nu ar trebui să modifice managementul sau să se preteze apoi la alte acțiuni adecvate.

Cu toate acestea, studiul nostru arată în continuare că rezultatul radiografiei poate influența managementul, deoarece prezența sau absența osteoartritei radiografice a avut un impact asupra alegerilor de tratament și trimitere, indiferent dacă medicul de familie ar fi ales sau nu să facă o radiografie la acel pacient. Cea mai notabilă caracteristică a fost creșterea marcantă a trimiterii la ortopedie atunci când se constată osteoartrita radiografică la radiografie. Totuși, Coyte et al. au constatat că, în rândul medicilor de familie și al reumatologilor din Canada, nu a existat niciun acord cu privire la valoarea clasificării gradului de severitate a osteoartritei radiografice a genunchiului pentru a ajuta la luarea deciziilor privind tratamentul.16 Gravitatea radiografică are doar un rol minor atunci când se aplică criteriile de prioritate din Noua Zeelandă pentru înlocuirea articulației.17 Acest lucru ilustrează lipsa unui consens clar cu privire la modul în care examinările cu raze X ale genunchiului contribuie la identificarea exactă a pacienților care ar beneficia de intervenții specifice. Mai mult, două studii recente de populație din Rotterdam indică faptul că vârsta, durerea la nivelul genunchiului, rigiditatea matinală și slăbiciunea sunt cei mai importanți factori determinanți independenți ai afectării funcționale în cazul durerii de genunchi și șold.18,19 Examenele radiografice au părut să adauge puțin la predicția dizabilității locomotorii.18 Pentru a avansa în strategiile noastre de gestionare a durerii cronice de genunchi și pentru a preveni ca examinarea radiografică să înlocuiască durerea, dizabilitatea și caracteristicile clinice în luarea deciziilor, sunt necesare cercetări suplimentare privind clasificarea clinică a durerii cronice de genunchi. În special, ar fi util un studiu care să testeze dacă baza cea mai potrivită pentru luarea deciziilor sunt simptomele și activitatea, ca în studiile de la Rotterdam, mai degrabă decât rezultatele radiografice.

Profesioniștii înșiși par să fie conștienți de influențele asupra deciziei lor de a face radiografii. În chestionarul 3, atunci când au fost rugați să ia în considerare trimiterea la un chirurg ortoped, aceștia au acordat un scor median de 8 din 10 posibile pentru forța probabilității de a solicita o examinare cu raze X. În schimb, aceștia au punctat o mediană de 5 pentru disponibilitatea lor de a diagnostica osteoartrita doar după o radiografie.

Studiul nostru confirmă faptul că medicii de familie variază în utilizarea radiografiilor și că luarea deciziilor clinice la pacienții mai în vârstă cu dureri cronice de genunchi nu este legată doar de rezultatele radiografiilor, ci și de decizia de a efectua o radiografie la un individ în primul rând. Acest lucru pare să reflecte parțial o fațetă a caracterului lor (cei care ar face radiografii unui pacient și cei care nu ar face-o). Indiferent dacă un medic face radiografii în mod obișnuit sau ocazional, decizia de a face radiografii unui anumit pacient pare să fie legată de alte aspecte ale managementului. Cu toate acestea, luarea deciziilor clinice la persoanele în vârstă cu dureri de genunchi va fi, de asemenea, influențată de disponibilitatea și rezultatul ulterior al unei examinări cu raze X. Având în vedere că în ghiduri se consideră că radiografiile sunt un ghid nesigur pentru luarea de măsuri clinice și că studiile de la Rotterdam sugerează că tabloul clinic este mai important în predicția dizabilității decât rezultatele radiografiilor,18,19 cercetările viitoare ar putea examina în mod util dacă radiografia are vreo influență asupra rezultatului gestionării durerii cronice de genunchi la persoanele în vârstă.

.