Ce trebuie să știe fiecare medic:

Cancerul de col uterin este a treia cauză principală de cancer în rândul femeilor din întreaga lume și a doua cauză principală de deces prin cancer pentru femeile care trăiesc în țările în curs de dezvoltare. Cea mai mare incidență a cancerului de col uterin este observată în America Centrală și de Sud, Africa și Caraibe. Cancerul de col uterin poate fi prevenit în mare măsură și, ca urmare, este un cancer neobișnuit în SUA, reprezentând doar 2% din totalul deceselor cauzate de cancer.

Se consideră că infecția persistentă cu HPV este responsabilă pentru majoritatea cazurilor de cancer de col uterin, iar cancerul de col uterin urmează, de obicei, dezvoltării unor leziuni cervicale preinvazive. Programele de screening cervical au dus la detectarea și tratarea leziunilor preinvazive, ceea ce a dus la o scădere dramatică a incidenței cancerului cervical invaziv în țările în care acest screening este disponibil și utilizat.

În plus, se anticipează că noile vaccinări împotriva tulpinilor HPV cu risc ridicat vor duce la o reducere și mai mare a incidenței cancerului cervical invaziv. În SUA, femeile care dezvoltă un cancer invaziv de col uterin tind să fie cele care nu au fost supuse recent unui screening și sunt adesea în vârstă, neasigurate, cu un statut socio-economic inferior sau membre ale unor grupuri minoritare.

Cancerul de col uterin are, în general, un prognostic favorabil, deoarece este adesea detectat într-un stadiu incipient și este tratat eficient prin intervenție chirurgicală sau chimio-radiație. Chiar și boala în stadiu avansat este foarte ușor de tratat cu chimio-radiație, rezultând o supraviețuire la 5 ani de aproximativ 50% la femeile cu boală în stadiul III.

Sunteți sigur că pacienta dumneavoastră are cancer de col uterin? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Cancerul de col uterin este diagnosticat definitiv prin biopsie cervicală. Majoritatea femeilor cu cancer de col uterin în stadiu incipient sunt asimptomatice și sunt diagnosticate de obicei în urma unui test Papanicolau anormal. Femeile cu cancer în stadiu incipient se plâng uneori de scurgeri vaginale apoase sau, mai frecvent, de spotting post-coital.

Pacientele cu cancer de col uterin avansat au aproape întotdeauna o formă de sângerare vaginală anormală. Femeile cu boală în stadiu avansat pot prezenta, de asemenea, simptome legate de răspândirea locală a bolii. Acestea pot include obstrucția ureterală unilaterală sau bilaterală și umflarea membrelor inferioare din cauza trombozei venoase profunde.

„Triada clasică” a constatărilor în cazul cancerului de col uterin avansat este durerea sciatică, umflarea picioarelor și hidronefroza. În plus, aceste femei prezintă uneori secreții vaginale rău mirositoare de la tumori cervicale necrotice mari sau fistule.

Atenție la alte afecțiuni care pot mima cancerul de col uterin:

Cheia pentru diagnostic este biopsia. Deoarece multe cazuri din SUA sunt preclinice și sunt diagnosticate prin frotiu papanicolau și biopsie, există puține șanse de confuzie diagnostică. O situație întâlnită uneori de către clinicienii care efectuează examene pelviene pentru sângerări anormale care poate fi confundată cu cancerul de col uterin este un fibrom uterin prolapsat. În această situație, la examenul pelvian se observă o masă mare care provine din colul uterin. Din nou, o biopsie, dacă diagnosticul este incert, va oferi claritate.

Ce persoane prezintă cel mai mare risc de a dezvolta cancer de col uterin:

Majoritatea cancerelor de col uterin sunt rezultatul unei infecții persistente cu HPV, astfel încât factorii de risc pentru această boală urmează un model tipic pentru bolile cu transmitere sexuală. Aceștia includ primul coitus la o vârstă fragedă, parteneri sexuali multipli (proprii sau ai partenerului), antecedente de alte boli cu transmitere sexuală, utilizarea de contraceptive și paritate ridicată.

În plus, fumatul și imunosupresia cronică, în special ca urmare a infecției cu HIV, sunt asociate cu cancerul de col uterin. Femeile care sunt insuficient depistate în SUA prezintă un risc crescut de cancer de col uterin – acestea includ femeile insuficient asigurate, minoritățile etnice, femeile sărace, cele care trăiesc în zonele rurale, imigranții și femeile în vârstă. În SUA, aproximativ 60% din cazurile de cancer de col uterin apar la femeile care nu au efectuat un test Papanicolau în cel puțin 5 ani.

Mai recent, pe lângă depistarea prin testul Papanicolau a leziunilor preinvazive, au fost dezvoltate mai multe vaccinuri HPV care vizează în principal HPV 16 și 18, cele mai cancerigene serotipuri. Acest vaccin este recomandat în prezent pentru fetele și femeile cu vârste cuprinse între 9 și 26 de ani. În cele mai bune circumstanțe, administrarea acestui vaccin înainte de începerea activității sexuale maximizează prevenirea infecției cu HPV. Administrarea suplimentară a acestui vaccin la femeile de orice vârstă cu displazie de col uterin, care nu au fost vaccinate anterior, pare să scadă rata procedurilor ulterioare de tratare a displaziei și, astfel, poate preveni unele cancere de col uterin.

Cancerul de col uterin este stadializat (tabelul I) din punct de vedere clinic în conformitate cu ghidurile Federației Internaționale de Ginecologie și Obstetrică (FIGO). Acest lucru se datorează în principal faptului că majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în țări cu resurse limitate; în aceste medii, este posibil ca imagistica avansată să nu fie disponibilă. În plus, multe femei cu cancer de col uterin sunt tratate cu radioterapie primară și, astfel, nu a fost adoptată stadializarea chirurgicală.

Procedurile care pot fi utilizate pentru stadializarea FIGO se limitează la următoarele:

• Examinarea fizică.

• Colposcopie cu biopsie (examinare microscopică a colului uterin cu ajutorul acidului acetic sau al altor agenți care evidențiază leziunile cervicale).

• Radiografie toracică.

• Biopsie conică (excizia unei bucăți mari de col uterin) poate fi utilizată dacă biopsia cervicală este inadecvată sau pentru evaluarea precisă a bolii microinvazive.

În cazuri selectate, pot fi indicate cistoscopia, proctoscopia sau clisma cu bariu, pielografia intravenoasă sau imagistica alternativă pentru evaluarea obstrucției ureterale și radiografiile osoase și pot fi utilizate pentru stadializarea FIGO. CT, RMN, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) și prelevarea chirurgicală a ganglionilor limfatici sunt deseori utilizate în cadrul bilanțului unui cancer de col uterin, atunci când sunt disponibile, dar nu modifică stadiul FIGO. Aceste studii oferă adesea informații prognostice suplimentare și influențează luarea deciziilor clinice.

Stadificare

Vezi tabelul I. Tabelele de stadializare TNM și Figo pentru cancerul de col uterin.

Stadiul I

Cancerele în stadiul I sunt limitate la colul uterin. Cancerele care nu sunt vizibile din punct de vedere clinic sunt clasificate ca fiind în stadiul IA și, prin definiție, sunt detectate doar la microscop prin utilizarea colposcopiei și/sau a biopsiei cervicale. Boala în stadiul IA este în continuare subclasificată, în funcție de profunzimea invaziei, în stadiile 1A1 („boală microinvazivă”; 3 mm sau mai puțin) și 1A2 (>3 mm și <5 mm). Leziunile microscopice sunt clasificate ca boală 1B atunci când biopsia relevă o profunzime de invazie de 5 mm sau mai mare, sau când leziunea are un diametru de 7 mm sau mai mare. Orice tumoră limitată la colul uterin care este clinic vizibilă este considerată în stadiul IB; leziunile care au 4cm sau mai puțin sunt considerate în stadiul IB1, iar cele mai mari de 4cm sunt în stadiul IB2.

Stadiul II

Lesiunile care se extind dincolo de colul uterin (cu excepția uterului), dar nu până la peretele lateral pelvin sau la treimea inferioară a vaginului sunt considerate în stadiul II. Tumorile în stadiul II care nu implică parametrul sunt considerate în stadiul IIA (subclasificate în IIA1 4cm sau mai puțin, IIB2 >4cm). Tumorile care implică clinic parametrul sunt considerate în stadiul IIB. Implicarea parametrului este evaluată printr-un examen rectovaginal amănunțit efectuat de un clinician cu experiență în evaluarea cancerului de col uterin. Acest examen poate fi intolerabil în cabinet și poate fi necesară o examinare sub anestezie.

Stadiul III

Tumorile care implică treimea inferioară a vaginului fără extindere la peretele lateral sunt considerate în stadiul IIIA. Tumorile care se extind la peretele lateral pelvin sau care determină hidronefroză sau un rinichi nefuncțional sunt considerate în stadiul IIIB. Extinderea la peretele lateral pelvin este determinată prin examen pelvin și rectovaginal efectuat de un furnizor experimentat.

Stadiul IV

Tumoarea care se extinde dincolo de pelvis în mucoasa adiacentă a intestinului sau a vezicii urinare este considerată boală în stadiul IVA. Biopsia prin cistoscopie sau proctoscopie este necesară pentru confirmarea diagnosticului și trebuie efectuată ori de câte ori femeile prezintă leziuni mari sau există o suspiciune clinică de afectare a organelor (de exemplu, simptome sau hematurie). Boala răspândită la alte organe la distanță este considerată în stadiul IVB.

Studii radiografice

Femeile cu boală în stadiul IB2 sau mai mare trebuie evaluate cu imagistică suplimentară. Radiografia toracică ar fi indicată la aceste paciente și ar duce la upstadificarea dacă se confirmă boala extra-pelvină. Alte studii imagistice sunt utilizate de rutină atunci când sunt disponibile, dar modifică stadializarea doar dacă se identifică hidronefroza. Deși poate fi utilizată pielografia intravenoasă, în mediile în care este disponibilă CT (sau PET-CT), aceasta este în general preferată. O PET-CT combinată este cel mai sensibil mod de a identifica ganglionii limfatici suspecți. PET-CT este mai sensibilă pentru detectarea ganglionilor pozitivi și este preferată față de CT singur, dacă este disponibilă. În cazul în care PET-CT nu este disponibilă, CT este o alternativă acceptabilă. IRM este indicată în anumite cazuri și este utilă în special pentru tumorile înalte din endocervix. Aceste leziuni sunt adesea adenocarcinoame, iar IRM ajută la diferențierea între leziunile primare uterine și cervicale, care pot fi gestionate diferit.

Examinarea fizică este cel mai important instrument pentru stadializarea cancerului de col uterin. Dacă un examen agresiv nu este tolerat de pacientă în cabinet sau dacă se suspectează un cancer avansat și este necesară o cistoscopie sau o proctoscopie, se recomandă un examen sub anestezie.

Ce terapii ar trebui să inițiați imediat, adică în regim de urgență?

În timp ce este încurajată gestionarea promptă a cancerului de col uterin nou diagnosticat, terapia de urgență este limitată la gestionarea complicațiilor, cum ar fi hemoragia sau obstrucția ureterală. Femeile care se prezintă cu hemoragie secundară unei tumori cervicale pot fi gestionate prin împachetare vaginală sau prin aplicarea unui agent hemostatic topic, cum ar fi soluția Monsel.

Dacă aceste tehnici nu reușesc să controleze sângerarea, embolizarea prin radiologie intervențională sau radioterapia externă cu fasole hiperfracționată (EBRT) (de exemplu, 1,5 până la 1,8 Gy/fractură de două ori pe zi timp de 2-3 zile) sunt tehnici mai agresive care sunt ocazional necesare. Obstrucția ureterală trebuie gestionată prin stenting ureteral, dacă este posibil, sau prin nefrostomie percutanată dacă stentingul nu este posibil.

Ce ar trebui să fie terapia inițială definitivă pentru cancer?

Recomandările de tratament pentru cancerul de col uterin se bazează în principal pe stadiul clinic și pe evaluarea afectării ganglionare.

Chirurgia

Chirurgia este în general rezervată femeilor cu boală în stadiu inferior și leziuni mai mici (1A, IB1 și IIA1 selectate). Abordările minim invazive, inclusiv laparoscopia sau chirurgia robotică, sunt utilizate din ce în ce mai mult în aceste cazuri.

Radioterapia cu chimioterapie concomitentă (radiosensibilizare)

Chemoradiația este tratamentul preferat pentru femeile cu boală în stadiul IB2-IVB. Este, de asemenea, un tratament acceptabil pentru femeile cu boală în stadiu incipient IA2-IB1 care nu sunt candidate bune la intervenție chirurgicală, deși datele care susțin beneficiul adăugării chimioterapiei radiosensibilizatoare sunt mai puțin puternice în cazul acestor tumori precoce care au rate mari de vindecare numai cu radioterapie.

Radioterapia poate fi administrată sub formă de brahiterapie intracavitară, radioterapie cu fascicule externe (EBRT) sau ambele. EBRT este adesea combinată cu chimioterapie, în general cisplatin săptămânal în doză mică (40 mg/m2). În cazul brahiterapiei intracavitare, izotopii radioactivi sunt introduși direct în cavitatea uterină și în fornicii vaginali cu ajutorul unor aplicatori speciali (de exemplu, tandemul intrauterin Fletcher-Suit și ovoizii vaginali). Aplicatorul este plasat în timp ce pacienta se află sub anestezie, iar radiația este aplicată prin intermediul aplicatorului. Acest lucru se poate face fie prin metoda cu doză mare (HDR), fie prin metoda cu doză mică (LDR) și depinde de resursele disponibile.

În S.U.A. majoritatea centrelor de tratament folosesc HDR, deoarece aceasta poate fi efectuată în ambulatoriu și durează mai puțin de o oră, spre deosebire de LDR, în care sursa de radiații rămâne pe loc timp de 2-3 zile, timp în care pacientul rămâne spitalizat într-o cameră de brahiterapie desemnată.

Pentru boala în stadii IA2 și superioare, paturile ganglionare pelvine sunt adesea acoperite în câmpurile de radioterapie. Dacă există preocupare pentru boala para-aortică, se poate adăuga și EBRT para-aortică. Câmpul de iradiere este, în general, conceput pentru a acoperi zonele ganglionare cel puțin o regiune deasupra nivelului de deasupra oricărui ganglion suspectat sau implicat.

Un plan tipic de iradiere poate implica doze de EBRT de 4000-5000 cGy și doze de brahiterapie de 4000-5000 cGy pentru regiunile tumorale centrale, cu o doză totală de 8000-9000 cGy. Secvențierea EBRT și a brahiterapiei depinde de leziune și se poate schimba în funcție de răspunsul inițial la terapie.

Cimoterapie

Chimioterapia sistemică este utilizată ca tratament primar pentru femeile cu stadiul IVB sau cu boală recurentă. Mai recent, chimioterapia sistemică, în general un dublet care implică cisplatin (cu gemcitabină, topotecan sau paclitaxel) este utilizat pentru boala localizată cu risc ridicat (în special în stadiul III sau superior). Aceasta poate fi administrată înainte sau după chimio-radioterapie, în funcție de situația clinică.

Tratament specific pentru fiecare stadiu

Stadiul IA

Tumorile microinvazive (IA1) pot fi tratate cu o histerectomie standard („extrafascială”) abdominală sau vaginală, cu excepția cazului în care invazia spațiului limfovascular (LVSI) este identificată la biopsie sau dacă tumora este un adenocarcinom. În cazul unui adenocarcinom, mulți recomandă o histerectomie radicală, chiar și pentru boala IA1, deși datele observaționale sugerează că acest lucru ar putea să nu fie necesar. Ooforectomia nu este indicată de rutină decât în cazul în care există un adenocarcinom, caz în care ar trebui să se ia în considerare îndepărtarea ovarelor.

Femeile care doresc fertilitate sau care sunt candidate chirurgicale slabe ar putea fi tratate cu biopsie conică (excizia chirurgicală a zonei de transformare a colului uterin) și supraveghere atentă doar în cazul în care marjele sunt negative.

Femeile cu stadiul IA2 sau IA1 cu LVSI trebuie tratate prin histerectomie radicală cu disecție bilaterală a ganglionilor limfatici pelvieni. Disecția ganglionilor para-aortici este indicată dacă implicarea ganglionilor limfatici pelvieni este cunoscută sau suspectată. Orice ganglion para-aortic suspect din punct de vedere clinic sau radiologic trebuie, de asemenea, îndepărtat. Ovarele pot fi lăsate la locul lor dacă nu există suspiciune de implicare sau adenocarcinom.

Alternativ, radiația primară (în general cu chimioterapie) poate fi utilizată în cazul femeilor cu tumori în stadiul IA care nu sunt candidate la chirurgie.

Stadiul IB-IIA

Leziunile din stadiul IB1 și leziunile selectate din IIA1 pot fi gestionate prin intervenție chirurgicală dacă nu se suspectează boala ganglionară. În aceste cazuri, se poate efectua o histerectomie radicală cu disecție bilaterală a ganglionilor limfatici pelvieni. Unii consideră că acest caz ar trebui să înceapă cu o evaluare a ganglionilor limfatici pelvieni, iar dacă ganglionii sunt pozitivi, atunci histerectomia nu poate fi efectuată și pacienta ar trebui tratată cu chimioterapie primară. Disecția ganglionilor para-aortici este indicată dacă implicarea ganglionilor limfatici pelvieni este cunoscută sau suspectată, chiar dacă se renunță la histerectomie. Orice ganglion para-aortic suspect din punct de vedere clinic sau radiologic trebuie, de asemenea, îndepărtat.

Femeile cu boală IB2-IVA care au afectare ganglionară pelvină sau para-aortică detectată radiologic trebuie să aibă în vedere disecția ganglionară. Această disecție ganglionară poate fi efectuată prin chirurgie minim invazivă sau prin tehnică deschisă, evitând intrarea în cavitatea peritoneală în cea din urmă, dacă este posibil, pentru a minimiza aderențele și complicațiile ulterioare ale radiațiilor (extraperitoneale). Disecția ganglionară extraperitoneală pentru evaluarea ganglionară primară este, de asemenea, utilizată, în special atunci când PET-CT nu este disponibilă.

Regimurile de chimioterapie pentru boala local avansată includ EBRT la doze cuprinse între 4000-6000 cGy, chimioterapie concomitentă cu cisplatin sau cisplatin-5FU, urmată de brahiterapie intracavitară. Regimurile utilizate în mod obișnuit includ:

• Cisplatin 40 mg/m2 săptămânal cu RT concomitentă 5500-7500 cGy (cel mai frecvent).

• Cisplatin 70 mg/m2 ziua 1, plus 5-FU 1000 mg/m2/d zilele 1-4 la fiecare 3 săptămâni x 2 cicluri cu RT concomitentă 4930 cGy, apoi Cisplatin 70 mg/m2 ziua 1, plus 5-FU 1000 mg/m2/d zilele 1-4 la fiecare 3 săptămâni x 2 cicluri.

După chimioradioterapie pentru boala în stadiul IB2-IIA există unele circumstanțe în care se poate efectua o histerectomie simplă („histerectomie de completare”), în special pentru femeile ale căror tumori inițiale erau tumori IB2 mari (>6cm) sau în unele cazuri în care răspunsul tumoral la chimioradioterapie este incomplet sau nu a putut fi administrată o doză completă de radiații.

Conservarea fertilității

Chirurgia de conservare a fertilității este o opțiune pentru anumite paciente cu tumori în stadiul IA2-IB1. Tumorile trebuie să fie mai mici de 2 cm și să aibă o afectare endocervicală limitată. Se recomandă tratamentul chirurgical cu trahelectomie radicală (excizia cervicală lăsând în uter) și disecția ganglionilor limfatici pelvieni cu sau fără prelevarea ganglionilor limfatici para-aortici.

Radioterapie adjuvantă

După intervenția chirurgicală primară pentru boala în stadiu incipient, se recomandă radioterapia adjuvantă pentru pacientele cu factori patologici chirurgicali care le expun la un risc crescut de recidivă. Acești factori includ:

• tumori mari și/sau profund invazive.

• marginile pozitive.

• implicarea ganglionilor limfatici sau parametriali.

În aceste cazuri, tratamentul adjuvant constă cel mai frecvent în radioterapie externă cu chimioterapie radiosensibilizatoare, așa cum este descris mai sus. Brahiterapia cu manșetă vaginală este rar utilizată în aceste cazuri.

Stadiul IIB până la IVA („Boala local avansată”)

În general, se consideră că pacientele cu cancer de col uterin în stadiile IIB până la IVA au o boală local avansată și nu sunt candidate pentru rezecția chirurgicală inițială din cauza volumului tumoral și/sau a întreruperii planurilor chirurgicale adecvate. Mulți practicieni ar include, de asemenea, în aceste grupe pacientele cu cazuri în stadiul IB2 sau IIA2, în care tumorile au cel mai mare diametru clinic care depășește 4 cm.

Standardul de tratament pentru aceste paciente cu boală local avansată este chimio-radioterapia, așa cum a fost descrisă mai sus, inclusiv EBRT și brahiterapia. Chimioterapia sistemică (în general un dublet pe bază de platină, așa cum este descris mai jos) care urmează (sau, în unele cazuri, precedă) chimioterapiei este utilizată din ce în ce mai mult la această populație de pacienți, iar rolul său este evaluat în numeroase studii clinice în curs de desfășurare.

Stadiul IVB sau boala recurentă

Chemioterapia este utilizată pentru paliația bolii avansate sau recurente care nu se poate trata prin intervenție chirurgicală sau radioterapie. Regimurile utilizate în mod obișnuit sunt enumerate mai jos:

1. Chimioterapie combinată de primă linie (favorizată pentru tratamentul primar)

• Cisplatin 50 mg/m2 plus paclitaxel 135-175 mg/m2 plus bevacizumab 15 mg/kg în ziua 1 la fiecare 3 săptămâni până la progresie sau toxicitate inacceptabilă (mediana de 6 cicluri)

• Cisplatin 50 mg/m2 plus paclitaxel 135 mg/m2 la fiecare 3 săptămâni x până la 6 cicluri.

• Paclitaxel 175 mg/m2 în ziua 1 plus topotecan 0.75 mg/m2/d zile 1-3 plus bevacizumab 15 mg/kg în ziua 1 administrat la fiecare 3 săptămâni până la progresie sau toxicitate inacceptabilă (mediana de 6 cicluri)

• Cisplatin 50 mg/m2 ziua 1 plus topotecan 0.75 mg/m2/d zile 1-3 la fiecare 3 săptămâni x până la 6 cicluri.

• Cisplatin 50 mg/m2 ziua 1 plus vinorelbină 30 mg/m2 zilele 1 și 8 la fiecare 3 săptămâni x până la 6 cicluri.

• Cisplatin 50 mg/m2 ziua 1 plus gemcitabină 1000 mg/m2 ziua 1 și 8 la fiecare 3 săptămâni x până la 6 cicluri.

2. Terapie cu un singur agent (mai frecvent luată în considerare pentru boala recurentă)

• Cisplatin 50 mg/m2 la fiecare 3 săptămâni.

3. Terapie de linia a doua.

• Topotecan 1,5 mg/m2/d zilele 1-5 la fiecare 3-4 săptămâni.

• Paclitaxel 110-200 mg/m2 la fiecare 3 săptămâni.

• Vinorelbină 30 mg/m2 zilele 1 și 8 la fiecare 3 săptămâni.

• Bevacizumab 15 mg/kg la fiecare 14 zile.

Carboplatin și paclitaxel nanoparticular legat de albumină (Nab) (Abraxane) apar ca agenți cu activitate promițătoare în această populație și pot avea un rol mai central în viitor. S-a demonstrat că anticorpul monoclonal umanizat anti-VEGF bevacizumab crește supraviețuirea globală atunci când este adăugat la chimioterapia combinată constând în paclitaxel cu cisplatin sau topotecan și a fost încorporat în chimioterapia combinată standard de primă linie pentru boala recurentă sau metastatică.

Radioterapie

În acest grup de pacienți, radioterapia este, în general, rezervată femeilor cu recidive pelviene izolate. Dacă nu a fost iradiată anterior, recidiva pelviană este de obicei tratată cu chimioradioterapie așa cum a fost descrisă mai sus, incluzând adesea brahiterapia vaginală. Iradierea altor focare de recidivă este luată în considerare de la caz la caz și este în general rezervată pentru recidivele cu un singur focar. Chimioterapia sistemică folosind unul dintre regimurile de mai sus este, de asemenea, adăugată în general în aceste situații după radioterapie.

Chirurgia

Chirurgia pentru boala recurentă poate fi curativă în cazuri foarte bine selectate. Extirparea pelviană radicală, inclusiv îndepărtarea vaginului, a rectului și a vezicii urinare (exenterație pelviană) cu reconstrucție asociată, poate fi luată în considerare pentru femeile cu recidivă pelviană izolată, atunci când a fost utilizată anterior radioterapia. De asemenea, excizia recidivei izolate, cum ar fi metastazele pulmonare solitare, poate fi asociată cu intervale lungi fără boală sau chiar mai rar cu vindecare.

Ce ar trebui să le spuneți pacientei și familiei despre prognostic?

Radiația și intervenția chirurgicală produc rate de vindecare comparabile de 80-90% pentru pacientele cu boală în stadiu incipient. Radioterapia plus chimioterapia concomitentă, care este tratamentul de elecție pentru pacienții cu boală local avansată, este curativă la peste 70% dintre pacienții cu boală în stadiul II FIGO și la aproximativ 50% dintre pacienții cu boală în stadiul III FIGO.

Factori de prognostic asociați recunoscuți sunt stadiul, dimensiunea tumorii, metastazele ganglionare și nivelul hemoglobinei. Prezența ganglionilor limfatici para-aortici este cel mai semnificativ factor de prognostic negativ.

Supraviețuirea la 5 ani specifică stadiului:

• IA1 >98%

• IA2 > 95%

• IB1/ IIA1 limitat ~90%

• IB2/ IIA1/ IIA2 mai mare 80-85%

• IIB 70-75%

• III ~50%

• IVA 15-25%

• IVB ~0%

Scenarii „ce-ar fi dacă”.

În acest caz, managementul se bazează pe cea mai bună evaluare a stadiului bolii, pe baza constatărilor patologice, a statutului marjei chirurgicale și a imagisticii pentru evaluarea bolii metastatice. Femeile cu stadiul IA1, fără LVSI și margini negative pot fi gestionate cu supraveghere. Femeile cu un stadiu aparent IA2 sau mai mare al bolii, cu margini negative și imagistică negativă pot fi tratate prin intervenție chirurgicală sau radioterapie (cu sau fără chimioterapie). Intervenția chirurgicală ar include o trahelectomie radicală (îndepărtarea colului uterin fără uter) și o disecție bilaterală a ganglionilor limfatici pelvieni. Disecția ganglionilor para-aortici este indicată dacă implicarea ganglionilor limfatici pelvieni sau para-aortici este cunoscută sau suspectată.

Dacă cancerul de col uterin este diagnosticat când pacienta este însărcinată, situația devine mai dificilă. Femeile trebuie să decidă dacă doresc să amâne tratamentul până la maturitatea fătului sau să fie tratate imediat.

Femeile care sunt tratate înainte de 20 de săptămâni sunt în general tratate cu o histerectomie radicală și disecție ganglionară cu fătul in situ, cu excepția cazului în care există o boală avansată care împiedică intervenția chirurgicală. Femeile tratate după 20 de săptămâni pot, în general, să aștepte până când este documentată maturitatea pulmonară a fătului și apoi să procedeze la o histerectomie radicală prin cezariană, cu excepția cazului în care este prezentă boala în stadiu avansat. Femeile trebuie să evite nașterea vaginală, cu excepția cazului în care boala este limitată la stadiul IA1. Radioterapia este absolut contraindicată în timpul sarcinii.

Supravegherea de urmărire și terapia/managementul recidivelor.

Supravegherea constă într-un examen de urmărire la fiecare 3-6 luni timp de 2 ani, apoi la fiecare 6 luni timp de încă 3-5 ani. În timp ce frotiurile Papanicolau au fost în mod tradițional recomandate ca parte a supravegherii, acest lucru a fost recent pus sub semnul întrebării, deoarece majoritatea recidivelor sunt detectate clinic. Pacienții cu un stadiu mai avansat al bolii sau cu implicare ganglionară cunoscută pot fi urmăriți cu imagistică periodică, inclusiv radiografie toracică și CT. Boala pelviană recurentă este întâlnită la aproximativ două treimi dintre pacienții care recidivează după tratament. În timp ce metastazele hematogene sunt rareori detectabile la diagnostic, metastazele la distanță sunt o caracteristică comună a recidivei bolii.

Managementul bolii recurente este prezentat în secțiunea de tratament de mai sus. Femeile cu boală recidivantă izolată la nivel central pot fi candidate la tratament chirurgical. Intervenția chirurgicală în aceste cazuri constă în rezecția radicală cu margini largi, cu o exenterație pelviană. Această procedură implică îndepărtarea în bloc a vezicii urinare, a vaginului, a rectului și a anusului, cu construirea de ostomii. Pentru pacientele selectate corect, această procedură poate duce la vindecarea pe termen lung pentru mai mult de jumătate dintre pacienți.

Cele mai bune candidate pentru această procedură sunt femeile cu recidivă pelviană centrală fără dovezi de boală în afara pelvisului. Pacientele trebuie să fie suficient de sănătoase pentru a tolera o procedură chirurgicală riscantă de lungă durată și capabile din punct de vedere psihologic să facă față îngrijirii ostomiei și desfigurării asociate cu această procedură. Femeile care au un interval mai lung între terapia primară și recidivă au o probabilitate mai mare de a avea o boală recidivantă izolată.

Fiziopatologie

Cancerul de col uterin se dezvoltă, în general, în urma progresiei leziunilor preinvazive din colul uterin care, în general, au nevoie de mulți ani pentru a evolua spre cancer invaziv. Vârsta medie a femeilor cu displazie este cu 16 ani mai mică decât cea a femeilor cu cancer invaziv. Leziunile preinvazive ale colului uterin urmează, în general, infecției cu HPV și majoritatea acestor leziuni timpurii regresează spontan, iar infecția cu HPV dispare. Cu toate acestea, la o minoritate de paciente, poate apărea o infecție persistentă cu HPV și displazia cervicală poate persista și progresa.

ADN HPV este detectat în aproape toate cancerele cervicale atât de histologie scuamoasă, cât și de adenocarcinom. Deși există sute de tulpini HPV, HPV-16 și HPV-18 au fost cel mai frecvent asociate cu carcinomul cu celule scuamoase și, respectiv, cu adenocarcinomul. Carcinogeneza HPV este mediată prin intermediul oncogenelor sale E6 și E7. E6 duce la degradarea p53, care este un regulator-cheie al creșterii celulare, iar pierderea sa este implicată în multe tumori maligne umane. Proteina E7 se leagă de produsul genetic al genei retinoblastomului (rb), care suprimă tumorile, și îl inactivează din punct de vedere funcțional. Această legare are ca rezultat eliberarea necontrolată a factorilor de transcripție activi (E2F) și progresia nereglementată prin ciclul celular.

Histologia cancerului de col uterin este 80-90% scuamoasă; cu toate acestea, incidența adenocarcinomului pare să fie în creștere în țările dezvoltate. Acest lucru poate fi legat de scăderea capacității examenului Papanicolau de a detecta adenocarcinoamele și leziunile cervicale superioare. Carcinomul cu celule clare, o formă rară de adenocarcinoame cervicale, a fost legat în mod clar de expunerea prenatală la dietilstilbestrol (DES), un medicament care a fost utilizat pentru a preveni avorturile spontane în anii 1940 și 1950. Cancerele cu celule mici sunt rare și au caracteristici histologice care seamănă cu neoplasmele neuroendocrine cu celule mici ale plămânului și tind să aibă o evoluție clinică deosebit de agresivă.

.