Când se efectuează ablația prin cateter la pacienții asimptomatici cu o electrocardiogramă Wolff-Parkinson-White

Pappone Carlo, MD, PhD și Santinelli Vincenzo, MD04102005Răspuns la Pappone și SantinelliWellens Hein J., MD04102005Răspuns la Pappone și Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD și Santinelli Vincenzo, MD04102005

Deși prezentarea clinică și istoria naturală a persoanelor cu căi accesorii (PA) sunt în mare parte necunoscute, studiile anterioare au constatat că sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW) asimptomatic este asociat cu un prognostic bun.1-11 Subiecții cu preexcitație ventriculară pe ECG, dar care sunt asimptomatici și nu prezintă aritmii clinice, sunt de obicei descriși ca având „preexcitație ventriculară” sau „model ECG WPW”. Din experiența noastră, pacienții WPW asimptomatici sunt, de asemenea, cei care au tahiaritmii total silențioase care, ocazional, pot pune în pericol viața, așa cum este documentat în timpul monitorizării Holter.12 Tahiaritmiile silențioase apar frecvent la pacienții WPW tineri care pot prezenta fibrilație ventriculară (FV), stop cardiac sau moarte cardiacă subită (SD) ca primă prezentare clinică.12 Recunoașterea aritmiilor silențioase sau minim simptomatice care pun în pericol viața în ciuda frecvențelor ventriculare extrem de rapide la pacienții aparent asimptomatici este un concept nou care a atras o atenție considerabilă și o confirmare recentă.13,14

Din 1990 până în 2004: Mai mult de un deceniu de descoperiri și progrese

Studiul preexcitației ventriculare asimptomatice are o istorie îndelungată în laboratorul nostru, începând ca un studiu pilot cu primii 20 de pacienți care au efectuat teste electrofiziologice transesofagiene secvențiale (EPT) pentru a evalua o relație potențială între inductibilitate și rezultat.15 Din 1990 până în 1999, am continuat să colectăm pacienți asimptomatici cu un pattern ECG WPW din toată Italia pentru EPT invaziv și stratificarea riscului. În prezent, am acumulat suficiente date de la un total de 477 de pacienți asimptomatici netratați (vârsta mediană, 26 de ani; interval interquartil, 12-38 de ani) care, în virtutea amplorii lor, vor fi utile pentru a delimita istoria naturală a bolii și pentru a revizui ghidurile de practică actuale. Interesul a fost centrat pe utilitatea EPT pentru stratificarea riscului, concentrându-se pe inductibilitate, distribuția aritmiilor induse și prezența PA multiple ca predictori ai evenimentelor aritmice. În 2003, am raportat primele 3 cazuri de FV din care au fost resuscitați 2 pacienți asimptomatici.12 Pacienții cu risc ridicat au fost identificați ca fiind cei cu vârsta ≤35 de ani la care aritmiile susținute au fost induse în mod reproductibil prin EPT; subiecții cu risc scăzut au fost neinductibili și/sau cu vârsta >35 de ani. La scurt timp după aceea, pentru prima dată, a fost demonstrat un beneficiu durabil și puternic al ablației profilactice percutanate cu cateter de radiofrecvență (RF) într-un grup „cu risc ridicat”, iar rezultatele au fost publicate recent în New England Journal of Medicine.13,14

Context istoric

La începutul anilor 1980, ablația chirurgicală a PA a fost singura alternativă la tratamentul farmacologic, în ciuda riscurilor, complicațiilor și costurilor sale semnificative. Cu toate acestea, chirurgia aritmiilor a fost recomandată în ultimă instanță doar pentru pacienții cu WPW foarte simptomatici, ale căror aritmii erau refractare la tratamentul medicamentos sau puneau viața în pericol.16 În schimb, în rândul pacienților cu WPW asimptomatici, nu s-a încercat nicio stratificare a riscului prin EPT în absența unei alternative la intervenția chirurgicală, fiind recomandată, pe bună dreptate, o abordare conservatoare.17-20 În anii 1990, tehnologiile din laboratorul de electrofiziologie au evoluat substanțial odată cu introducerea ablației percutanate cu RF și a unor sisteme sofisticate de cartografiere. Într-adevăr, începând din 1992, ablația cu cateter RF a eliminat necesitatea ablației chirurgicale la aproape toți pacienții și necesitatea terapiei cu medicamente antiaritmice la mulți pacienți.21,22 Ulterior, ratele ridicate de succes ale ablației RF și incidența foarte scăzută a complicațiilor grave au acționat ca un stimulent puternic pentru unii electrofiziologi pediatri de a efectua EPT și ablația PA la copiii asimptomatici selectați, în ciuda recomandărilor conservatoare din ghiduri.23

Mărimea problemei

Preocuparea ridicată pentru riscul intrinsec al unui SD potențial prevenibil la un individ altfel sănătos nu este greu de înțeles, deoarece WPW este unul dintre puținele sindroame cu un mecanism care este clar înțeles și care poate fi confirmat cu ușurință și eliminat definitiv și în siguranță prin ablația cu cateter. Cu toate acestea, tratamentul pacienților asimptomatici este complicat din cauza informațiilor incomplete privind istoria naturală a bolii și a datelor insuficiente privind caracteristicile electrofiziologice ale PA.3-8,24-30 Acest articol își propune să descrie progresele înregistrate în înțelegerea SD în WPW asimptomatic, concentrându-se pe utilitatea EPT în identificarea pacienților cu risc ridicat și pe rezultatele ablației profilactice la pacienții cu risc ridicat, care vizează prevenirea acestor decese.

Historia naturală a sindromului WPW: Evaluarea riscului

Diverse studii privind istoricul natural al sindromului WPW au raportat rate scăzute de SD (0,0% până la 0,6% pe an), dar majoritatea au avut un număr relativ mic de subiecți și o urmărire limitată, furnizând date cu putere insuficientă pentru evaluarea riscului.3,7,10 Leitch et al3 nu au raportat niciun caz de SD într-un grup de 75 de subiecți inițial asimptomatici urmăriți timp de o medie de 4,3 ani. Munger et al7 au raportat că 30% dintre subiecții inițial asimptomatici au dezvoltat simptome legate de aritmii pe parcursul unei urmăriri de 12 ani. Aceștia au raportat, de asemenea, 2 SD pe parcursul a 1338 de pacienți-ani de urmărire, dar niciunul nu a apărut la pacienții care erau asimptomatici la diagnostic. În studiul Munger et al, niciun simptom nu s-a dezvoltat în timpul urmăririi la niciun individ cu vârsta >40 de ani care a fost asimptomatic la diagnostic, iar până la 33% dintre persoanele asimptomatice au pierdut capacitatea de a conduce anterograd. În schimb, o treime dintre cei cu vârsta <40 de ani au devenit simptomatici.

Kitada et al31 au analizat palpitațiile și aritmiile prin chestionar la 397 de elevi respondenți. Ei au constatat că cei cu sindromul WPW au avut doar un prognostic corect în ceea ce privește evenimentele aritmice repetate, mai degrabă decât mortalitatea sau complicațiile cardiovasculare grave. Fitzsimmons et al2 au raportat că printre aviatorii militari asimptomatici cu preexcitație intermitentă sau continuă, 28 din 187 (15,3%) au prezentat tahicardie supraventriculară (SVT) în timpul urmăririi pe termen lung, dar printre cei cu preexcitație continuă, 23% au prezentat SVT. Alți cercetători au raportat rate mai mici de apariție a simptomelor (0% până la 8%) cu perioade de urmărire variabile,10,11,32 confirmând faptul că durata de urmărire este într-adevăr crucială, deoarece unii pacienți pot deveni simptomatici după mulți ani și pot avea SD ca prim simptom de prezentare.7

Printre cei 241 de pacienți cu WPW relativ neselectați, Pietersen et al33 au identificat 26 care au dezvoltat fibrilație atrială (FA). Pe parcursul unei perioade medii de urmărire de 15 ani (interval, de la 1 la 37 de ani), 2 dintre acești 26 de pacienți au murit subit. Cele mai scurte intervale RR ale acestora în timpul FA induse fuseseră scurte (±220 ms). În schimb, 2 dintre cei 215 pacienți rămași (adică cei la care nu apăruse FA) au murit subit, dar această diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Luate împreună, aceste constatări oferă dovezi că preexcitația ventriculară nu este o afecțiune atât de benignă cum s-ar fi crezut cândva; 4 SD dintr-un total de 241 de pacienți cu WPW reprezintă o mortalitate de 2% în perioada de urmărire.

Rezultatele celor mai mari 3 serii publicate de pacienți cu WPW cu FV au demonstrat că FV a fost prima prezentare la 3 din 25 de pacienți,34 6 din 23 de pacienți,35 și 8 din 15 pacienți.36 Klein et al34 au stârnit îngrijorare pentru pacienții asimptomatici prin documentarea FV la 3 pacienți pediatrici cu vârste cuprinse între 8 și 16 ani care s-au prezentat cu stop cardiac. Montoya et al35 au raportat date clinice și electrofiziologice la 23 de pacienți cu WPW cu FV spontană colectate într-un studiu retrospectiv multicentric în 7 centre europene. FV a fost prima manifestare a sindromului la 6 pacienți. Nu s-au constatat diferențe semnificative între cei cu FV și cei fără FV în ceea ce privește vârsta, plângerile de palpitații, sincopele și prezența unei boli cardiace structurale. Timmermans et al36 au raportat că 15 din 690 de pacienți (2,2%) cu sindromul WPW care au fost trimiși la spitalul lor pe o perioadă de 16 ani au avut o SD avortată, iar FV a fost prima manifestare clinică la 8 pacienți. Din rezultatele noastre și cele din rapoartele anterioare, se pare că SD și SD avortat apar mai frecvent la subiecții tineri, de altfel sănătoși, de sex masculin și că FV este o prezentare inițială rară la pacienții cu vârsta >30 de ani.12,37 Noi am documentat FV la 7 pacienți tineri și sănătoși (6 pacienți de sex masculin); 5 au fost resuscitați cu succes, iar 2 au decedat subit.12-14 În mod tragic, pacienții cu FV au avut tahiaritmii asimptomatice care puneau viața în pericol, documentate prin Holter, dar au refuzat ablația RF pe motiv că au fost asimptomatici. Doi dintre ei (1 copil) au murit subit, iar ceilalți au fost ablați doar după ce au suferit un stop cardiac. Niciunul dintre acești pacienți nu a avut antecedente familiale de SD.

În 1993, Russel et al38 au descris 256 de pacienți pediatrici, dintre care 6 au prezentat evenimente care le-au pus viața în pericol ca primă manifestare a sindromului de preexcitație. Dintre acești 256 de pacienți, 60 (23,4%) erau asimptomatici. În 1995, Deal et al39 au raportat 42 de pacienți cu sindrom WPW care au suferit un stop cardiac. Douăzeci au avut stop cardiac ca simptom inițial de prezentare. În 1996, Bromberg et al40 au raportat 60 de pacienți care au suferit ablația chirurgicală a PA. Zece copii suferiseră un stop cardiac clinic; din acest grup, doar unul dintre ei avea antecedente de sincopă sau FA.

Dubin et al29 au raportat 100 de pacienți pediatrici cu sindrom WPW care au fost supuși EPT pentru stratificarea riscului și au demonstrat că pacienții asimptomatici au avut statistic același profil de risc EPT recunoscut ca și pacienții simptomatici.

Recent, într-un studiu de urmărire de 15 ani, dintre 98 de copii WPW asimptomatici, 1 copil în vârstă de 8 ani ai cărui părinți au refuzat să efectueze EPT a murit din cauza SD41.

În seria noastră, incidențele de FV, SD și aritmii sincopale care pun în pericol viața au fost de 0,3%, 0,1% și, respectiv, 1,3% pe an.

Mecanismul FV și SD

Deși este raportată o vulnerabilitate ventriculară crescută la pacienții cu sindromul WPW, mecanismul general postulat pentru SD în WPW este apariția tahicardiei reciprocante AV (AVRT), care degenerează în FA și ulterior în FV.12-14,34,35 Capacitatea de a conduce rapid pe cel puțin 1 PA cu o perioadă refractară scurtă poate permite ca FA să degenereze în FV și SD, în special dacă frecvența ventriculară depășește 300 bpm. În seria noastră, pacienții care au prezentat FV au avut o conducere rapidă și o perioadă refractară scurtă atât a nodulului AV, cât și a PA, cu TRVA inductibilă care a declanșat FA.12-14 Deși prezența unei perioade refractare efective scurte a PA (ERPAP), în combinație cu o perioadă refractară scurtă a nodului AV, dictează de obicei un decalaj excitabil îngust, ceea ce face ca inducerea spontană a aritmiei să fie puțin probabilă, acești pacienți prezintă un risc ridicat de frecvențe ventriculare extrem de rapide în timpul FA preexcitate, dacă apar circumstanțele electrofiziologice corecte pentru a permite inducerea și menținerea aritmiilor susținute. Prezența căilor multiple joacă, de asemenea, un rol important în precipitarea FA și apoi a FV.12-14 Prin urmare, se pare că inductibilitatea AVRT rapide și prezența PA multiple, nu ERPAP scurt în sine, transmit riscul de FV sau SD. S-a raportat că pacienții cu WPW care au fost resuscitați după FV au avut, de obicei, (1) FA clinică cu frecvențe ventriculare rapide26,34, (2) SVT clinică,34 (3) AVRT sau FA inductibilă cu răspuns ventricular rapid sau ambele,26,34 (4) o perioadă refractară anterogradă a PA <270 ms,34 și/sau (5) căi multiple.34 Aceste observații sunt în concordanță cu rezultatele noastre12-14 și confirmă rolul EPT în evaluarea inducibilității, a numărului și localizării PA și a caracteristicilor electrofiziologice atât ale nodului AV, cât și ale tractului de bypass pentru a identifica pacienții cu risc ridicat. În experiența noastră, distribuția anatomică și numărul de PA au fost predictive pentru evenimentele aritmice, iar cea mai frecventă localizare a fost în peretele liber stâng (42%), urmată de peretele liber drept (24%) și de regiunea posteroseptală (23%). Cea mai puțin frecventă localizare a fost regiunea anteroseptală (2%). Căile multiple au fost raportate anterior la până la 20% dintre pacienții cu sindroame de preexcitație. Pacienții resuscitați din FV au o prevalență crescută a PA multiple,34 dar localizarea acestora determină doar rata probabilă de succes procedural și riscul potențial de bloc AV cu ablația prin cateter. În experiența noastră, pacienții cu PA multiple au avut o probabilitate mai mare de a suferi evenimente aritmice decât cei cu un singur PA.

Nevoia de a identifica pacienții cu risc ridicat: EPT

EPT este de obicei recomandată pentru pacienții simptomatici pentru a elucida baza fiziopatologică a aritmiilor lor și pentru persoanele asimptomatice cu ocupații cu risc ridicat19,20 deoarece valoarea predictivă pozitivă a EPT a fost considerată prea scăzută pentru a justifica utilizarea sa de rutină la pacienții asimptomatici.3-8 Datorită rarității evenimentelor aritmice raportate în rândul subiecților asimptomatici, valoarea predictivă negativă a EPT a fost considerată excelentă. Majoritatea pacienților asimptomatici identificați ca având un risc ridicat pe baza celui mai scurt interval RR preexcitat în timpul FA indusă sau doar a unui ERPAP scurt au de fapt o evoluție rezonabil de bună în timpul unei urmăriri relativ scurte. Dimpotrivă, pacienții asimptomatici etichetați cu risc scăzut prin aceste teste sunt cu adevărat la risc scăzut. Inductibilitatea tahiaritmiilor susținute sau nesusținute a variat de la 6%6 la 51%.25 Studiile anterioare bazate pe electrofiziologie au demonstrat inductibilitatea AVRT la 15,7% (interval, 7,5% până la 20%) dintre pacienți și a FA la 18,1% (interval, 3% până la 31%).3-6,8,9 Milstein et al24 au descris dificultatea de a induce AVRT la majoritatea celor 42 de pacienți WPW asimptomatici. În 1990, Leitch și colab.3 au raportat că, printre 75 de pacienți asimptomatici cu preexcitație ventriculară (vârsta medie, 34 de ani) care au fost supuși la EPT, 12 pacienți au avut TRVA susținută inductibilă, 10 pacienți au avut TRVA nesusținută inductibilă și 23 de pacienți au avut FA susținută inductibilă. Niciun pacient nu a murit subit în timpul unei urmăriri medii de 4,3 ani. Dintre aceștia, 6 (8%) au devenit simptomatici cu SVT, dintre care 2 au fost supuși ablației chirurgicale a PA. În acest studiu, AVRT inductibilă susținută sau nesusținută nu a prezis evenimente aritmice viitoare. Autorii au constatat, de asemenea, că un număr considerabil de pacienți asimptomatici și-au pierdut capacitatea de conducere anterogradă peste PA; aceste date sunt în concordanță cu experiența noastră.12 Într-adevăr, dintre cei 115 pacienți neinductibili, 21 (18,2%) și-au pierdut conducerea anterogradă peste PA și 35 au avut conducere retrogradă.12 Subiecții care au pierdut preexcitația ventriculară au fost mai în vârstă și au prezentat o ERPAP mai lungă decât pacienții la care preexcitația a persistat.12 Satoh et al5 au confirmat inductibilitatea AVRT și FA susținută înainte și după izoproterenol la 18% și 6% din 34 de pacienți WPW asimptomatici (vârsta medie, 36 de ani). Klein et al34 au împărțit riscul de SD pe baza celui mai scurt interval RR în timpul FA, după cum urmează: (1) risc cert, cel mai scurt interval RR preexcitat <220 ms; (2) risc probabil, cel mai scurt interval RR preexcitat <250 dar >220 ms; (3) risc posibil, cel mai scurt interval RR preexcitat <300 dar >250 ms; și (4) risc neglijabil, cel mai scurt interval RR preexcitat <300 ms. În contrast cu aceste observații sunt rezultatele unor date recente din laboratorul nostru care au demonstrat că cel mai scurt interval RR preexcitat nu prezice evenimentele aritmice.12-14 Teo et al42 au raportat că constatarea combinată a PA multiple și a celui mai scurt interval RR preexcitat <250 ms scade sensibilitatea (de la 88% la 29%), dar crește specificitatea (de la 36% la 92%) și valoarea predictivă pozitivă (de la 9% la 22%). Brembilla-Perrot și Ghavi6 au analizat 40 de pacienți asimptomatici cu WPW (vârsta medie, 35 de ani) și au constatat că la EPT intracardiac sau transesofagian, 22 de pacienți nu au fost inductibili. A fost indusă AVRT susținută la 3 pacienți (8%), AVRT nesusținută la 4 pacienți (10%) și tahiaritmii atriale susținute la 12 pacienți (30%) (flutter atrial la 4, FA la 9). Stimularea atrială la lungimi de ciclu de până la 40 ms la 1 pacient a indus direct FV. După o urmărire medie de 1,8 ani, 2 dintre pacienții anterior asimptomatici au devenit simptomatici cu tahicardie reciprocă. Amândoi au avut AVRT provocată de testarea EP. Niciun pacient nu a avut SD în timpul unei urmăriri cuprinse între 1,3 și 7,5 ani. Munger et al7 au raportat că din 11 pacienți inițial asimptomatici care au devenit simptomatici, 4 au fost supuși EPT; în acest grup, aritmiile induse au inclus FA la 4 și tahicardie reentrantă ortodromică la 2, sugerând utilitatea EPT. Am demonstrat recent rolul crucial al EPT în stratificarea pacienților cu risc ridicat pentru ablația RF percutanată profilactică.12-14 În prima noastră experiență, 33 de pacienți inițial asimptomatici (20,4 %) au devenit simptomatici.12 La EPT inițială, 29 dintre cei 33 de pacienți (88 %) care au devenit simptomatici au avut AVRT inductibilă, care a degenerat în FA preexcitată la 11 pacienți. După debutul simptomelor, aritmiile spontane au fost documentate la toți cei 33 de pacienți: SVT la 25 de pacienți și FA la 8 pacienți. Toți pacienții cu FA spontană au avut atât AVRT inductibilă, cât și FA preexcitată în timpul EPT inițial. Doar 1 dintre cei 30 de pacienți cu AVRT inductibilă la studiul inițial a rămas asimptomatic, iar dintre cei 115 pacienți neinductibili, doar 3,4% au dezvoltat simptome în timpul urmăririi. Apariția FA neîntreruptă după stimularea atrială rapidă la studiul EP inițial nu a fost un bun predictor al simptomelor viitoare. FV a apărut la 3 pacienți care au avut atât AVRT, cât și FA la momentul studiului EP inițial. Sensibilitatea, specificitatea și valorile predictive pozitive și negative ale ERPAP anterograd scurt (<250 ms) și EPT pozitiv în predicția evenimentelor aritmice au fost de 71,9%, 72,6%, 44,2% și 89,5% și 87,9%, 86%, 61,7% și 96,5%, respectiv 87,9%, 86%, 61,7% și 96,5%. Combinația dintre perioada refractară anterogradă scurtă a PA și inductibilitatea a fost asociată cu o sensibilitate de 93,7% și o specificitate de 67,6%, cu valori predictive pozitive și negative de 46,9% și 97,3%.12 Analiza de supraviețuire Kaplan-Meier a arătat că riscul cumulativ de apariție a aritmiilor a fost semnificativ mai mare pentru pacienții cu un EPT pozitiv. Inductibilitatea a fost cel mai puternic predictor al evenimentelor aritmice, cu valori predictive pozitive și negative de ≈90% și >85%. În plus, EPT a fost capabil să identifice alți factori predictivi, cum ar fi prezența căilor multiple. În schimb, o perioadă refractară efectivă anterogradă scurtă a PA a fost un predictor mult mai slab decât căile multiple sau AVRT inductibilă, cu valori predictive pozitive și negative de 35% și 93%. Prin urmare, din datele noastre, EPT este utilă pentru evaluarea numărului, a locurilor, a proprietăților de conducere ale PA și a mecanismului tahicardiei și este fără echivoc standardul de aur pentru determinarea riscului la pacienții asimptomatici cu WPW. Protocolul nostru pentru inductibilitate include stimularea atrială și ventriculară și stimularea în rafală. Inducerea FA este încercată cu stimulare în rampă, începând cu o durată a ciclului de 300 ms, scăzând până la un minim de 100 ms pe parcursul a 20 de secunde și oprindu-se odată ce se atinge refractaritatea sau se induce FA. FA este considerată anormală dacă aritmia durează >30 de secunde. Aritmiile sunt considerate susținute dacă durează >1 minut. Se utilizează izoproterenol intravenos (1 până la 4 μg/min) pentru a facilita inducerea aritmiei.

În centrele cu experiență, rata complicațiilor în urma ablației RF pare a fi foarte scăzută (<1% la pacienții mai în vârstă cu afecțiuni cardiace structurale). Rapoartele timpurii s-au concentrat asupra modalității noi și în evoluție, înainte de aplicarea sa pe scară largă și înainte de îmbunătățiri semnificative ale tehnologiei și, prin urmare, nu reprezintă rezultatele actuale, care nu au raportat niciun deces în >2900 de ablații la o populație pediatrică cu vârsta cuprinsă între 0 și 16 ani.43 În mod similar, în experiența noastră, complicațiile atât ale EPT, cât și ale ablației au fost rare, minore și nu au pus viața în pericol.

Ce se poate face?

Din discuția de mai sus, în analiza finală, preexcitația ventriculară asimptomatică nu este o afecțiune benignă, iar datele recente și extinse nu raportează complicații fatale ale EPT și ablației RF în centre cu experiență.12-14,43 EPT are o specificitate și o sensibilitate ridicată pentru identificarea pacienților asimptomatici cu risc ridicat.12 Astfel, ablația profilactică a PA la subiecții cu risc ridicat poate fi justificată, dar nu este o opțiune acceptabilă pentru subiecții cu risc scăzut.

Rezultatele ablației profilactice pentru pacienții cu WPW asimptomatici cu risc ridicat

Eficacitatea ablației profilactice în rândul pacienților cu WPW asimptomatici cu risc ridicat a fost recent raportată în 2 studii randomizate.13,14 În primul studiu, dintre cei 220 de pacienți asimptomatici trimiși la laboratorul nostru (≥12 ani), 37 de subiecți cu risc ridicat au fost randomizați pentru ablație profilactică, iar 35 nu au primit niciun tratament.13 Ablația a avut succes la toți pacienții, fără complicații. Estimările Kaplan-Meier la 5 ani ale incidenței evenimentelor aritmice au fost de 7% în rândul pacienților care au fost supuși ablației și de 77% în rândul subiecților de control (P<0,0001); reducerea riscului cu ablația a fost de 92% (risc relativ, 0,08; 95% CI, 0,02 la 0,33; P<0,001). Comparativ cu martorii, pacienții supuși ablației au avut un risc relativ de evenimente aritmice de 0,016 (IC 95%, 0,002 la 0,104; P<0,001). În acest studiu, 1 pacient cu căi multiple atât în partea dreaptă, cât și în partea stângă a septului, randomizat în brațul conservator, a avut ulterior un stop FV, sugerând că căile multiple sunt o țintă importantă pentru ablație pentru a preveni FV și SD. Toate evenimentele aritmice au avut loc în primii 2,5 ani de urmărire la pacienții cu AVRT inductibilă, în timp ce mai mult de jumătate dintre cei cu FA inductibilă nesusținută au rămas asimptomatici la 5 ani. Am constatat că riscul de aritmii spontane a scăzut semnificativ și persistent în timp după ablație: Curbele de supraviețuire fără evenimente pentru pacienții cu risc ridicat care au fost supuși ablației și cei care nu au fost supuși ablației au continuat să difere pe durata urmăririi. În cel de-al doilea studiu, ablația prin cateter RF a PA a fost comparată cu absența tratamentului la 165 de copii asimptomatici cu risc ridicat cu vârste cuprinse între 5 și 12 ani.14 Pentru a colecta aceste date, estimăm că au trebuit obținute ≈150 000 de ECG-uri. Unul din 20 de copii (5%) în grupul de ablație și 12 din 27 (44%) în grupul de control au avut evenimente aritmice. Trei copii din grupul de control au avut FV ca prima aritmie prezentată, iar unul dintre ei a murit subit. Ceilalți 2 pacienți au fost resuscitați cu succes și au fost ulterior ablați. Predictorii independenți ai evenimentelor aritmice au fost absența ablației profilactice (raport de risc, 69,4; 95% CI, 5,1 până la 950,0; P=0,001) și prezența căilor multiple (raport de risc, 12,1; 95% CI, 1,7 până la 88,2; P=0,01).

Analiză de grupare a datelor pentru stratificarea riscului și tratament

Studiile individuale pot fi limitate de dimensiunile mici ale eșantioanelor pentru punctele finale cu incidențe relativ scăzute. Dacă toate datele disponibile sunt sintetizate, analiza datelor de tip pooling permite o estimare mai precisă decât cea obținută din rezultatele unui singur studiu individual. Datele combinate din cele 2 studii randomizate recente ale noastre13,14 au arătat că au existat 119 pacienți cu risc ridicat și 253 cu risc scăzut. În total, 69 din 315 subiecți netratați (22 %) au dezvoltat evenimente aritmice în timpul urmăririi, dintre care cea mai mare proporție (77 %) a avut loc până la 25 de ani (figura 1). A existat un efect legat de vârstă asupra rezultatului, în sensul că mai mult de jumătate dintre subiecții cu vârsta <25 de ani au devenit simptomatici, spre deosebire de 20% dintre cei cu vârsta cuprinsă între 25 și 35 de ani (figura 2). În rândul pacienților mai în vârstă (adică cei cu vârsta >35 de ani), a existat un risc redus, dacă nu chiar deloc, de evenimente aritmice. În grupul cu risc ridicat, 57 de pacienți au fost supuși ablației profilactice, iar 62 nu au fost supuși ablației (tabelul 1). Evenimentele aritmice au survenit mai devreme la pacienții cu risc ridicat neablaționați cu AVRT indusă, indiferent dacă aceasta a declanșat sau nu FA, decât la cei cu FA indusă nesusținută (figura 3), în timp ce ablația profilactică în rândul pacienților cu risc ridicat a fost puternic benefică (figura 4).

Numărul de pacienți cu risc ridicat necesar de tratat, calculat conform metodei lui Altman și Anderson,44 pentru a preveni evenimentele aritmice la 1 pacient cu risc ridicat a fost de 7,6 la 1 an, 2,3 la 2 ani și 1,8 la 4 ani (figura 5). Prin urmare, efectuarea ablației la pacienții asimptomatici cu risc ridicat ar duce la 1 pacient fără evenimente la 2 ani pentru fiecare 2,3 pacienți ablați. Aceste rezultate sunt importante din punct de vedere clinic, deoarece demonstrează că ablația în rândul pacienților asimptomatici cu risc ridicat prezintă un beneficiu durabil și nu este dăunătoare în niciun moment al urmăririi. Analiza multivariată a arătat că predictorii independenți ai evenimentelor aritmice au fost inducibilitatea, prezența PA multiple și sexul (tabelul 2).

Se poate argumenta că ar trebui să se facă distincție între riscul oricărei aritmii și riscul de SD. Într-adevăr, combinarea datelor din cele 3 studii consecutive ale noastre12-14 indică faptul că pacienții asimptomatici cu risc ridicat ablaționați au fost mai puțin susceptibili de a prezenta FV decât pacienții cu risc ridicat care nu au fost supuși ablației (figura 6). Luate împreună, aceste date indică faptul că ablația ar trebui efectuată cât mai devreme posibil la subiecții tineri de sex masculin asimptomatici determinați ca fiind la risc ridicat, în special în prezența PA multiple.

Moving Forward: Necesitatea unei noi elaborări de consens

În prezent, datele disponibile cu nivel și tip de dovezi ridicate sunt suficiente pentru a revizui orientările actuale. Considerăm că, în lumina datelor publicate recent, ablația cu RF poate fi extinsă în mod sigur și adecvat la pacienții asimptomatici cu risc ridicat și că această alegere ar trebui făcută de medici experți, nu de pacienți neexperți. Pacienții cu risc scăzut pot alege ablația profilactică în momentul EPT, când cateterele sunt la locul lor, dar datele noastre demonstrează că, într-un grup cu risc scăzut, ablația profilactică este nejustificată, deoarece ratele complicațiilor pot depăși beneficiul potențial, în special în cazul PA septale. Cu toate acestea, nu știm dacă rezultatele noastre în ceea ce privește beneficiile și riscurile pot fi extinse la comunitatea generală de electrofiziologie. Aceste rezultate provin de la un singur centru cu un volum mare de proceduri de ablație. În plus, majoritatea procedurilor au fost efectuate de un singur operator, în special pentru populația pediatrică, care prezintă un risc mai mare de complicații grave.

.