WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Trei tipuri de cataractă moale trebuie luate în considerare. Unul este cataracta corticală matură care are cortexul difuz floculent, dar care poate fi sau nu asociată cu o presiune intralenticulară crescută. Al doilea este cataracta corticală matură cu cortex flocculent și un endonucleu brun, matur, iar acest nucleu poate fi sau nu asociat și el cu o presiune intralenticulară crescută. Al treilea tip este o cataractă uniform de moale cu cortex bine format, gelatinos și un endonucleu moale, slab format.
Facoemulsificarea cataractei uniform de moale poate fi o provocare. În aceste cataracte timpurii, endonucleul are condensări groase de cortex care îl leagă de capsulă. Cu excepția cazului în care conexiunile sunt întrerupte, nucleul poate fi dificil de rotit, împiedicând astfel accesul chirurgului la materialul nuclear și cortical din apropierea inciziei. Prin urmare, este obligatorie o hidrodisecție minuțioasă de despicare a corticalei.
După crearea unei capsulorexe de 5,25 mm, atașez o canulă de calibrul 27 la o seringă de 3 ml umplută cu BSS și o plasez chiar sub marginea capsulară anterioară, la 90º față de incizie. Injectez un jet ferm, dar delicat de BSS anterior, astfel încât lichidul să treacă în jurul ecuatorului cristalinului și să creeze o undă de lichid posterior (Figura 1). Odată ce fluidul traversează cea mai mare parte a cristalinului posterior, înlocuiesc canula la 180º de la locul de injectare inițial și instilez mai mult BSS pentru a finaliza hidrodisecția.
Punctul final al injecției de lichid este ridicarea nucleului pe măsură ce lichidul se acumulează în spatele acestuia. O ușoară presiune posterioară ușoară asupra nucleului completează hidrodisecția prin forțarea lichidului să se acumuleze în spatele nucleului, în jurul ecuatorului pe 360º. Aceasta va liza toate conexiunile nucleu-sac (figura 2). O a doua perfuzie blândă de BSS se va colecta apoi în spatele cristalinului și îl va ridica, prin capsulorhexis, în camera anterioară. Acolo poate fi aspirat, cu doar explozii ocazionale de facoemulsificare de mică putere.
Dacă rămân cantități mari de cortex lipite de sacul capsular pe care nu le pot mobiliza, folosesc un vârf I/A de 0,3 mm pentru o îndepărtare sigură și fără probleme. O hidrodisecție eficientă de despicare a corticalei va transforma un caz posibil dificil într-unul necomplicat.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
Îndepărtarea cu succes a unei cataracte albe și mature într-un ochi altfel sănătos este una dintre cele mai satisfăcătoare proceduri din oftalmologie. Înainte de operație, este prudent să se întrebe despre un istoric de traume sau intervenții chirurgicale oculare anterioare care ar fi putut compromite integritatea capsulei cristalinului sau a zonulelor. Este important să se noteze prezența sau absența unui defect pupilar relativ aferentă, a facodonesei, a îngustării unghiului facomorfic sau a unui răspuns inflamator la cristalinul matur.

În aproape toate cazurile, cristalinul matur va împiedica vederea de către chirurg a fundului de ochi. Deși ecografia B-scan ar trebui să fie luată în considerare pentru a exclude o dezlipire de retină sau o tumoare intraoculară, nu obțin ecografie pentru fiecare cataractă matură. De exemplu, o pot omite atunci când examinarea pupilei este normală, fără dovezi ale unui defect pupilar relativ aferentă, și am vizualizat fundul de ochi în ultimii ani înainte de operație. Îi sfătuiesc pe pacienți că densitatea cataractei lor exclude capacitatea mea de a exclude o boală maculară sau a nervului optic.
Utilizarea unui colorant, cum ar fi albastrul trypan, pentru a spori vizualizarea capsulei anterioare și a facilita o capsulectomie cu lacrimă continuă a făcut ca aceste cazuri să devină aproape de rutină. Cu toate acestea, importanța unei capsulotomii intacte și continue nu poate fi subliniată prea mult. Este de dorit ca inițial să se intre în capsula anterioară mai degrabă central decât la periferia capsulei, deoarece cristalinul intumescent va fi adesea expulzat anterior și se va propaga radial imediat ce capsula este deschisă. Prefer un agent viscoelastic dispersiv sau viscoadaptiv coerent în astfel de cazuri pentru a ajuta la limitarea acestei tendințe. Adesea, materialul cortical lichefiat, de culoare albă lăptoasă, va tulbura camera anterioară în momentul în care se deschide capsula. Acesta poate fi evacuat cu o ușoară I/A pentru a restabili vizualizarea. Etapele chirurgicale ulterioare sunt, în esență, aceleași ca și în cazul facoemulsificării de rutină.
SAMUEL MASKET, MD
Capsulorhexisul rămâne cea mai critică etapă pentru chirurgia cataractei din zilele noastre – în special la ochii cu cataractă albă corticală matură – deoarece pierderea controlului capsulotomiei poate iniția o serie de complicații intraoperatorii. Menținerea unei capsule anterioare plate sau scafoide îmbunătățește foarte mult capacitatea chirurgului de a finaliza cu succes o capsulotomie anterioară cu dilatare continuă.
În general, la un ochi cu o cataractă obișnuită și caracteristici anatomice medii, este relativ ușor să se realizeze o capsulorectomie adecvată. Cu toate acestea, anumite condiții reprezintă obstacole pentru chirurg, în special cazurile de cataractă intumescentă, cu corticală matură. În aceste cazuri, cataracta se află adesea sub o presiune intralenticulară ridicată, ceea ce poate permite mai multe provocări chirurgicale: capsula anterioară se poate despărți periferic la prima puncție; cortexul lichefiat eliberat poate întuneca vederea chirurgului; iar o capsulă anterioară convexă tinde să se extindă periferic în timpul unei încercări de capsulotomie circulară.
Deși niciun remediu nu este perfect, dacă chirurgul poate face ca capsula anterioară să devină scafoidă (plată) înainte de a încerca capsulorectomia, șansele de succes sunt mari. Un dispozitiv coerent de vâscochirurgie oftalmică (OVD) cu o greutate moleculară mare prezintă o vâscozitate ridicată la o tensiune scăzută (fără un aflux mare de lichid) și poate facilita capsulotomia, în special cu colorarea capsulară pentru a îmbunătăți vizualizarea. Un agent dispersiv este mai puțin de dorit în această situație, deoarece nu poate menține spațiul în același grad ca un OVD coeziv.
După colorarea capsulei cu albastru trypan și adâncirea camerei cu un OVD adecvat, chirurgul poate proceda în mod obișnuit la capsulotomie în marea majoritate a situațiilor. Cu toate acestea, în cazul în care camera este neobișnuit de puțin adâncă sau cataracta este deosebit de distinsă, este posibil să nu fie posibil să se facă omoforul capsulei anterioare. În această situație, chirurgul poate opta pentru a efectua o vitrectomie limitată prin pars plana, adăugând în același timp OVD în camera anterioară. O altă strategie este de a face o puncție capsulară anterioară foarte mică, centrală, care va elibera o parte din cortexul lichefiat și va decomprima presiunea intralenticulară ridicată. În această conjunctură, ar putea fi utilă aspirarea unei părți din cortex pentru a spori vizibilitatea. În urma acestei manevre, chirurgul poate adăuga încet mai mult viscoelastic și poate finaliza capsulorhexisul.
Editorul secțiunii William J. Fishkind, MD, FACS, este co-director al Fishkind and Bakewell Eye Care and Surgery Center din Tucson, Arizona, și profesor clinic de oftalmologie la Universitatea din Utah din Salt Lake City. Dr. Fishkind poate fi contactat la numărul de telefon (520) 293-6740; [email protected].
Samuel Masket, MD, are un cabinet privat și este profesor clinic de oftalmologie la Universitatea din California, Los Angeles. Dr. Masket poate fi contactat la (310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, este chirurg curant la Minnesota Eye Consultants, PA, în Minneapolis. Dr. Samuelson poate fi contactat la (612) 813-3628; [email protected].