Desenul studiului și participanții

Am efectuat un studiu prospectiv privind acuratețea diagnosticului cu Ultra atât pe FNA, cât și pe țesutul biopsiei cu ac de caroiaj ganglionar la pacienții cu suspiciune de adenită tuberculoasă. Studiul a fost efectuat la Spitalul Groote Schuur, un centru academic terțiar de referință din Cape Town, Africa de Sud. Participanții eligibili la studiu au fost adulți (≥18 ani), atât pacienți internați cât și ambulatorii, trimiși cu ganglioni limfatici măriți de >20 mm în cel mai larg diametru, localizați fie în regiunea cervicală, axilară sau inghinală. Au fost înrolați pacienții aflați sub tratament antituberculos, cu condiția ca acesta să fi fost administrat timp de <1 lună (subanalizele au fost efectuate la pacienții aflați sub tratament antituberculos timp de <24 h). Au fost excluși pacienții cu contraindicații pentru biopsia cu ac de caroiaj (trombocite scăzute, alte coagulopatii și risc de sângerare, instabilitate clinică, locul biopsiei nesigur). Consimțământul informat scris a fost obținut de la toți participanții. Comitetul de Etică a Cercetării pe Oameni al Facultății de Științe ale Sănătății, Universitatea din Cape Town, a aprobat studiul.

Pacienții au provenit din cadrul Groote Schuur și din spitale de nivel secundar și clinici de zi din zona de referință. Au fost înregistrate rezultatele investigațiilor anterioare privind tuberculoza (spută Xpert sau cultură de tuberculoză din orice loc în termen de 3 luni de la trimitere sau lipoarabinomannan (LAM) în urină). Au fost obținute detalii despre statutul HIV, tratamentul pentru tuberculoză și ART.

Colectarea datelor

Informațiile demografice, simptomele, durata simptomelor, rezultatul testului HIV și alte investigații pentru tuberculoză efectuate au fost înregistrate la înrolare. Starea de performanță a fost clasificată în conformitate cu Grupul Cooperativ Est-European (ECOG) . Sediul biopsiei a fost înregistrat, împreună cu alte locuri de limfadenopatie. Prezența și durata simptomelor constituționale (tuse, pierdere în greutate, transpirații nocturne) au fost interogate în mod specific, la fel ca și durata în care pacientul a observat limfadenopatia. Sângele a fost prelevat pentru o hemogramă completă cu diferențial, lactat dehidrogenază și statusul HIV și, în cazul în care acesta era pozitiv, un număr de CD4 și o încărcătură virală pentru cei aflați sub tratament antiretroviral.

Proceduri de studiu și recoltare de probe

FNA a fost efectuată folosind un ac de 22G și o seringă de 5 ml; alte proceduri de studiu au fost determinate de volumul probei aspirate obținute, așa cum se arată în Fig. 1. S-a efectuat o biopsie cu ac de caroiaj numai atunci când < 0,5 ml de material cazeificat a fost obținut prin aspirat, din cauza riscului de a provoca un sinus drenant. Inițial, atunci când atât un FNA, cât și o biopsie au fost efectuate la un participant, Ultra a fost efectuat numai pe țesut, dar a existat o schimbare de protocol după 25 de pacienți și Ultra a fost efectuat atât pe FNA, cât și pe țesut la același pacient. Atunci când un pacient a avut atât un FNA, cât și o biopsie cu ac de carotidă, cultura TB a fost efectuată doar pe proba de țesut. Pentru Ultra pe FNA, acul și seringa au fost spălate într-un recipient steril care conținea 2 ml de soluție salină. Un frotiu uscat la aer pentru AFB a fost realizat la patul pacientului dintr-un al doilea FNA. Pentru cultura din FNA, aspiratul a fost spălat direct în mediul de cultură pentru micobacterii (mediu de bulion Middlebrook 7H9). Biopsia cu ac de caroiaj a fost efectuată cu ajutorul unui pistol de biopsie automatizat (BARD Magnum™, CR Bard Inc., Covington, GA, SUA) cu un ac de 14G. În cazul în care ganglionul limfatic nu era evident palpabil, biopsia a fost efectuată sub ghidaj ecografic. Două sau trei carote au fost trimise în formol pentru histologie (10-15 mm lungime), o carotă suplimentară a fost tăiată în două cu o lamă sterilă și trimisă pentru cultură și Ultra, ambele în 2 ml de soluție salină 0,9%. Dacă toate testele efectuate nu au fost concludente, pacientul a fost supus unei biopsii repetate cu ac de caroiaj sau unei biopsii prin excizie, la discreția medicului curant.

Proceduri de studiu

Teste de laborator

Specimenele de ANF și țesut au fost transportate în termen de 2 h de la recoltare la un laborator centralizat și procesate individual folosind protocoale standardizate de către personalul de laborator instruit. Lamina de frotiu realizată la patul bolnavului a fost examinată prin Ziehl-Neelsen (ZN) pentru AFB. Țesutul obținut prin biopsie cu ac de caroiaj a fost zdrobit cu ajutorul unui pisălog și al unui mortar. O porțiune mică a fost întinsă pe o lamelă și examinată cu o colorație ZN pentru AFB. Cultura de micobacterii a fost efectuată cu ajutorul unui sistem automatizat de cultură micobacteriană lichidă (BACTEC™ MGIT™ 960; Becton, Dickinson and Company, New Jersey, SUA). Ganglionii limfatici sunt considerați un situs steril și nu s-a efectuat decontaminarea înainte de biopsia lichidă. În cazul în care MGIT a indicat un rezultat pozitiv, o picătură a fost inoculată pe agar sânge 2% și incubată timp de 24 de ore pentru a se verifica creșterea bacteriană. În cazul în care nu a existat o creștere bacteriană, MGIT a fost raportat ca fiind pozitiv pentru micobacterii, proba a fost decontaminată cu hidroxid de sodiu (1%) și N-acetil-L-cisteină și apoi s-a repetat MGIT. Izolații pozitivi din mediile de cultură au fost identificați prin colorare acid-fast urmată de testarea MRTBDRplus (Hain LifeScience, Hehren, Germania) pentru a confirma prezența M. tuberculosis și sensibilitatea la rifampicină și izoniazidă.

Pentru Ultra, 1,4 ml de reactiv de probă au fost adăugați la 0,7 ml de probă de aspirat sau de țesut zdrobit. Rezultatele au fost raportate ca: nevalabile (nu a fost detectat niciun control intern de analiză); nedetectate; sau detectate (cu semicantificare: urme, foarte scăzute, scăzute, medii sau ridicate) și rezistența la rifampicină (detectată, nedetectată sau nedeterminată). Personalul care a efectuat ULTRA a fost orbit la rezultatele clinice și la alte rezultate microbiologice.

Revizuirea histologică a fost efectuată de un anatomopatolog calificat care a fost orbit la rezultatele ULTRA și nu a avut acces la cultură, dar ar fi putut vedea rezultatele AFBs la microscopie. În cazul în care au fost identificate granuloame, patologul a efectuat o colorație ZN separată și o colorație cu acid periodic-Schiff (PAS) pentru ciuperci.

Definiții de caz și analiză statistică

Am repartizat participanții la una dintre cele trei categorii de diagnostic pe baza investigațiilor clinice, histologice și microbiologice. Tuberculoză definitivă (cultură pozitivă pe FNA/țesut pentru M. tuberculosis SAU AFBs identificate pe FNA/țesut) Tuberculoză probabilă (niciun alt diagnostic care să explice limfadenopatia cu unul sau mai multe dintre: cazetizare macroscopică pe FNA/țesut SAU tuberculoză confirmată microbiologic la un alt loc decât ganglionul limfatic (de exemplu, pulmonar) SAU granuloame pe FNA/țesut). A treia categorie nu a fost tuberculoza (nu a îndeplinit criteriile pentru celelalte două categorii). Acuratețea diagnosticului Ultra a fost, de asemenea, raportată separat folosind doar cultura pozitivă ca standard de referință.

Stimarea dimensiunii eșantionului în studiile de acuratețe a diagnosticului depinde de prevalența bolii . Ne așteptam la o prevalență ridicată a tuberculozei pe baza unui studiu pilot pe care l-am efectuat cu biopsie cu ac de caroiaj la pacienții seropozitivi, dintre care 92% aveau limfadenită tuberculoasă , dar proporția de pacienți cu tuberculoză în studiul nostru a fost mai mică decât ne așteptam (40%) într-o fază pilot a studiului nostru. Am estimat că sensibilitatea și specificitatea Ultra ar fi ambele în jur de 90% pe baza meta-analizei Cochrane . Cu o prevalență de 40 % a tuberculozei, este necesară o dimensiune a eșantionului de 87 de persoane pentru o lățime a IC de 95 % de 10 % și o sensibilitate și o specificitate de 90 % . Am umflat dimensiunea eșantionului la 100 din cauza incertitudinilor cu privire la acuratețea diagnosticului Ultra.

Am calculat sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă negativă (NPV), valoarea predictivă pozitivă (PPV) și ratele de probabilitate, definind adevăratele sau falsele pozitive și adevăratele sau falsele negative față de standardul de referință compozit de tuberculoză probabilă sau definită pentru analiza noastră primară. Ca analize secundare, am determinat, de asemenea, acuratețea Ultra utilizând doar cultura micobacteriană ca standard de referință. Datele au fost introduse într-o bază de date REDCap® și analizate cu ajutorul pachetului software STATAv14 (StataCorp, College Station, Texas, SUA). Caracteristicile clinice de bază au fost comparate cu ajutorul testului chi pătrat sau al testului exact al lui Fisher pentru variabilele categorice și al testului Kruskal-Wallis pentru variabilele continue. Am numărat testele invalide (adică Ultra-error) ca rezultate negative. Acest studiu este raportat în conformitate cu Standardele pentru raportarea studiilor de acuratețe a diagnosticului Guidelines .

.