Cursul următor este o transcriere editată a cursului live Îngrijirea rănilor: concepte de bază și tratamente de Jennifer A. Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

PT și îngrijirea rănilor

Atunci, întrebarea care mi se pune frecvent este: de când se ocupă PT de îngrijirea rănilor? Întotdeauna mi se pune această întrebare. De ce faci tu, ca PT, îngrijirea rănilor? Sau, nu mai ești PT pentru că acum faci îngrijirea rănilor. Trebuie să le explic oamenilor că îngrijirea rănilor sau a tegumentelor, este unul dintre cele patru modele de practică ale noastre. Sistemul tegumentar nu este un domeniu pe care oamenii îl asociază de obicei cu fizioterapia. De obicei, ei se gândesc la tulburările neuromusculare sau musculo-scheletice ca fiind ceea ce tratează PT, nu la îngrijirea rănilor. Grupul de interes special pentru îngrijirea rănilor al Academiei de electrofiziologie clinică și managementul rănilor este foarte activ în îngrijirea rănilor și în încurajarea fizioterapeuților să fie activi în îngrijirea rănilor. În prezent, nu avem o certificare doar pentru îngrijirea rănilor în cadrul Asociației Americane de Kinetoterapie, așa că trebuie să trecem prin alte organizații, cum ar fi American Board of Wound Management, dacă vrem să fim certificați. Lucrăm la dezvoltarea unei certificări, astfel încât să fie ceva similar cu o certificare în neurologie, ortopedie, pediatrie, etc. Astăzi vom trece în revistă îngrijirea de bază a rănilor și câteva pansamente de bază și opțiuni de tratament. Chiar dacă nu alegeți să vă specializați în îngrijirea rănilor, este important să aveți o înțelegere de bază. De exemplu, este posibil să vedeți pe cineva în ambulatoriu care are o incizie care nu se vindecă după o înlocuire totală a genunchiului sau a șoldului și să fiți prima persoană care identifică că există o problemă cu vindecarea rănii. Dacă vă aflați într-un centru de reabilitare, de îngrijire acută sau de îngrijire pe termen lung, este posibil să aveți pacienți cu leziuni de presiune sau alte tipuri de răni pe care, din nou, s-ar putea să nu fiți persoana care se ocupă de aceste răni, dar trebuie să fiți capabili să le identificați și să anunțați ceilalți membri ai echipei de îngrijire a sănătății că aceste răni sunt prezente. Acest curs va servi ca o introducere de bază.

Tipuri de vindecare a rănilor

Vindecarea prin intenție primară

Intenția primară este atunci când o persoană are o sutură, sau poate o lacerație, iar rana este închisă prin suturi, capse, etc. Rana nu trebuie să se granuleze sau să se umple cu țesut de granulație și nu trebuie să se reepitelizeze. Marginile plăgii sunt trase împreună și închise prin suturi sau capse. Rareori specialiștii în îngrijirea plăgilor trebuie să se ocupe de acest tip de plagă, cu excepția cazului în care, dintr-un motiv oarecare, aceasta se deschide.

Cicatrizarea terțiară intenționată

Cicatrizarea terțiară, sau primară întârziată, este atunci când un chirurg va lăsa rana deschisă pentru a se granula înainte de a o închide cu suturi sau capse. De multe ori vedem această intenție terțiară atunci când există o infecție așteptată sau suspectată, sau dacă există o leziune traumatică, cum ar fi o persoană care merge pe motocicletă și care a alunecat și are niște erupții pe șosea și lacerații mai profunde. Poate exista o oarecare teamă că pietrișul sau resturile se află în rană, așa că medicul va lăsa rana deschisă pentru a se granula și a se vindeca puțin înainte de a o închide în primul rând.

Intenția secundară de vindecare

Intenția secundară, numită și vindecare de grosime completă, este cea în care ne vom concentra cel mai mult astăzi. Acestea sunt rănile care trebuie să se vindece prin granulație și reepitelizare.

Cicatrizarea de grosime completă, sau de intenție secundară, este cea mai eficientă formă de vindecare atunci când o rană trece prin toate straturile de piele și/sau în țesuturile subiacente. Dacă un medic încearcă să închidă prematur o rană (înainte de apariția procesului de granulație completă) care are o anumită profunzime semnificativă, atunci pacientul poate deveni susceptibil la un abces. Îmi place să folosesc analogia cu grădinăritul sau plantarea de copaci. Nu puteți săpa o groapă și apoi să o acoperiți cu iarbă sau să o acoperiți cu mulci, fără a permite ca acea groapă să fie mai întâi umplută cu pământ. Același lucru este aplicabil în ceea ce privește o rană. Rana trebuie să fie mai întâi umplută cu țesut de granulație înainte de a o putea închide prin epitelializare.

Rănile de grosime completă se vindecă prin formarea de țesut de granulație și contracția marginilor rănii. Acestea vor avea formarea de țesut cicatricial și țesutul nu va mai fi același țesut care a fost înainte de rană. Este important ca pacienții’ să înțeleagă că rănile lor, chiar dacă par vindecate odată ce sunt complet închise, că sunt încă doar 80% la fel de rezistente ca țesutul care era prezent acolo înainte. Pacienții trebuie să înțeleagă că vor fi întotdeauna predispuși la o viitoare ruptură în aceeași zonă. Așadar, atunci când pacienții au leziuni de presiune și/sau ulcerații ale piciorului diabetic, este important ca ei să înțeleagă că, chiar dacă se vindecă, vor fi expuși riscului unei viitoare reulcerații, deoarece rezistența țesutului nu este la fel de durabilă ca înainte.

Fiziologia vindecării rănilor

Când ne uităm la vindecarea rănilor, ne place să ne gândim la ea ca la o serie de evenimente care se suprapun. În mod obișnuit, acestea ar trebui să apară într-un mod rezonabil de predictibil. Acestea ar trebui să treacă prin prima fază, care este inflamația și hemostaza, apoi să avanseze spre proliferare și, în cele din urmă, spre maturare. Problema apare atunci când o rană rămâne într-o fază mai mult decât ne așteptam sau când pur și simplu nu poate trece la următoarea etapă din mai multe motive diferite. Indiferent dacă rana unui pacient este o rană acută sau o rană cronică, această cascadă de vindecare ar trebui să fie aceeași. Diferența este că o rană acută va trece prin faze mult mai repede și vom obține vindecarea într-un timp mai scurt decât în cazul rănilor cronice. Să sperăm că, cu o bună îngrijire a rănilor, suntem capabili să trecem și aceste răni cronice prin aceste faze într-un mod rezonabil. Așadar, așa cum am menționat, există trei faze de vindecare a rănilor, deși unele cărți ar putea spune că sunt patru. Acest lucru se datorează faptului că, uneori, ele vor combina inflamația cu hemostaza sau vor face ca hemostaza să fie prima fază a vindecării rănilor și apoi inflamația să fie a doua fază. Nu este cu adevărat important să știm dacă sunt trei sau patru, ci să înțelegem că există diferite faze și că rănile trebuie să treacă într-un mod rezonabil și ordonat prin aceste faze.

Inflamație/hemostază

Primul lucru care se întâmplă atunci când există o rană este că trebuie să apară hemostazia. Aceasta este reacția inițială după ce se produce rana. Are loc pentru a opri sângerarea și pentru a preveni alte leziuni. Odată ce sângerarea a fost oprită, atunci începe procesul inflamator. Odată ce inflamația se intensifică pentru a scăpa de țesutul necrotic și pentru a elimina orice bacterie care s-ar putea afla în rană, atunci poate interveni faza de proliferare. Faza de proliferare este cea în care vom obține granulația, reepitelizarea și închiderea plăgii. Și apoi faza finală este faza de maturizare, în care colagenul începe să se remodeleze, iar cicatricea devine mai puternică.

Figura 1 este o diagramă a fazelor de reparare a țesuturilor. Și, după cum puteți vedea, aceste faze nu apar de la sine, ci se suprapun și apar simultan. Așadar, uneori, chiar dacă inflamația începe în primele minute, ore sau zile de la apariția rănii sau a rănii, cea de-a doua fază va începe în timp ce faza inflamatorie este încă în desfășurare. Rana în faza de remodelare va începe în timp ce faza de țesut de granulație este, de asemenea, încă în desfășurare. Acest lucru este normal și este ceea ce ne așteptăm să se întâmple. Să sperăm că putem face ca majoritatea rănilor să se vindece în acea perioadă de 30 de zile. Linia punctată din figura 1 arată că acumularea de colagen și remodelarea continuă să aibă loc chiar și după ce rana este vindecată, ceea ce poate dura până la doi ani înainte ca cicatricea să fie complet matură. Din nou, este important, să le reamintiți pacienților dvs. că, chiar dacă rana lor pare vindecată, ei încă mai au nevoie ca aceasta să continue să se maturizeze și să se întărească în acea fază finală de vindecare a rănilor.