É Você Confiante do Diagnóstico?

O que você deve estar alerta na história

Xanthoma disseminatum (XD) é uma forma rara e normolipêmica de histiocitose. Os doentes desenvolvem rapidamente centenas de pápulas castanhas-avermelhadas que se tornam cada vez mais amarelas com o tempo. As lesões são distribuídas simetricamente e envolvem as pálpebras, tronco, face e dobras flexurais das extremidades proximais. Nas pregas, as pápulas freqüentemente coalescem em placas moles.

O infiltrado histiocítico do XD pode envolver outros sistemas de órgãos extracutâneos, incluindo o sistema nervoso central, estruturas oculares, e as vias respiratórias e gastrintestinais. Uma associação notável é a diabetes insípida devido ao envolvimento do SNC. Tipicamente a diabetes insípido é leve e responsiva à vasopressina.

Erdheim-Chester é uma variante progressiva do XD, apresentando mais comumente dor óssea, devido ao envolvimento dos ossos longos. O envolvimento extra-ósseo é comum e pode afectar quase todos os órgãos, incluindo os pulmões, fígado, rim, coração e SNC.

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Apesos característicos no exame físico

Os achados cutâneos da XD são centenas de pápulas que são castanhas-avermelhadas na sua fase inicial, mas tornam-se progressivamente amarelas em fases posteriores. As lesões tipicamente têm uma distribuição simétrica com predileção pelas dobras e flexões cutâneas.

Resultados esperados dos estudos diagnósticos

Histopatologia

Exemplos de biópsia da pele de xanthogranuloma disseminatum irão demonstrar uma mistura de histiócitos, células espumosas e células inflamatórias. Se uma lesão posterior for biopsiada, pode ser observada uma predominância de células espumosas, assim como células gigantes de Touton.

A coloração imunohistoquímica demonstrará negatividade S100, CD1a negatividade e positividade CD68.

Testes serológicos

Patientes com XD são tipicamente normolipêmicos a ligeiramente hiperlipidêmicos, o que o diferencia de condições xantomatosas hiperlipidêmicas.

XD tem sido relatada em associação com mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström e gamopatia monoclonal.

Confirmação do diagnóstico

O diagnóstico diferencial de XD inclui os xantomas e as histiocitoses (incluindo a histiocitose disseminada das células de Langerhans, o histiocitoma eruptivo generalizado e a reticulohistiocitose multicêntrica).

Quem está em risco de desenvolver esta doença?

XD é uma doença muito rara. Desde que Montgomery e Osterberg a descreveram pela primeira vez em 1938, apenas cerca de 100 casos foram relatados na literatura. Afeta mais freqüentemente homens do que mulheres e cinqüenta por cento dos casos são diagnosticados antes dos 25 anos de idade?

Qual a causa da doença?

Etiologia

Patofisiologia

A etiologia e patogênese da doença XD são desconhecidas. Alguns autores têm especulado que a associação com paraproteteinemia sugere uma base imunológica para esta doença.

Implicações e Complicações Sistémicas

Três variantes clínicas da XD têm sido descritas: uma forma auto-curativa, uma forma persistente e uma forma progressiva (exemplificada pela doença de Erdheim-Chester). A forma persistente é a mais frequentemente encontrada, e o prognóstico é geralmente bom. Na forma auto-cura, as lesões podem durar de 2-40 anos. Na forma progressiva o prognóstico é pobre, devido ao alto risco de envolvimento visceral.

Identificação de uma paraproteinemia em associação com a XD deve levar ao encaminhamento aos especialistas apropriados para avaliação e tratamento.

Opções de tratamento

Desde que a XD tenha sido relatada em tão poucos casos, as recomendações de tratamento derivam principalmente desses relatos de casos. As terapias que têm sido experimentadas com sucesso variável incluem:

• Esteróides sistêmicos

• Drogas imunossupressoras (azatioprina)

• Fármacos lipídicos

• Localizados radioterapia

A abordagem terapêutica ideal para esta doença

Patientes com XD devem ser tratados de acordo com a gravidade da sua doença. A maioria dos casos são inicialmente tratados com esteróides sistêmicos empregando doses de pelo menos 1mg/kg de prednisona como monoterapia ou em combinação com um agente imunossupressor (azatioprina pode ser usada em doses de 100 -300mg diários). Embora em geral a XD não esteja associada à hiperlipidemia, se um determinado paciente apresentar um perfil lipídico anormal, o paciente deve ser tratado de acordo (por exemplo, com uma fibra ou estatina, conforme considerado apropriado e nas doses recomendadas para tratar a hiperlipidemia).

Os pacientes que falham nestes tratamentos são normalmente encaminhados para tratamento com quimioterápicos citotóxicos e radioterapia. Mesmo com esta escalada de tratamento, os casos progressivos de XD têm tipicamente um mau prognóstico.

Patient Management

Patientes diagnosticados com XD devem ser rastreados para envolvimento do sistema nervoso central, visceral e muscular, bem como para paraproteinemia.

Cenários clínicos pouco usuais a considerar no manejo do paciente

Um cenário clínico que deve ser considerado é o envolvimento das membranas mucosas. Em cerca de metade dos casos podem ser encontradas lesões xantomatosas na boca, faringe, laringe, conjuntiva e córnea. Se o trato aerodigestivo superior estiver envolvido, os pacientes podem manifestar sintomas de estridor, dispnéia e disfagia. Alguns casos relatados com envolvimento laríngeo têm requerido traqueotomia para manter a patência da via aérea.

Qual a Evidência?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. “Xanthoma disseminatum: um relato de caso e revisão de literatura”. The British Journal of Radiology. vol. 78. 2005. pp. 153-157. (Um caso de XD é apresentado incluindo imagens de ressonância magnética do envolvimento do SNC. A literatura limitada sobre XD é revista e algumas recomendações de tratamento são fornecidas.)

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. “Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X”. Arch Dermatol. vol. 128. 1992. pp. 1207-12. (Os diferentes perfis imunofenotípicos de XD e histiocitose X (histiocitose das células de Langerhan) são comparados)

Montgomery, H, Osterberg, A. “Xanthomatous correlation of clinical, histopathalogical, and chemical studies of cutaneous xanthoma”. Arch Dermatol Syphilol. vol. 37. 1938. pp. 373-402. (O primeiro relato de XD. Foi feito por Montgomery e Osterberg.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. “Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child”. Dermatologia Pediátrica. vol. 22. 2005. pp. 550-553. (Um caso raro de XD em uma criança é relatado.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. “Envolvimento Pulmonar e Oftalmológico com a Doença de Erdheim-Chester”. Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. pp. 1428-1431. (Um caso da variante fulminante e progressiva de XD, doença de Erdheim-Chester, é relatado e as características desta entidade são revistas.)

Elder, DE. “Histopatologia da Pele da Alavanca”. 2005. (As principais características histológicas da XD são revistas.)