O curso seguinte é uma transcrição editada do curso ao vivo Wound Care: Basic Concepts and Treatment by Jennifer A. Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

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PTs e Cuidados com Feridas

Então, a pergunta que me fazem frequentemente é, desde quando é que os PTs cuidam de feridas? Eu sempre me fazem essa pergunta. Porque é que você, como PT, faz cuidados com feridas? Ou, já não é um TP porque agora se ocupa de feridas. Tenho de explicar às pessoas que o tratamento de feridas ou integumentário, é um dos nossos quatro padrões de prática. O sistema tegumentar não é uma área que as pessoas normalmente associam à fisioterapia. Normalmente, pensam nas perturbações neuromusculares ou músculo-esqueléticas como aquilo que os PTs tratam, e não nos cuidados com feridas. O Wound Care Special Interest Group da Academy on Clinical Electrophysiology and Wound Management é muito activo nos cuidados com feridas e incentiva os fisioterapeutas a serem activos nos cuidados com feridas. Actualmente, não temos uma certificação apenas para os cuidados com feridas na Associação Americana de Fisioterapia, pelo que temos de passar por outras organizações, como o Conselho Americano de Gestão de Feridas, se quisermos obter a certificação. Estamos trabalhando no desenvolvimento de uma certificação para que ela seja algo semelhante a uma certificação em neuro, ortopedia, pediatria, etc. Hoje, vamos passar por cuidados básicos com feridas e alguns curativos básicos e opções de tratamento. Mesmo que você não opte por se especializar em cuidados com feridas, é importante ter um entendimento básico. Por exemplo, pode ver alguém num ambulatório que tenha uma incisão não cicatrizante depois de um joelho total ou de uma prótese total da anca e pode ser a primeira pessoa a identificar que existe um problema com a cicatrização da ferida. Se estiver num ambiente de reabilitação, ou de cuidados agudos, ou de cuidados prolongados, pode ter doentes com lesões por pressão ou outros tipos de feridas que, mais uma vez, pode não ser o indivíduo a tratar dessas feridas, mas precisa de ser capaz de as identificar e de dar a outros membros da equipa de cuidados de saúde as cabeças para cima de que essas feridas estão presentes. Este curso servirá como uma introdução básica.

Tipos de Cura de Feridas

Cura de Intenção Primária

A intenção primária é quando uma pessoa tem uma sutura, ou talvez uma laceração, e a ferida é fechada por suturas, agrafos, etc. A ferida não tem de granular ou preencher por tecido de granulação e não tem de ser re-epitelizada. As extremidades da ferida são puxadas juntas e fechadas pelas suturas ou agrafos. Raramente os especialistas em feridas têm de lidar com este tipo de ferida, a menos que, por qualquer razão, ela se abra.

Terciary Intention Healing

Terciário, ou a cicatrização primária atrasada é quando um cirurgião deixa a ferida aberta para granular antes de a fechar com suturas ou agrafos. Muitas vezes vemos essa intenção terciária quando há uma infecção esperada ou suspeita, ou se há uma lesão traumática, como uma pessoa andando de moto que deslizou e tem alguma erupção cutânea e lacerações mais profundas. Pode haver algum medo de que haja cascalho ou detritos na ferida, por isso o médico deixará a ferida aberta para granular e cicatrizar um pouco antes de a fecharem principalmente.

Secundary Intention Healing

Secundary intention, também chamada de full thickness healing, é onde nos vamos concentrar mais hoje em dia. Estas são as feridas que têm de cicatrizar por granulação e reepitelização.

Cicatrização total, ou de intenção secundária, é a forma mais eficaz de cicatrização quando uma ferida atravessa todas as camadas de pele e/ou para os tecidos subjacentes. Se um médico tentar fechar prematuramente uma ferida (antes de ocorrer o processo de granulação total) que tenha alguma profundidade significativa, então o paciente pode tornar-se susceptível a um abcesso. Eu gosto de usar a analogia de jardinagem ou plantio de árvores. Não se pode simplesmente cavar um buraco, e depois cobri-lo com relva, ou cobri-lo com cobertura morta, sem permitir que esse buraco seja primeiro preenchido com terra. A mesma coisa se aplica em relação a uma ferida. A ferida precisa ser preenchida primeiro com tecido de granulação antes de poder fechá-la com epitelização.

Full thickness wounds cure by formation of granulation tissue, and contraction of the wound edges. Elas terão formação de tecido cicatricial e o tecido não será o mesmo tecido que era antes da lesão. É importante que os pacientes compreendam que as suas feridas, apesar de parecerem cicatrizadas quando estão completamente fechadas, ainda são apenas 80% tão fortes como o tecido que ali estava antes. Os pacientes precisam entender que estarão sempre propensos a uma futura ruptura nessa mesma área. Assim, quando os doentes têm lesões por pressão e/ou úlceras do pé diabético, é importante que compreendam que, mesmo que continuem a cicatrizar, estarão em risco de uma futura reulceração, porque a força do tecido não é tão duradoura como era antes.

Fisiologia da Cura da Ferida

Quando olhamos para a cicatrização da ferida, gostamos de pensar nela como uma série de eventos sobrepostos. Normalmente eles devem ocorrer de uma forma razoavelmente previsível. Devem passar pela primeira fase, que é a inflamação e hemostasia, e depois avançar para a proliferação e, finalmente, para a maturação. O problema ocorre quando uma ferida permanece numa fase mais tempo do que o esperado ou quando não consegue avançar para a fase seguinte por uma série de razões diferentes. Quer a ferida de um doente seja uma ferida aguda ou uma ferida crónica, essa cascata de cicatrização deve ser a mesma. A diferença é que uma ferida aguda irá passar pelas fases muito mais rapidamente e iremos obter a cicatrização num período de tempo mais rápido do que com feridas crónicas. Esperemos que, com bons cuidados com as feridas, sejamos capazes de mover estas feridas crónicas através destas fases de forma razoável. Portanto, como mencionei, existem três fases de cicatrização de feridas, embora alguns livros possam dizer que são quatro. Isto porque por vezes combinam inflamação com hemostasia, ou fazem da hemostasia a primeira fase da cicatrização da ferida e depois da inflamação a segunda fase. Não é realmente importante saber se há três ou quatro, mas compreenda que existem fases diferentes e que as feridas precisam de passar de forma razoável e ordenada por estas fases.

Inflamação/Hemóstase

A primeira coisa que acontece quando há uma lesão é que tem de ocorrer hemóstase. Esta é a reação inicial após a ferida acontecer. Ocorre para estancar a hemorragia e evitar mais ferimentos. Uma vez que a hemorragia tenha sido interrompida, então o processo inflamatório começa. Uma vez que a inflamação se eleva para se livrar do tecido necrótico, e se livra de quaisquer bactérias que possam estar na ferida, então a fase de proliferação pode avançar. A fase de proliferação é onde vamos obter a granulação, a reepitelização e o fechamento da ferida. E depois a fase final é aquela fase de maturação, onde o colagénio começa a remodelar-se e a cicatriz se torna mais forte.

Figure 1 é um diagrama das fases de reparação do tecido. E como você pode ver, essas fases não ocorrem sozinhas, mas ocorrem sobrepostas e ocorrem simultaneamente. Assim, às vezes, mesmo que a inflamação comece nos primeiros minutos, ou horas, ou dias da ferida ou da lesão, a segunda fase começará enquanto a fase inflamatória ainda está a decorrer. A ferida na fase de remodelação começará enquanto a fase de granulação do tecido ainda está a decorrer. Isso é normal e é o que esperamos que aconteça. Esperemos que a maioria das feridas possa cicatrizar dentro desse período de 30 dias. A linha pontilhada na Figura 1 mostra que a acumulação de colagénio e a remodelação continuam a ocorrer mesmo após a ferida estar cicatrizada, o que pode demorar até dois anos até a cicatriz estar completamente madura. Mais uma vez, é importante lembrar aos seus doentes que, apesar de a ferida parecer sarada, eles ainda precisam dela para continuar a amadurecer e fortalecer-se naquela fase final da cicatrização da ferida.