Quando realizar a ablação do cateter em pacientes assintomáticos com eletrocardiograma Wolff-Parkinson-White
Ablação do cateter deve ser realizada em pacientes assintomáticos com síndrome de Wolff-Parkinson-WhitePappone Carlo, MD, PhD e Santinelli Vincenzo, MD04102005Resposta a Papponse e SantinelliWellens Hein J., MD04102005 Resposta a Pappone e Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD e Santinelli Vincenzo, MD04102005

Embora a apresentação clínica e a história natural das pessoas com vias acessórias (APs) sejam em grande parte desconhecidas, estudos prévios descobriram que Wolff-Parkinson-White (WPW) assintomático está associado a um bom prognóstico.1-11 Os sujeitos com pré-excitação ventricular no ECG mas que são assintomáticos e não apresentam arritmias clínicas são geralmente descritos como tendo “pré-excitação ventricular” ou “padrão de ECG WPW”. Em nossa experiência, pacientes assintomáticos com WPW também são aqueles que têm taquiarritmias totalmente silenciosas, que ocasionalmente podem ser fatais, como documentado durante a monitorização de Holter.12 As taquiarritmias silenciosas ocorrem freqüentemente em pacientes jovens com WPW que podem experimentar fibrilação ventricular (FV), parada cardíaca ou morte cardíaca súbita (MS) como sua primeira apresentação clínica.12 Reconhecer arritmias silenciosas ou minimamente sintomáticas que ameaçam a vida, apesar das taxas ventriculares extremamente rápidas em pacientes aparentemente assintomáticos, é um novo conceito que tem atraído considerável atenção e confirmação recente.13,14

De 1990 a 2004: Mais que uma Década de Descobertas e Progresso

O estudo da pré-excitação ventricular assintomática tem uma longa história em nosso laboratório, começando como um estudo piloto com os primeiros 20 pacientes que realizaram testes eletrofisiológicos transesofágicos sequenciais (EPT) para avaliar uma potencial relação entre indutibilidade e resultado.15 De 1990 a 1999, continuamos a coletar pacientes assintomáticos com um padrão de ECG WPW de toda a Itália para EPT invasiva e estratificação de risco. Atualmente, temos acumulado dados suficientes de um total de 477 pacientes assintomáticos não tratados (mediana de idade, 26 anos; intervalo interquartílico, 12 a 38 anos) que, em virtude de sua magnitude, serão úteis para delinear a história natural da doença e revisar as diretrizes práticas atuais. O interesse foi centrado na utilidade do EPT para estratificar o risco, concentrando-se na indutibilidade, distribuição das arritmias induzidas e na presença de múltiplos PA como preditores de eventos arrítmicos. Em 2003, relatamos os 3 primeiros casos de FV dos quais 2 pacientes assintomáticos foram ressuscitados.12 Pacientes de alto risco foram identificados como aqueles ≤35 anos de idade nos quais arritmias sustentadas foram reproduzidas pelo EPT; sujeitos de baixo risco eram não induzíveis e/ou >35 anos de idade. Logo depois, pela primeira vez, foi demonstrado um benefício duradouro e forte da ablação percutânea profilática por radiofrequência (RF) em um grupo de “alto risco”, e os resultados foram publicados recentemente no New England Journal of Medicine.13,14

Historical Background

No início da década de 1980, a ablação cirúrgica de PA foi a única alternativa ao tratamento farmacológico, apesar de seus riscos, complicações e custos significativos. A cirurgia de arritmia, entretanto, foi recomendada como último recurso apenas para pacientes com WPW altamente sintomáticos cujas arritmias eram refratárias ao tratamento medicamentoso ou estavam em risco de vida.16 Em contraste, entre pacientes assintomáticos com WPW, nenhuma estratificação de risco pelo EPT foi tentada na ausência de uma alternativa à cirurgia, e uma abordagem conservadora foi, muito apropriadamente, recomendada.17-20 Nos anos 90, as tecnologias no laboratório de eletrofisiologia evoluíram substancialmente com a introdução da ablação percutânea por RF e sistemas sofisticados de mapeamento. De fato, desde 1992, a ablação do cateter de RF eliminou a necessidade de ablação cirúrgica em quase todos os pacientes e a necessidade de terapia medicamentosa antiarrítmica em muitos pacientes.21,22 Posteriormente, as altas taxas de sucesso da ablação por RF e a baixíssima incidência de complicações graves funcionaram como um forte estímulo para alguns eletrofisiologistas pediátricos realizarem EPT e ablação da PA em crianças assintomáticas selecionadas, apesar das recomendações conservadoras das diretrizes.23

Magnitude do Problema

A alta preocupação com o risco intrínseco de uma DP potencialmente evitável em um indivíduo saudável não é difícil de entender porque a WPW é uma das poucas síndromes com um mecanismo que é claramente compreendido e que pode ser facilmente confirmado e definitivamente eliminado com segurança pela ablação por cateter. O tratamento de pacientes assintomáticos, entretanto, é complicado por informações incompletas sobre a história natural da doença e por dados insuficientes sobre as características eletrofisiológicas da PA.3-8,24-30 Este artigo tem como objetivo descrever o progresso em nosso entendimento da SD na WPW assintomática, enfocando a utilidade da EPT na identificação de pacientes de alto risco e os resultados da ablação profilática em pacientes de alto risco, visando à prevenção dessas mortes.

História Natural da Síndrome de WPW: Avaliação de risco

Estudos de história naturaleveral da síndrome de WPW têm relatado baixas taxas de DP (0,0% a 0,6% ao ano), mas a maioria teve números relativamente pequenos e acompanhamento limitado, fornecendo dados subestimados para avaliação de risco.3,7,10 Leitch et al3 relataram nenhum caso de DP em um grupo de 75 sujeitos inicialmente assintomáticos acompanhados por uma média de 4,3 anos. 7 relataram que 30% dos sujeitos inicialmente assintomáticos desenvolveram sintomas relacionados a arritmias ao longo de 12 anos de seguimento. Também relataram 2 DPs em 1338 pacientes-anos de seguimento, mas nenhum deles ocorreu em pacientes assintomáticos no momento do diagnóstico. No estudo de Munger et al, nenhum sintoma se desenvolveu durante o acompanhamento em qualquer indivíduo >40 anos de idade que estava assintomático ao diagnóstico, e até 33% das pessoas assintomáticas perderam a capacidade de conduzir anterogradicamente. 31 reviram palpitações e arritmias por questionário em 397 escolares respondentes. Eles descobriram que aqueles com síndrome de WPW tinham apenas um prognóstico justo em termos de eventos arrítmicos repetidos ao invés de mortalidade ou complicações cardiovasculares graves. 2 relataram que entre os aviadores militares assintomáticos com pré-excitação intermitente ou contínua, 28 dos 187 (15,3%) tiveram taquicardia supraventricular (TSV) durante o acompanhamento a longo prazo, mas entre aqueles com pré-excitação contínua, 23% tiveram TSV. Outros investigadores relataram menores taxas de desenvolvimento de sintomas (0% a 8%) com períodos de seguimento variáveis,10,11,32 confirmando que a duração do seguimento é de fato crucial porque alguns pacientes podem se tornar sintomáticos após muitos anos e podem ter a VSF como primeiro sintoma.7

entre 241 pacientes com VSF relativamente não selecionados, Pietersen et al33 identificaram 26 que desenvolveram fibrilação atrial (FA). Em uma média de 15 anos (variação de 1 a 37 anos) de seguimento, 2 desses 26 pacientes morreram subitamente. Os intervalos de RR mais curtos durante a FA induzida tinham sido curtos (±220 ms). Em contraste, 2 dos 215 pacientes restantes (ou seja, aqueles em que a FA não havia ocorrido) morreram subitamente, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa. Em conjunto, esses achados fornecem evidências de que a pré-excitação ventricular não é uma condição tão benigna como se poderia pensar; 4 DP de um total de 241 pacientes com IR representam uma mortalidade de 2% durante o período de seguimento.

Resultados das 3 maiores séries publicadas de pacientes com IR demonstraram que a IR foi a primeira apresentação em 3 de 25 pacientes,34 6 de 23 pacientes,35 e 8 de 15 pacientes.36 34 levantaram a preocupação com pacientes assintomáticos ao documentar a FV em 3 pacientes pediátricos de 8 a 16 anos de idade que apresentavam parada cardíaca. 35 relataram dados clínicos e eletrofisiológicos de 23 pacientes com FV espontânea coletados em um estudo retrospectivo multicêntrico em 7 centros europeus. A FV foi a primeira manifestação da síndrome em 6 pacientes. Não foram encontradas diferenças significativas entre aqueles com e sem FV na idade, queixas de palpitações, síncope e presença de cardiopatia estrutural. 36 relataram que 15 dos 690 pacientes (2,2%) com síndrome de WPW que foram encaminhados ao hospital durante um período de 16 anos tiveram um DS abortado, sendo que a FV foi a primeira manifestação clínica em 8 pacientes. A partir de nossos resultados e dos relatos anteriores, parece que a DS e a DS abortadas ocorrem com maior freqüência em indivíduos jovens do sexo masculino, ou saudáveis, e que a FV é uma apresentação inicial rara em pacientes >30 anos de idade.12,37 Nós documentamos FV em 7 pacientes jovens e saudáveis (6 pacientes do sexo masculino); 5 foram ressuscitados com sucesso e 2 morreram subitamente.12-14 Tragicamente, pacientes com FV tiveram taquiarritmias holter-documentadas assintomáticas, mas declinaram a ablação por RF por terem sido assintomáticos. Dois deles (1 criança) morreram repentinamente, e os outros só foram abortados após experimentarem a parada cardíaca. Nenhum destes pacientes tinha história familiar de SD.

Em 1993, Russel et al38 descreveram 256 pacientes pediátricos, 6 dos quais apresentaram eventos com risco de vida como a primeira manifestação da sua síndrome pré-excitação. Dentre esses 256 pacientes, 60 (23,4%) eram assintomáticos. 39 relataram 42 pacientes com síndrome de WPW que sofreram parada cardíaca em 1995. Vinte tiveram a parada cardíaca como sintoma inicial. 40 relataram 60 pacientes que tiveram ablação cirúrgica da PA. 29 relataram em 100 pacientes pediátricos com síndrome de WPW que foram submetidos a EPT para estratificação de risco e demonstraram que pacientes assintomáticos tinham estatisticamente o mesmo perfil de risco de EPT reconhecido que os pacientes sintomáticos.

Recentemente, em um estudo de acompanhamento de 15 anos, entre 98 crianças assintomáticas com WPW, 1 criança de 8 anos de idade cujos pais se recusaram a realizar o EPT morreu de SD.41

Em nossa série, a incidência de FV, SD e arritmias sincopais com risco de vida foi de 0,3%, 0,1% e 1,3% ao ano, respectivamente.

Mecanismo de FV e DS

Embora seja relatado um aumento da vulnerabilidade ventricular em pacientes com síndrome de WPW, o mecanismo geralmente postulado para DS na WPW é o início da taquicardia recíproca AV (TVA), que degenera em FA e posteriormente em FV.12-14,34,35 A capacidade de conduzir rapidamente sobre pelo menos 1 PA com um curto período refratário pode permitir que a FA degenere em FV e SD, particularmente se as taxas ventriculares excederem 300 bpm. Em nossa série, pacientes que tiveram FV tiveram condução rápida e curto período refratário tanto do nó AV quanto do PA com TVA induzível desencadeando FA.12-14 Embora a presença de um curto período refratário efetivo da PA (ERPAP), em combinação com um curto período refratário do nó AV, normalmente dita uma pequena fenda excitável, tornando improvável a indução de arritmia espontânea, esses pacientes correm alto risco de taxas ventriculares extremamente rápidas durante a FA pré-excitada, se as circunstâncias eletrofisiológicas corretas surgirem para permitir a indução e manutenção de arritmias sustentadas. A presença de múltiplas vias também desempenha um papel importante na precipitação da FA e então da FV.12-14 Portanto, parece que a indutibilidade da TVA rápida e a presença da PA múltipla, e não a curta ERPAP per se, transmitem o risco de FV ou SD. Tem sido relatado que pacientes com WPW que foram ressuscitados após FV geralmente tiveram (1) FA clínica com taxas ventriculares rápidas26,34, (2) SVT clínica,34 (3) TVA ou FA induzível com resposta ventricular rápida ou ambas,26,34 (4) um período refratário da PA anterógrada <270 ms,34 e/ou (5) vias múltiplas.34 Estas observações estão de acordo com nossos resultados12-14 e confirmam o papel da TEP na avaliação da inducibilidade, do número e localização da PA e das características eletrofisiológicas tanto do nó AV quanto do trajeto do bypass para identificar pacientes de alto risco. Em nossa experiência, a distribuição anatômica e o número de PA foram preditivos de eventos arrítmicos e a localização mais comum foi na parede livre esquerda (42%), seguida da parede livre direita (24%) e da região póstero-septal (23%). A localização menos comum foi a região ântero-septal (2%). Caminhos múltiplos foram previamente relatados em até 20% dos pacientes com síndromes pré-excitação. Pacientes ressuscitados de FV têm prevalência aumentada de PA múltipla34, mas sua localização determina apenas a provável taxa de sucesso do procedimento e o risco potencial de bloqueio AV com ablação do cateter. Em nossa experiência, pacientes com múltiplos PA tinham maior probabilidade de experimentar eventos arrítmicos do que aqueles com um único PA.

A Necessidade de Identificar Pacientes de Alto Risco: EPT

EPT é geralmente recomendado para pacientes sintomáticos para elucidar a base fisiopatológica de suas arritmias e para indivíduos assintomáticos com ocupações de alto risco19,20 porque o valor preditivo positivo da EPT tem sido considerado muito baixo para justificar seu uso rotineiro em pacientes assintomáticos.3-8 Devido à raridade dos eventos arrítmicos relatados entre os sujeitos assintomáticos, o valor preditivo negativo da EPT tem sido considerado excelente. A maioria dos pacientes assintomáticos identificados como de alto risco com base no mais curto intervalo RR pré-excitado durante a FA induzida ou um ERPAP curto sozinho, na verdade se sai razoavelmente bem durante um seguimento relativamente curto. Por outro lado, pacientes assintomáticos rotulados como de baixo risco por estes testes estão realmente em baixo risco. A inducibilidade de taquiarritmias sustentadas ou não sustentadas variou de 6%6 a 51%.25 Estudos prévios baseados em eletrofisiologia demonstraram a indutibilidade da TVA em 15,7% (variação, 7,5% a 20%) dos pacientes e da FA em 18,1% (variação, 3% a 31%).3-6,8,9 Milstein et al24 descreveram a dificuldade em induzir TVA na maioria dos 42 pacientes assintomáticos com WPW. 3 relataram que entre 75 pacientes assintomáticos com pré-excitação ventricular (idade média de 34 anos) submetidos à TEP, 12 pacientes tinham TEV induzível sustentada, 10 pacientes tinham TEV induzível não-sustentada e 23 pacientes tinham FA induzível sustentada. Nenhum paciente morreu subitamente durante um seguimento mediano de 4,3 anos. Destes, 6 (8%) tornaram-se sintomáticos com TSV, dos quais 2 foram submetidos a ablação cirúrgica de sua PA. Neste estudo, a TEV induzível sustentada ou não-sustentada não previu eventos arrítmicos futuros. Os autores também constataram que um número considerável de pacientes assintomáticos perdeu sua capacidade de condução anterógrada sobre a PA; estes dados estão de acordo com nossa experiência.12 De fato, entre 115 pacientes não-induzíveis, 21 (18,2%) perderam a condução anterógrada sobre a PA e 35 tiveram condução retrógrada.12 Os indivíduos que perderam pré-excitação ventricular eram mais velhos e apresentaram ERPAP mais longa do que os pacientes em que a pré-excitação persistiu.12 Satoh et al5 confirmaram a inducibilidade da TVA e sustentaram FA antes e depois do isoproterenol em 18% e 6% dos 34 pacientes assintomáticos com WPW (média de idade, 36 anos). 34 quebraram o risco de SD com base no menor intervalo de RR durante a FA da seguinte forma: (1) risco definitivo, menor intervalo RR pré-excitado <220 ms; (2) risco provável, menor intervalo RR pré-excitado <250 mas >220 ms; (3) risco possível, menor intervalo RR pré-excitado <300 mas >250 ms; e (4) risco insignificante, menor intervalo RR pré-excitado <300 ms. Ao contrário dessas observações são os resultados de dados recentes de nosso laboratório que demonstraram que o menor intervalo RR pré-excitado não prevê eventos arrítmicos.12-14 Teo et al42 relataram que o achado combinado de múltiplos PA e do menor intervalo RR pré-excitado <250 ms diminui a sensibilidade (88% a 29%) mas aumenta a especificidade (36% a 92%) e o valor preditivo positivo (9% a 22%). Brembilla-Perrot e Ghavi6 reviram 40 pacientes assintomáticos com WPW (média de idade, 35 anos) e constataram que no EPT intracardíaco ou transesofágico, 22 pacientes eram não-induzíveis. A TVA sustentada foi induzida em 3 pacientes (8%), a TVA não sustentada em 4 pacientes (10%) e as taquiarritmias atriais sustentadas em 12 pacientes (30%) (flutter atrial em 4, FA em 9). Estimulação atrial em ciclos de duração até 40 ms em 1 paciente com FV induzida diretamente. Após um seguimento médio de 1,8 anos, 2 dos pacientes anteriormente assintomáticos tornaram-se sintomáticos com taquicardia recíproca. Ambos tiveram a TSV provocada pelo teste de EP. Nenhum paciente tinha SD durante um seguimento que variou de 1,3 a 7,5 anos. 7 relataram que de 11 pacientes inicialmente assintomáticos que se tornaram sintomáticos, 4 foram submetidos à EPT; nesse grupo, as arritmias induzidas incluíram FA em 4 e taquicardia reentrante ortodrómica em 2, sugerindo a utilidade da EPT. Recentemente, demonstramos o papel crucial do EPT na estratificação de pacientes de alto risco para ablação percutânea profilática por RF.12-14 Em nossa primeira experiência, 33 pacientes inicialmente assintomáticos (20,4%) tornaram-se sintomáticos.12 Na EPT inicial, 29 dos 33 pacientes (88%) que se tornaram sintomáticos tinham TEV induzível, que degenerou em FA pré-excitada em 11 pacientes. Após o início dos sintomas, arritmias espontâneas foram documentadas em todos os 33 pacientes: SVT em 25 pacientes e FA em 8 pacientes. Todos os pacientes com FA espontânea tinham tanto a TVA induzível como a FA pré-excitada durante a EPT inicial. Apenas 1 dos 30 pacientes com TVA induzível no estudo inicial permaneceu assintomático, e dos 115 pacientes não induzíveis, apenas 3,4% desenvolveram sintomas durante o acompanhamento. A ocorrência de FA não-sustentada após a estimulação atrial rápida no estudo inicial da EP não foi um bom preditor de sintomas futuros. A FV ocorreu em 3 pacientes que tinham tanto a TVA quanto a FA no momento do estudo inicial da EP. A sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos da ERPAP anterógrada curta (<250 ms) e EPT positiva na previsão de eventos arrítmicos foram 71,9%, 72,6%, 44,2% e 89,5% e 87,9%, 86%, 61,7% e 96,5%, respectivamente. A combinação do período refratário anterógrado curto da PA e da inducibilidade foi associada a uma sensibilidade de 93,7% e uma especificidade de 67,6%, com valores preditivos positivos e negativos de 46,9% e 97,3%.12 A análise de sobrevivência de Kaplan-Meier mostrou que o risco cumulativo de desenvolver arritmias foi significativamente maior para pacientes com EPT positiva. A inducibilidade foi o preditor mais forte de eventos arrítmicos, com valores preditivos positivos e negativos de ≈90% e >85%. Além disso, o EPT foi capaz de identificar outros fatores preditivos, como a presença de múltiplas vias. Por outro lado, um curto período refratário anterógrado eficaz do PA foi um preditor muito mais fraco do que múltiplas vias ou AVRT induzíveis, com valores preditivos positivos e negativos de 35% e 93%. Portanto, a partir de nossos dados, a TEP é útil para avaliação do número, locais, propriedades de condução da PA e mecanismo de taquicardia e é inequivocamente o padrão ouro para determinação de risco em pacientes assintomáticos com WPW. Nosso protocolo de inducibilidade inclui estimulação atrial e ventricular e estimulação de estouro. A indução da FA é tentada com a estimulação em rampa, começando com um ciclo de 300 ms, diminuindo até um mínimo de 100 ms em 20 segundos, e parando uma vez que a refratariedade é atingida ou a FA é induzida. A FA é considerada anormal se a arritmia durar >30 segundos. As arritmias são consideradas sustentadas se durarem >1 minuto. O isoproterenol intravenoso (1 a 4 μg/min) é usado para facilitar a indução da arritmia.

Em centros experientes, a taxa de complicações da ablação por RF parece ser muito baixa (<1% em pacientes mais velhos com doença cardíaca estrutural). Os relatos iniciais focaram a nova modalidade e a evolução, antes de sua aplicação generalizada e antes de melhorias significativas na tecnologia e, portanto, não representam resultados atuais, que não relataram mortes em >2900 ablações em uma população pediátrica de 0 a 16 anos de idade.43 Da mesma forma, em nossa experiência, complicações tanto da EPT quanto da ablação foram infrequentes, menores e não ameaçadoras.

O que pode ser feito?

Da discussão acima, em última análise, a pré-excitação ventricular assintomática não é uma condição benigna, e dados extensivos recentes não relatam complicações fatais da EPT e da ablação por RF em centros experientes.12-14,43 A EPT tem alta especificidade e sensibilidade para a identificação de pacientes assintomáticos de alto risco.12 Assim, a ablação profilática da PA em pacientes de alto risco pode ser justificada, mas não é uma opção aceitável para pacientes de baixo risco.

Resultados da ablação profilática para pacientes WPW assintomáticos de alto risco

A eficácia da ablação profilática entre pacientes WPW assintomáticos de alto risco foi recentemente relatada em 2 estudos randomizados.13,14 No primeiro estudo, entre 220 pacientes assintomáticos encaminhados ao nosso laboratório (≥12 anos de idade), 37 sujeitos de alto risco foram randomizados para ablação profilática, e 35 não receberam tratamento.13 A ablação foi bem sucedida em todos os pacientes sem nenhuma complicação. As estimativas de Kaplan-Meier de 5 anos de incidência de eventos arrítmicos foram de 7% entre os pacientes submetidos à ablação e 77% entre os sujeitos controle (P<0,0001); a redução do risco com a ablação foi de 92% (risco relativo, 0,08; IC 95%, 0,02 a 0,33; P<0,001). Em relação aos controles, os pacientes submetidos à ablação tiveram risco relativo de eventos arrítmicos de 0,016 (IC 95%, 0,002 a 0,104; P<0,001). Neste estudo, 1 paciente com múltiplas vias em ambos os lados direito e esquerdo do septo randomizado para o braço conservador teve subseqüentemente uma parada de FV, sugerindo que múltiplas vias são um alvo importante para a ablação para prevenir FV e DP. Todos os eventos arrítmicos ocorreram nos primeiros 2,5 anos de seguimento em pacientes com TVA induzível, enquanto mais da metade daqueles com FA induzível não-sustentada permaneceram assintomáticos aos 5 anos. Verificamos que o risco de arritmias espontâneas diminuiu significativa e persistentemente ao longo do tempo após a ablação: As curvas de sobrevivência livres de eventos para pacientes de alto risco que foram submetidos a ablação e aqueles que não continuaram a divergir ao longo do tempo de seguimento. No segundo estudo, a ablação da PA por cateter de RF foi comparada com a ausência de tratamento em 165 crianças assintomáticas de alto risco de 5 a 12 anos de idade.14 Para a coleta desses dados, estimamos que foi necessário obter ≈150 000 ECGs. Uma das 20 crianças (5%) do grupo ablação e 12 das 27 (44%) do grupo controle tiveram eventos arrítmicos. Três crianças do grupo controle tiveram FV como a primeira a apresentar arritmia, e 1 delas morreu repentinamente. Os outros 2 pacientes foram ressuscitados com sucesso e posteriormente foram ablacionados. Os preditores independentes de eventos arrítmicos foram ausência de ablação profilática (hazard ratio, 69,4; IC 95%, 5,1 a 950,0; P=0,001) e presença de múltiplas vias (hazard ratio, 12,1; IC 95%, 1,7 a 88,2; P=0,01).

Análise de dados de análise para estratificação de risco e tratamento

Estudos individuais podem ser limitados por pequenas amostras para pontos finais com incidências relativamente baixas. Se todos os dados disponíveis forem sintetizados, a análise de dados em pool permite uma estimativa mais precisa do que aquela obtida a partir dos resultados de um único estudo individual. Dados combinados de nossos 2 estudos randomizados recentes13,14 mostraram que havia 119 pacientes de alto risco e 253 pacientes de baixo risco. No total, 69 dos 315 sujeitos não tratados (22%) desenvolveram eventos arrítmicos durante o acompanhamento, dos quais a maior proporção (77%) ocorreu até 25 anos (Figura 1). Houve um efeito relacionado à idade no desfecho, pois mais da metade dos sujeitos <25 anos de idade tornaram-se sintomáticos, ao contrário dos 20% daqueles de 25 a 35 anos de idade (Figura 2). Entre os pacientes mais velhos (ou seja, aqueles >35 anos de idade), havia pouco, ou nenhum, risco de eventos arrítmicos. No grupo de alto risco, 57 pacientes foram submetidos a ablação profilática, e 62 não (Tabela 1). Os eventos arrítmicos ocorreram mais precocemente em pacientes de alto risco não ablacionados com TVA induzida, quer tenha ou não desencadeado FA, do que naqueles com FA induzida não-sustentada (Figura 3), enquanto a ablação profilática entre pacientes de alto risco foi de forte benefício (Figura 4).

O número de pacientes de alto risco necessários para tratar, calculado de acordo com o método de Altman e Anderson,44 para prevenir eventos arrítmicos em 1 paciente de alto risco foi de 7,6 a 1 ano, 2,3 a 2 anos e 1,8 a 4 anos (Figura 5). Portanto, realizar ablação em pacientes assintomáticos de alto risco levaria a 1 paciente livre de eventos aos 2 anos para cada 2,3 pacientes abortados. Estes resultados são clinicamente importantes porque demonstram que a ablação entre pacientes assintomáticos de alto risco é de benefício duradouro e não prejudicial em nenhum momento durante o acompanhamento. A análise multivariada mostrou que os preditores independentes de eventos arrítmicos foram a inducibilidade, presença de múltiplos PA e sexo (Tabela 2).

Pode-se argumentar que o risco de qualquer arritmia e o risco de SD deve ser distinguido. De fato, a combinação de dados de nossos 3 ensaios consecutivos12-14 indica que pacientes assintomáticos de alto risco ablacionados tinham menos probabilidade de experimentar FV do que pacientes de alto risco que não foram submetidos à ablação (Figura 6). Tomados em conjunto, esses dados indicam que a ablação deve ser realizada o mais cedo possível em indivíduos jovens do sexo masculino assintomáticos, determinados como de alto risco, particularmente na presença de múltiplas PA.

Moving Forward: Necessidade de um Novo Desenvolvimento de Consenso

No momento, os dados disponíveis com alto nível e tipo de evidência são suficientes para revisitar as diretrizes atuais. Acreditamos que, à luz dos dados recentemente publicados, a ablação por RF pode ser segura e adequadamente estendida a pacientes assintomáticos de alto risco e que esta escolha deve ser feita por médicos especialistas, e não por pacientes inexperientes. Pacientes de baixo risco podem escolher a ablação profilática no momento da EPT, quando os cateteres estiverem instalados, mas nossos dados demonstram que, em um grupo de baixo risco, a ablação profilática é injustificada porque as taxas de complicações podem exceder o benefício potencial, particularmente no caso de PA septal. No entanto, não sabemos se nossos resultados em termos de benefícios e riscos podem ser estendidos à comunidade eletrofisiológica geral. Estes resultados são provenientes de um único centro com um elevado volume de procedimentos de ablação. Além disso, a maioria dos procedimentos tem sido realizada por um único operador, especialmente para a população pediátrica, que apresenta maior risco de complicações graves.