Junho 2019 No. 57

Viver a Vida Supinada: Soluções para a dor lateral do pulso Ulnar

Karol Young OTD, OTR/L, CHT

Recentemente a minha colega Kim, uma fisioterapeuta, foi submetida a um desbridamento artroscópico do complexo triangular de fibrocartilagem (TFCC) no pulso direito dominante. Como muitos indivíduos com sintomas de TFCC, ela sentiu dor crônica no lado ulnar do pulso com atividades de agarramento e suporte de peso, mas não conseguiu se lembrar de uma lesão específica para explicar seus sintomas. Devido à dor que limitava a capacidade de Kim de participar em atividades de suporte de peso, ela decidiu se submeter à cirurgia. Após o desbridamento artroscópico da porção central do seu TFCC, os objectivos do tratamento eram assegurar um pulso estável e, ao mesmo tempo, conseguir um movimento de pulso sem dor e com a força necessária para realizar as suas actividades diárias, incluindo o regresso ao trabalho como fisioterapeuta. A literatura sugere que 40 graus de flexão e extensão do pulso, assim como 40 graus de desvio radial e ulnar combinados, são necessários para a maioria das actividades funcionais. (1)

Kim escolheu realizar a maior parte de sua reabilitação por conta própria. A importância da estabilidade do punho sobre a flexibilidade foi enfatizada, juntamente com o objetivo do arco de movimento ser baseado no seu nível de atividade. A revisão da anatomia dinâmica da articulação radioulnar distal explicou como a posição do cúbito muda durante a rotação, impactando o TFCC à medida que estabiliza a articulação radioulnar distal (DRUJ) e separa o cúbito dos ossos do carpo. Usando o modelo esquelético pode-se ver que quando o antebraço gira em pronação enquanto se agarra, o cúbito ulna se desloca positivamente (para frente) e pode aumentar a carga para o lado ulnar do punho em 20%. Por outro lado, quando o antebraço é supinado e os dedos não estão agarrados, há um deslocamento negativo que descarrega o cúbito. (2) Esse conceito desempenhou um papel importante na reabilitação de Kim, pois ela progrediu lentamente nas atividades de preensão – primeiro em supinação, depois em neutro, e por último em pronação, a fim de limitar a carga à sua TFCC cicatrizante.

Após a cirurgia, Kim foi equipada com uma órtese fabricada sob medida para proteção da TFFC (ver Imagem 1). Cerca de duas semanas após a cirurgia, por ordem médica, Kim começou um movimento suave e ativo do pulso, com o antebraço em ponto morto, usando um pequeno arco de movimento enquanto executava o movimento do lançador de dardo e torcendo suavemente um pano de lavagem. (3) Durante quatro semanas, enquanto não sentia dor, Kim progrediu de ativo, para ativo-assistivo, depois para o suave movimento passivo do pulso e antebraço, enquanto ela começou a aumentar os movimentos combinados de pronação e preensão.

Felizmente, o desbridamento cirúrgico para lágrimas degenerativas de TFFC causadas pelo pilar ulnocarpal pode não aliviar totalmente a dor lateral do pulso ulnar. Com seis semanas de pós-operatório, após retornar ao trabalho, Kim desenvolveu desconforto do lado ulnar do punho ao realizar terapia manual e documentação, ambas exigindo os movimentos combinados de pronação e desvio ulnar, carregando seu TFCC.

Kim agora usa um teclado dividido para evitar a pronação máxima e usa um leve suporte esportivo para o punho que ela encontra aumenta seu conforto ao realizar terapia manual (veja imagens 2 a 4). Dentro de algumas semanas Kim irá determinar outras opções de tratamento com seu médico, mas agora continua a abordar as atividades a partir de uma posição supinada ou neutra do antebraço, percebendo o efeito negativo que a preensão na pronação tem sobre o seu TFCC.

1. Ryu J, Cooney WP, Askew LJ, et al.: Gamas funcionais de movimento da articulação do pulso. J Hand Surg. 16A:409-419 1991
2. Tomiano MM: A importância da radiografia de punho pronunciado. J Hand Surg Am. 25:352-357 2000
3. Werner FW, Green JK, Short WH, Masaoka S: Escafóide e movimento lunar durante um movimento de dardo de pulso. J Hand Surg. 29A:418-422 2004

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