Issues of Concern

1. Espigões de Sono Benignos Esporádicos (BSSS)

Espigões de Sono Benignos Esporádicos (BSSS), também referidos como pequenos espigões pontiagudos ou epileptiformes benignos transitórios do sono (BETS), são de baixa amplitude (<50 mV), breves (<50 ms), monofásicos de contorno acentuado ou bifásicos electronegativos na gama de frequências theta ou alfa (ver figura 1). As características de identificação dos BSSS incluem a sua distribuição horizontal dipolo tipicamente generalizada que ocorre na ausência de qualquer perturbação aparente das actividades de fundo em curso. No entanto, as SSMA podem ocasionalmente ser acompanhadas por uma onda lenta pós-automática, e essa onda lenta geralmente tem uma amplitude menor em relação ao pico.

SMAB ocorrem na ampla região temporal e são caracteristicamente difíceis de localizar com precisão. Os BSSS frequentemente aparecem em ambos os hemisférios independentemente ou de forma bissíncrona e podem ter assimetrias de deslocamento. Elas ocorrem quase exclusivamente durante a sonolência ou durante o sono leve não-REM. O aparecimento de picos estereotipados, isolados, de pequena amplitude que não perturbam o fundo e aparecem apenas em sonolência ou sono leve sugere fortemente que o transitório pode ser a SSMA. A BSSS é uma das variantes benignas mais comuns com uma ampla faixa de prevalência variando de 1,85% a 24% dos registros de EEG do couro cabeludo. A SSB é geralmente vista em adultos e raramente em crianças.

O significado clínico da SSB foi considerado um padrão associado a convulsões. Entretanto, um estudo conduzido por Molaie em 1991 concluiu que a BSSS era provavelmente uma variante normal. Um estudo recente com investigações com eletrodos implantados em hipocampais demonstrou que, em alguns pacientes, a SSB do couro cabeludo estava bloqueada pelo tempo para as descargas de epileptiformes hipocampais e oscilações de alta frequência. Nesse estudo, o autor suspeitou que o SSH poderia ser um indicador precoce de uma condição patológica hipocampal.

2. Wicket Spikes ou Wicket Rhythms

Wicket spikes ou wicket rhythms são explosões de onda monofásica de média a alta tensão na faixa teta ou alfa (6-11Hz). Os picos de postigo ocorrem nas áreas temporais anteriores ou médias com polaridade negativa, que geralmente evoluem do fundo como descargas rítmicas em forma de arcuate, breves (0,5-1 segundo). Os espigões de wicket são mais comumente vistos em adultos com mais de 30 anos de idade durante o sono leve ou num indivíduo cuja actividade de fundo contém formas de onda de contorno acentuado (ver figura 2). Embora os espigões de postigo fossem originalmente descritos como temporais no local, especialmente no temporal esquerdo. É essencial estar ciente de que formas de onda semelhantes isoladas e de contorno acentuado podem ocorrer em qualquer região da cabeça onde exista uma actividade de fundo de contorno acentuado.

A prevalência de espigões de postigo é relatada em cerca de 1% em vários grandes estudos. A raridade deste padrão, distribuição unilateral, localização temporal e aparência de um único fragmento de espigão são as razões comuns que mais freqüentemente são confundidas com descargas interictais de epileptiformes. Várias características podem ser úteis para diferenciar os espigões de postigo das descargas interictais de epileptiformes. Os picos de postigo não perturbam a atividade de fundo e não têm uma onda lenta pós-período. Os espigões de wicket tendem a aparecer repetitivamente em trens de ritmos em forma de arco que lembram ritmo mu.

Os espigões de wicket não têm associação com epilepsia, mas acredita-se que sejam mais frequentes em pacientes com doença cerebrovascular, tontura ou vertigem e dor de cabeça.

3. Descargas de Espigões e Ondas de 6 Hz (“Phantom” Spike-wave)

6 Hz spike and wave discharges consistem de um espigão repetitivo de 4 a 7 Hz e complexo de ondas com uma morfologia semelhante à mitologia. Também é chamada de onda-espiga “fantasma” uma vez que tem uma amplitude relativamente baixa (menos de 40 mV), espiga rápida (menos de 30 ms) seguida por uma onda de 5 a 7 Hz de amplitude igual ou maior (figura 3). O pico de 6 Hz e descargas de onda ocorrem em adultos jovens bilateralmente, de forma síncrona e predominantemente durante a vigília relaxada, sonolência ou sono leve, e ocasionalmente em sono REM.

Duas diferentes formas do pico de 6 Hz e descarga de onda foram descritas. A forma clássica é FOLD (Drowsiness Occipital Feminino de Baixa Amplitude), que é relativamente baixa em amplitude e é máxima sobre as regiões posteriores da cabeça. Não está associada a convulsões. A segunda forma é WHAM (Wake High-Amplitude Male), que é frontalmente dominante, muitas vezes de amplitude moderada ou alta. Esta forma de espigão de 6 Hz e descarga de ondas sobrepõe-se com espigões atípicos generalizados anormais e padrões de ondas com rápidas taxas de repetição. WHAM está associada à epilepsia, especialmente quando as altas taxas de repetição de picos de amplitude são inferiores a 5 Hz.

4. 14 e 6 Hz Picos Positivos

14 e 6 picos positivos são mais apreciados usando longas distâncias interelectrodos e montagens referenciais de orelha. Os espigões positivos de 14 e 6 Hz consistem em pequenas passagens (menos de 1 segundo) de espigões positivos a uma taxa de 14 Hz ou 6 a 7 Hz. A amplitude é variável mas raramente excede 75 mV (ver figura 4). Estas rajadas consistem tipicamente em formas de onda arciforme “negativas” localizadas sobre as regiões posteriores da cabeça temporal, com componentes de picos alternados “positivos”. Este padrão ocorre de forma bissíncrona ou unilateral (independente sobre os dois hemisférios em momentos diferentes). O padrão de 14 Hz muitas vezes parece um fuso do sono com uma fase positiva aguda, embora sua localização seja bem diferente.

Este padrão de variante benigna ocorre em 20% a 60% da população normal, predominantemente em adolescentes, especialmente durante sonolência e sono leve não-REM. Os picos positivos de 14-Hz ocorrem com maior freqüência em adolescentes. Um achado inexplicável é a ocorrência de picos positivos de 14 e 6 Hz em pacientes comatosos com síndrome de Reye aguda, insuficiência hepática, encefalopatia pós-anóxica, ou mesmo trauma craniano.

5. Teta Rítmica de Sonolência Média-Temporal (RMTDs)

Teta Rítmica de Sonolência Média-Temporal ou descargas médias-temporais rítmicas também é conhecida como “variante psicomotora”, que é chamada porque compartilham semelhanças com as descargas epilépticas que podem ser vistas durante as crises psicomotoras. São explosões de ondas rítmicas agudas na faixa teta, com duração de alguns segundos, que muitas vezes têm um componente de 10 a 12 Hz (figura 5). Ocorrem em regiões temporais médias, seja de um lado ou de ambos, independentemente ou simultaneamente. As principais características que distinguem as RMTDs de descargas eletrográficas anormais ou outras variantes normais benignas são a pouca variabilidade na morfologia e freqüência durante as explosões. Muitas vezes começam e terminam com um aumento e diminuição gradual da amplitude, mas a sua frequência geral permanece muito estável durante toda a sua aparência.

RMTDs são vistos na sua maioria em cerca de 0,5% a 0,79% dos adultos jovens durante o seu sono leve. Actualmente, as RMTDs são consideradas variantes benignas com base na ausência de alterações clínicas associadas, embora estudos anteriores tenham proposto que as RMTDs eram as menos epileptogénicas das descargas temporais. Lin avaliou a localização da fonte e o significado clínico das RMTDs por Magnetoencefalografia (MEG), o que indica que a fonte de atividade das RMTDs está localizada no córtex fissural da região temporal inferior posterior e que a RMTD não tem relação direta com a atividade epiléptica.

6. Descargas de EEG Rítmico Subclínico de Adultos (SREDA)

Descargas de EEG Rítmico Subclínico de adultos são as menos comuns de variantes benignas com prevalência de 0,04% a 0,07%. SREDA é caracterizada como ondas teta monomórficas rítmicas, difusas e simétricas, com contornos agudos, maximamente nas regiões parietal e temporal posterior. Em alguns casos, ou é assimétrica ou unilateral. A SREDA tipicamente começa abruptamente ou é atrasada de 1 a vários segundos após uma única componente mono ou bifásica de alta amplitude, aguda ou de onda lenta. Uma vez estabelecido, o padrão pode consistir em formas de onda agudas monofásicas repetitivas em cerca de 1 a 2 Hz e evoluir gradualmente para um padrão sinusoidal sustentado de 4 a 7 Hz. Este padrão pode terminar abruptamente ou diminuir gradualmente e fundir-se com o fundo. A SREDA normalmente dura cerca de 40 a 80 segundos, mas pode ser inferior a 10 segundos ou superior a vários minutos (figura 6).

RPMTDs, a SREDA é provavelmente mal interpretada como um padrão epiléptico ictal e tornar-se enganosa em eventos paroxísticos não epilépticos. Existem várias características distintivas: (1) A SREDA ocorre enquanto o paciente está acordado; os testes de resposta podem demonstrar que a consciência e a mentação são preservadas. (2) Sua tendência a estar presente em EEGs subseqüentes, mesmo quando já decorreram mais de vários anos entre as gravações. (3) Sua relativa falta de evolução em freqüência, morfologia ou distribuição em relação à maioria dos padrões de convulsões anormais e, em alguns casos, o histórico pode persistir. (4) A ausência de alterações de EEG pós-inflamatórias.

No entanto, a SREDA passou a ser reconhecida como um amplo espectro de variantes típicas e atípicas. As características atípicas da SREDA consistem predominantemente em freqüências delta, formas de onda dentadas, distribuições frontais ou mais focais, assimétricas ou unilaterais, uma duração mais prolongada e presença durante o sono. A SERDA atípica continua sendo um desafio para os epilépticos.

Embora a SREDA ocorra principalmente em indivíduos idosos durante o estado de vigília, há relatos deste padrão observado nos adultos mais jovens durante os estágios REM e não REM do sono ou mesmo em crianças. Vários estudiosos propuseram o termo SREDAC (descarga subclínica rítmica do EEG de adultos e crianças), mas atualmente, há apenas 4 casos relatados no total.

A literatura indica que a SREDA é difícil de associar a qualquer condição ou tipo específico de indivíduo. Vários relatos sobre a apresentação da SREDA em casos de doenças neurológicas e não neurológicas vasculares e não neurológicas, como enxaqueca, síncope, ataque isquêmico transitório, epilepsia e síndrome hemolítica uremica, foram posteriormente publicados.