Introdução

Valvotomia mitral percutânea por balão (PBMV) foi desenvolvida em 1984 por Inoue e colegas como alternativa à comissurotomia mitral cirúrgica aberta ou fechada no tratamento de pacientes com estenose mitral reumática sintomática (EM). Este foi o início de uma nova era menos invasiva.1,2 Seus resultados imediatos e a longo prazo são semelhantes aos da comissurotomia mitral cirúrgica.3,4

A incidência de doença cardíaca reumática nos países desenvolvidos já havia começado a cair em 1910 e, como conseqüência, a prevalência da EM também diminuiu nas últimas décadas. Embora novos casos de EM reumática sejam menos comuns e geralmente ocorram em regiões endêmicas para esta etiologia, a doença cardíaca reumática permanece prevalente em países não desenvolvidos e em desenvolvimento, devido à disponibilidade limitada da penicilina e ao menor status socioeconômico.5 A estenose da valva mitral resulta de espessamento foliar, fusão comissural e encurtamento e fusão das cordas. A VPMBV ainda é amplamente realizada em centros de referência, mostrando que a SM reumática é uma preocupação em nossa população.6

O escore Wilkins (WS) foi proposto no final da década de 19807 e tornou-se a referência para avaliação ecocardiográfica da valva mitral. O exame ecocardiográfico tem a capacidade de coletar informações anatômicas e patológicas sobre a valva mitral, incluindo a extensão da doença em todo o aparelho mitral. A WS avalia a estrutura morfológica da valva mitral, classificando em ordem crescente de gravidade (de 0 a 4) a mobilidade folicular, espessamento subvalvar, espessamento folicular e calcificação foliar.5,8-10

Os resultados ideais da PBMV são geralmente obtidos com uma WS ecocardiográfica de ≤8. Um escore entre 9 e 11 representa uma “zona cinza” na qual apenas alguns pacientes têm bons resultados. O objetivo deste estudo foi determinar os resultados iniciais e a longo prazo deste procedimento em pacientes com SM reumática de 8 ou menos e na zona cinza da SM.

Métodos

Estabelecemos um registro retrospectivo, utilizando um formulário padrão de relato de caso, incluindo todos os pacientes consecutivos entre 1991 e 2008 com SM reumática submetidos à ecocardiografia em nosso hospital. Os formulários, que incluíam dados demográficos, apresentação clínica e ecocardiográficos dos pacientes, foram armazenados em um banco de dados eletrônico.

Patientes foram divididos em dois grupos: WS ≤8 e WS zona cinza (WS entre 9 e 11). O acompanhamento foi obtido por entrevista telefônica e/ou registros clínicos, quando disponíveis. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clínica e ecocardiográfica inicialmente e ao longo do período de seguimento. O procedimento foi considerado sem sucesso quando a área valvar mitral (AMIU) pós-procedimento foi 2

na ausência de complicações. As principais complicações incluíram regurgitação mitral grave, complicações cardíacas mecânicas, acidente vascular cerebral, sangramento grave e necessidade de cirurgia de emergência. Reintervenção, seja cirúrgica ou nova PBMV (a critério do cardiologista assistente na época) foi realizada em pacientes que desenvolveram reestenose durante o seguimento. Resultados

Analisamos um total de 124 pacientes encaminhados ao nosso centro, dos quais 108 (87,1%) eram mulheres. No momento da correção, a idade média foi de 46±11 anos e o seguimento médio foi de 10±4 anos.

Antes do procedimento, 100 (80,6%) pacientes tinham WS ≤8 e 24 (19,4%) estavam na zona cinza da WS. Os grupos tinham idades semelhantes na primeira intervenção e no tempo de seguimento. Também não houve diferenças entre os grupos em sexo ou em medidas ecocardiográficas basais, pressão sistólica da artéria pulmonar (PASP), diâmetro atrial esquerdo, regurgitação mitral ou gradiente transmitral basal (Tabela 1).

Improvimentos em AMIU (por planimetria) e gradiente hemodinâmico foram similares nos dois grupos. Não houve diferenças significativas nas maiores complicações ou taxas de sucesso (4,0 vs. 12,5, p=0,131) ou na necessidade de cirurgia urgente ou futura reintervenção. A mortalidade hospitalar ocorreu apenas em pacientes na zona cinza da WS, sendo um óbito possivelmente relacionado a uma WS mais alta (secundária ao AVC) e o outro como conseqüência de complicação vascular periférica.

Improvações na classe funcional NYHA logo após o procedimento e durante o seguimento foram semelhantes nos dois grupos, assim como a mortalidade total (Tabela 2).

DiscussãoIndicações para valvotomia mitral percutânea por balão

As indicações para intervenção percutânea na estenose mitral foram revistas em 2012 na Sociedade Européia de Cardiologia e nas diretrizes da Associação Européia de Cirurgia Cardíaca para o tratamento de pacientes com doença cardíaca valvular.8,11 Essas diretrizes estabelecem que a intervenção só se justifica em pacientes sintomáticos com AMIU ≤1,5 cm2 e incluem:

Recomendação da Classe I: A VPMBV é indicada em pacientes sintomáticos (classe funcional II-IV da NYHA) com características favoráveis (nível de evidência B) e em pacientes sintomáticos com contra-indicação ou alto risco para cirurgia (nível de evidência C).

recomendação da Classe IIa: A VPMBV deve ser considerada como tratamento inicial em pacientes sintomáticos com anatomia desfavorável, mas sem características clínicas desfavoráveis (nível de evidência C) e em pacientes assintomáticos sem características desfavoráveis e:

• –

  alto risco tromboembólico (história prévia de embolia, contraste espontâneo denso no átrio esquerdo, fibrilação atrial recente ou paroxística) e/ou

• –

  alto risco de descompensação hemodinâmica (PASP >50 mmHg em repouso, necessidade de grande cirurgia não cardíaca, desejo de gravidez) (nível de evidência C).

Características clínicas desfavoráveis dos pacientes são descritas como idade avançada, comissurectomia prévia, classe NYHA mais alta, fibrilação atrial permanente e hipertensão pulmonar grave, e características anatômicas desfavoráveis como WS >8, área mitral muito pequena e regurgitação tricúspide grave.

Apenas tão importante quanto a indicação para VPM é a seleção dos pacientes a serem submetidos ao procedimento. Não deve ter havido eventos tromboembólicos recentes e a regurgitação mitral não deve ser pior que moderada (grau 2) pela ventriculografia de contraste. O processo de seleção envolve ecocardiografia transtorácica e transesofágica e também devem ser excluídos trombos atriais esquerdos ou apêndices atriais esquerdos. Pacientes em fibrilação atrial ou com episódios embólicos anteriores devem ser iniciados em terapia anticoagulante com tempo de protrombina terapêutica por pelo menos três meses antes da VPMBV. Outras contra-indicações são calcificação mitral maciça ou bicomissural, doença valvar aórtica concomitante grave, estenose tricúspide orgânica grave ou doença coronária concomitante grave que requer cirurgia de bypass.

Além de seu papel na avaliação morfológica, o escore de Wilkins é um importante preditor do resultado imediato e a longo prazo do PMBV.12 O valor da ecocardiografia pré-valvotomia deriva da considerável experiência cirúrgica anterior mostrando que o sucesso da comissurotomia mitral cirúrgica é determinado pela morfologia valvar. Diante deste fato, Wilkins et al. desenvolveram seu escore morfológico para encontrar preditores de resultados imediatos após a VPM e demonstraram que o único preditor, independentemente de qualquer outra variável clínica ou hemodinâmica, era o escore total da valva.7 Uma valva mitral com escore de 9-10, especialmente com regurgitação mitral mais que moderada, o tratamento cirúrgico é recomendado, exceto em casos com comorbidades graves. A limitação mais importante deste escore é a falta de informação anatômica quanto à localização das anomalias valvulares em relação às comissuras. Isto é importante porque a VPM resolve a estenose mitral pela divisão das comissuras fundidas, e se a válvula for estreita e rígida, com calcificação anular ou subvalvar significativa, o sucesso do procedimento pode ser comprometido. A Tabela 3 mostra as principais limitações do escore Wilkins.

Outras pontuações foram propostas nos últimos anos, mas nenhuma é tão amplamente utilizada, nem é tão bem validado como a pontuação dos Wilkins.13,14

Resultados da valvotomia mitral percutânea com balão

Sucesso da PBMV é definido como melhora da AMIU, com valor de corte de 1,5 cm2, e grau ≤2 de regurgitação mitral. Normalmente, após um procedimento de PMBV bem sucedido, a AMIU aumenta em torno de duas vezes e há quedas dramáticas associadas no gradiente da valva transmitral, na pressão atrial esquerda e na PASP. Clinicamente, isto significa uma melhora substancial na capacidade funcional. Existem vários preditores de resultado, incluindo idade, classe funcional, comissurotomia prévia, AMIU prévio, anatomia valvar e tamanho do balão utilizado.15 Os melhores resultados da PBMV são observados em pacientes jovens com valvas maleáveis nãocalcificadas e apenas moderada deterioração do aparelho subvalvar.

Embora o prognóstico a longo prazo favorável dependa em grande parte do sucesso processual imediato, os indicadores de mau prognóstico tardio incluem idade avançada, anatomia valvar desfavorável, classe NYHA alta, fibrilação atrial, área valvar baixa após PBMV, gradiente alto após PBMV e grau >2 de regurgitação mitral após PBMV.16,17

Prometemo-nos a avaliar o valor do escore Wilkins e determinar se os pacientes com uma LV ligeiramente superior ainda seriam manejáveis com PMBV.

A seleção dos pacientes foi uma parte crucial deste estudo, no qual usamos parâmetros ecocardiográficos para avaliar a extensão total das lesões da válvula mitral.

Existiam 24 (19,6%) pacientes na zona cinza da LV, considerados como 9-11, como descrito anteriormente, e 100 (80).6%) com SM

A mortalidade hospitalar ocorreu apenas em pacientes na zona cinza da SM, com um total de dois óbitos, um devido a acidente vascular cerebral e possivelmente relacionado a uma SM mais alta, e o outro como conseqüência de complicação vascular periférica.

Direções futuras

A evolução tecnológica nas últimas décadas permitiu que a SM fosse diagnosticada e tratada de forma mais precisa e menos invasiva. Atualmente, a atenção está voltada para o advento da ecocardiografia 3D e sua capacidade de avaliar a complexa estrutura e função da valva mitral. Relatos anteriores mostraram que o ecocardiograma 3D transtorácico e transesofágico é superior ao ecocardiograma 2D tanto na medida do AMIU (especialmente por planimetria) quanto no cálculo da própria SM.

Limitações do estudo

Como este estudo foi retrospectivo, sua principal limitação foi que a seleção de pacientes com SM >9 para PBMV não foi especificada nos prontuários. As informações coletadas mostraram que eles foram selecionados principalmente para PMBV devido ao alto risco cirúrgico e à presença de comorbidades significativas.

Conclusões

PMBV foi um procedimento seguro e eficaz em ambos os grupos de SM. Resultados ótimos de PMBV podem ser alcançados em pacientes na zona cinza da WS se eles forem cuidadosamente selecionados e operados em centros experientes. Sem questionar o valor da WS, ou seu ponto de corte, mostramos que, em nossa população, ainda havia espaço para o sucesso do PMBV em pacientes com WS entre 9 e 11.

Avaliação da anatomia da valva mitral e das anormalidades patológicas na estenose mitral deve ser abrangente, e adicionar a extensão do envolvimento comissural aos outros elementos considerados no escore de Wilkins é de vital importância na previsão do resultado.

Divulgações éticasProteção de sujeitos humanos e animais

Os autores declaram que nenhum experimento foi realizado em humanos ou animais para este estudo.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho na publicação dos dados dos pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram seu consentimento livre e esclarecido por escrito para participar do estudo.

Direito à privacidade e consentimento livre e esclarecido

Os autores declaram que nenhum dado de paciente aparece neste artigo.

Conflitos de interesse

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.