Introdução

Hipertensão arterial é um problema médico e de saúde pública cada vez mais importante.1,2 Os níveis de pressão arterial (PA) estão relacionados ao risco de doença cardiovascular (DCV) – quanto mais altos os níveis de PA, maior o risco de DCV. Estudos têm demonstrado que para cada aumento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) ou 10 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD), foi encontrada uma duplicação do risco de morte ou de DCV.3 Portanto, o diagnóstico preciso da hipertensão arterial e a medida dos níveis de PA são obrigatórios para um tratamento bem sucedido do paciente hipertenso.4

Variação dos níveis de PA ao longo do dia é muito comum, mas tem sido observado que uma parcela da população tem níveis de PA mais altos quando obtidos por pessoal médico em comparação com os níveis obtidos por eles mesmos.5 Quando esta diferença é relevante e confirmada pela monitorização ambulatorial de pressão arterial (MPa) 24 horas, ela revela as condições clínicas definidas como “síndrome da bata branca”, que compreende: 1) efeito da pelagem branca (WCE), 2) hipertensão da pelagem branca (WCH) e 3) normotensão da pelagem branca ou hipertensão mascarada (MH).

Síndrome da pelagem branca é um fenômeno comumente observado tanto em indivíduos hipertensos quanto normotensos.6 Alguns autores atribuem esse efeito de elevação da PA a um reflexo neuroendócrino mediado pelo sistema nervoso simpático7 condicionado pela antecipação de ter uma doença adicional durante a medida da PA.5 Embora seja sabido que a ansiedade eleva a PA e a freqüência cardíaca, ela não parece ser o gatilho para os episódios de pelagem branca na população.8

Se o WCE e o WCH não forem corretamente identificados, ambas as condições podem contribuir para o início desnecessário (WCH) ou intensificação (WCE) do tratamento anti-hipertensivo. Além disso, o WCE tem sido erroneamente implicado em pseudoresistência ao tratamento anti-hipertensivo e/ou diagnósticos de hipertensão descontrolada, o que pode resultar em uma subestimação das taxas de controle da PA do consultório.9 Embora o alto risco cardiovascular (CV) em pacientes hipertensos descontrolados esteja bem estabelecido, o risco do CV no WCE e no WCH permanece não completamente elucidado.10

MH também merece atenção clínica, considerando sua associação com o desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo (DBT)11 , aumento do risco do CV e mortalidade por todas as causas em relação aos indivíduos normotensos e HCH.12

Nessa preocupação, o entendimento dos preditores e mecanismos subjacentes às condições agrupadas como “síndrome da pelagem branca” é importante para classificar e definir corretamente seu manejo. O objetivo desta revisão foi reunir informações sobre o conhecimento atual desses subgrupos que compõem a chamada síndrome da pelagem branca na população geral e hipertensos, para melhor compreender e administrar essas condições.

Síndrome da hipertensão e da pelagem branca

Uma nova definição foi proposta pelo American College of Cardiology and American Heart Association classificando a hipertensão para valores de PAS ≥130 mmHg ou DBP ≥80 mmHg. Esta modificação baseia-se no fato de que a obtenção destes valores é pensada para evitar ainda mais DVC.10 No entanto, as Diretrizes 2018 da Sociedade Européia de Hipertensão (ESH) e da Sociedade Européia de Cardiologia (CES) mantiveram a mesma definição de hipertensão arterial da diretriz anterior (2013)13 – valores da PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg, argumentando que os estudos clínicos analisados fornecem dados para que a classificação da PA e a definição de hipertensão permaneçam inalteradas em relação às diretrizes anteriores da ESH/ESC.14

Um estudo muito discutido nestas diretrizes é o Estudo de Intervenção da Pressão Arterial Sistólica (SPRINT). Ele compreende informações importantes sobre o tratamento mais apropriado para a PAS. Os autores demonstraram uma redução de 25% na morbidade e mortalidade do CV com PAS <120 mmHg (tratamento intensivo) quando comparado à redução para <140 mmHg (tratamento padrão) em indivíduos hipertensos com alto risco de CV e não-diabéticos.15 Entretanto, sua reprodutibilidade foi questionada devido à forma como a medida da PA foi obtida. O método utilizado (medida automática da PA sem a presença de um observador) não está de acordo com a prática clínica nem com outros ensaios controlados aleatorizados. Na prática, tal método resulta em menores valores de PA quando comparado à PA convencional de escritório, além da não detecção de fenômenos relacionados à síndrome da pelagem branca, como o WCH e o WCE.10,14 Embora este trabalho tenha destacado dados importantes sobre o manejo do tratamento em pacientes hipertensos, sugere-se que sua aplicabilidade não se estenda ao tratamento de pacientes com síndrome da “pelagem branca”.

Uma das novas recomendações em 2018 Guidelines for ESC/ESH foi o uso mais amplo da medida da PA ambulatorial pela ABPM e monitorização da pressão arterial domiciliar (HBPM) para diagnosticar fenômenos relacionados à “síndrome da pelagem branca”, que inclui WCE, WCH e MH.14 Os passos para diagnóstico de cada condição mencionada acima estão resumidos no fluxograma da Figura 1.

Figure 1 Flowchart da via de diagnóstico/classificação da síndrome da pelagem branca de acordo com os níveis de PA. Nota: Passos para diagnóstico de normotensão, hipertensão e fenômenos relacionados à síndrome da pelagem branca. Abreviaturas: ABPM, monitorização ambulatória da PA; PA, pressão arterial; HBPM, monitorização domiciliar da PA.

Efeito da pelagem branca

Hipertensivos tratados podem ter níveis elevados de PA em consultório, induzidos pela presença do médico ou profissional de saúde, que é chamado WCE.16 O diagnóstico é confirmado quando a PA do consultório apresenta uma elevação clinicamente significativa (>20 mmHg para PAS e >10 mmHg para PAD) quando comparada às medidas fora do consultório de ABPM ou HBPM.10 Esta condição deve ser bem avaliada, pois pode dar a falsa impressão de hipertensão não controlada e a necessidade de adequação da terapia medicamentosa do indivíduo.17

Este fenômeno foi associado a maiores níveis de freqüência cardíaca e não submersão da PA noturna – falha na diminuição de 10% da PA em níveis noturnos.18 Esses resultados reforçam a hipótese de que a EFC é mediada pela hiperatividade do sistema nervoso simpático; e os sujeitos podem evoluir para um pior prognóstico, já que a associação da não imersão com a DBT e risco de DCV é bem conhecida.19 O WCE apresenta alta prevalência em pacientes com hipertensão resistente (indivíduos com PA acima do nível recomendado, apesar do uso concomitante de três agentes anti-hipertensivos, sendo um diurético e prescrito em doses ideais)9 e também está intimamente relacionado ao miocárdio silencioso de isquemia neste grupo.20

Alguns estudos encontraram uma correlação entre o WCE e a rigidez arterial.21,22 Apesar de um estudo não ter utilizado a velocidade da onda de pulso, o método padrão-ouro, eles acreditam que o WCE pode ser a manifestação clínica da complacência arterial prejudicada e, portanto, pode ser um sinal de gravidade no contexto de hipertensão arterial estável.21 Além disso, relataram que a ECE pode ser causada pelo envelhecimento arterial, pois encontraram uma correlação entre a ECE e a amplitude da onda de pressão para trás, o que sugere aumento da rigidez arterial.22

ECE parece ser um fenômeno menos prejudicial dentro do grupo da síndrome da pelagem branca. Todos os estudos têm mostrado uma relação fraca ou baixa entre o desenvolvimento da ECM e da DBT em pacientes com hipertensão leve a moderada23 e também em hipertensos resistentes.24

HCMH é caracterizado quando o indivíduo sem tratamento anti-hipertensivo apresenta níveis elevados de PA (acima da referência a ser caracterizada como hipertensiva) no consultório, mas com leituras normais quando medido por ABPM ou HBPM.10,17 Assim, se apenas a leitura do consultório fosse observada, os pacientes seriam falsamente caracterizados como hipertensivos; portanto, a nomenclatura correta é WCH. Esta condição é, no entanto, um subgrupo do WCE. É diagnosticada após pelo menos três vezes quando a PA do consultório é ≥140/90 mmHg quando a média de 24 horas ABPM é <135/85 mmHg.14

Este fenômeno responde por até 25%-30% dos indivíduos que freqüentam centros de hipertensão arterial ambulatoriais. A prevalência é maior no sexo feminino, obeso, e parece aumentar de acordo com a idade.25 Alguns autores acreditam que a HCH é um estágio intermediário entre as condições normotensas e hipertensas.26 Um estudo demonstrou que pacientes com HCH tinham 2,5 vezes mais chances de desenvolver uma hipertensão sustentada em comparação com normotensos.26 Portanto, não deve mais ser considerado um estado clínico inofensivo, pois existe uma correlação entre os níveis elevados de PA com o desenvolvimento da DBT e o conseqüente aumento do risco de CV.

ACH foi independentemente associada à rigidez arterial em indivíduos hipertensos tratados.27 29 observaram que a HM e a HCH apresentaram menor velocidade de onda de pulso quando comparados a indivíduos com hipertensão arterial sustentada, e esses dois fenômenos foram associados com maior grau inflamatório e enrijecimento arterial quando comparados a indivíduos normotensos. Além disso, alguns estudos com HCH e normotensos encontraram uma leve piora nas propriedades elásticas da aorta em indivíduos com HCH, mas quando este grupo é comparado com indivíduos com hipertensão arterial sustentada, os resultados são controversos.30,31 Estes achados podem reforçar a hipótese de que indivíduos com HCH desenvolvem mais DCV que normotensos.31

Recentemente, Androulakis et al32 observaram que indivíduos com HCH têm níveis mais altos de índice de massa ventricular esquerda quando comparados a normotensos. Esse resultado corrobora com achados anteriores, que sugerem que os indivíduos com HCH apresentam risco intermediário entre normotensos e hipertensos em crianças33 e adultos34 para desenvolver hipertrofia ventricular esquerda (HVE). A prevalência de HVE encontrada em indivíduos com HCH é de 8%, e aumenta para 36% quando associada à síndrome metabólica35, contrastando com nenhum caso de HVE encontrado nos indivíduos controle para essa análise.

Submetentes tiptensivos também apresentam maior chance de desenvolver lesão renal. Entretanto, alguns estudos têm mostrado que crianças e idosos com HME não apresentam diferença significativa na albuminúria quando comparados aos normotensivos.36,37 Embora poucos estudos tenham explorado esse assunto, esses resultados podem inferir que pacientes com HCH têm menos envolvimento renal do que indivíduos com hipertensão arterial estabelecida38 – embora isso só possa ser especulado.

Hipertensão mascarada

MH é caracterizada como uma condição inversa da HCH – níveis adequados de PA no consultório (<140/90 mmHg) mas níveis elevados fora do consultório pela ABPM (≥130/80 mmHg) ou HBPM (≥135/85 mmHg).39 De acordo com a ESH, esta definição deve ser utilizada apenas para aqueles que não tratam a hipertensão arterial.14

MH pode ser suspeito em indivíduos jovens com PA normal no consultório, mas que apresentem com HVL, diabetes e/ou obesidade, histórico familiar de hipertensão, muitos fatores CVD, ou mesmo PA alta no consultório a qualquer momento.40 Atualmente, considera-se que a prevalência de HM varia entre 15% e 30%.41 Este fenômeno está fortemente associado ao aumento do risco de DCV aterosclerótica em diferentes populações41,42 e ao aumento do risco de morbidade e mortalidade por DCV.43-45

Muitos estudos compararam a HM com a CMH porque foram classificados como fenômenos “opostos” e, embora ambos possam apresentar características semelhantes, observou-se que a HM está mais relacionada à DBT do que a CMH.46

Em relação à DBT, indivíduos com HM apresentam espessamento e menor complacência da artéria carótida em comparação com normotensos, apesar de não apresentarem diferenças hemodinâmicas e de PA significativas quando comparados a pacientes hipertensos.47 Observou-se também que indivíduos com HM não tratada apresentam maior risco de alterações estruturais ventriculares esquerdas em relação aos normotensos.48

Hipertensão arterial sistêmica apresenta conseqüências prejudiciais para os pacientes e, curiosamente, os indivíduos com HM também são acompanhados por um aumento do risco de MD11 seguido pelos indivíduos com HCH. Além disso, as condições de HM e HCH estão independentemente associadas a grandes eventos de CV quando comparadas a normotensivos.49

Junta, os achados da maioria dos estudos indicaram, sem dúvida, que indivíduos com síndrome da pelagem branca têm uma DBT aumentada quando comparados a indivíduos com níveis normais de PA. Sugere-se que o desenvolvimento da DBT em indivíduos com síndrome da pelagem branca, principalmente na HM, poderia estar próximo do risco associado a indivíduos hipertensos (Figura 2).

Figure 2 Aumento da DBT de acordo com o diagnóstico de normotensa, síndrome da pelagem branca e hipertensão arterial. Nota: a DBT tende a aumentar entre os fenômenos relacionados à síndrome da pelagem branca, sendo mais agravante na hipertensão arterial. A abreviação: DST, lesão de órgãos-alvo.

Métodos de diagnóstico

O acompanhamento clínico dos pacientes com hipertensão é extremamente importante para o seu prognóstico. Existem muitos métodos para avaliar a PA. Durante uma consulta médica, as medidas de PA devem ser realizadas por um médico ou profissional de saúde treinado, de acordo com as recomendações indicadas pelas diretrizes atuais.10,14 A medida correta é muito importante para diagnosticar adequadamente a hipertensão arterial ou para modificar a terapia anti-hipertensiva. Este procedimento é comum e essencial em um ambiente ambulatorial hipertensivo, seja para diagnosticar ou como acompanhamento.

Questões levantadas no ensaio SPRINT reforçam a importância do monitoramento adequado da PA dentro e fora do consultório para evitar diagnósticos errôneos. Atualmente, duas abordagens bem aceitas estão disponíveis para medir a PA fora do consultório para detectar os fenômenos relacionados à síndrome da pelagem branca: 1) HBPM e 2) ABPM. No método HBPM, os indivíduos podem facilmente realizar suas medidas de PA. Requer um treinamento prévio, geralmente ministrado pelo médico e utilizando um dispositivo validado apropriado. Este método apresenta algumas vantagens porque é bem aceito pelos pacientes, além de apresentar precisão de medida e ser mais barato do que o ABPM. Entretanto, com este método, não é possível observar as flutuações de pressão durante o período de sono dos pacientes e também pode apresentar erros no momento da medição devido ao uso de dispositivos imprecisos e manipulação inadequada do indivíduo.50

ABPM é considerado o melhor método para detectar a flutuação da PA. Recentemente, uma grande pesquisa conduzida por Banegas45 concluiu que o ABPM é um melhor preditor de mortalidade do CV, bem como de mortalidade por todas as causas, do que a pressão medida pelo escritório. Este método oscilométrico é capaz de monitorar a PA dos pacientes por um período de 24 horas, fornecendo medidas mais precisas da PA devido não apenas à média da PA obtida, mas também às variações diurnas e noturnas.51 Além disso, o ABPM não depende do manuseio dos pacientes, fornece informações mais precisas da PA na rotina dos indivíduos, demonstra hipertensão noturna, avalia a eficácia da terapia anti-hipertensiva 24 horas e, como mencionado anteriormente, é um forte preditor de morbidade e mortalidade do CV em comparação com a medida do consultório.40 Por outro lado, apresenta algumas desvantagens, como a relutância de alguns pacientes em realizar o exame devido ao desconforto que causa e a possibilidade de leituras imprecisas durante as atividades dos pacientes que causam uma reprodutibilidade imperfeita.40

Both HBPM e ABPM são indicados pelas diretrizes para identificar casos de hipertensão e síndrome da pelagem branca.10,14 Devido à possibilidade de piora do prognóstico do CV e do desenvolvimento da DBT, indivíduos com HM, HCM, ECM ou hipertensão devem ser cuidadosamente perseguidos e diagnosticados para favorecer intervenções terapêuticas apropriadas.

Conclusão

Testes clínicos revelam que não podemos subestimar os efeitos causados pela presença de profissionais de “pelagem branca”, pois eles podem estar envolvidos no aumento do risco do CV e no desenvolvimento de lesões cardíacas e vasculares. Entretanto, a heterogeneidade metodológica dos estudos e erros relacionados à classificação desses fenômenos dificulta a comprovação dos dados disponíveis atualmente; portanto, estudos adicionais mais robustos devem ser realizados para avaliar tais fenômenos. A Tabela 1 apresenta um resumo das características associadas à normotensão, fenômeno relacionado à síndrome da pelagem branca e hipertensão arterial.

Tabela 1 Características associadas à normotensão, síndrome da pelagem branca e hipertensão arterial A abreviações: ABPM, monitorização ambulatória da PA; PA, pressão arterial; CV, risco cardiovascular; DCV, doença cardiovascular; HBPM, monitorização domiciliar da PA; LVH, hipertrofia ventricular esquerda; DBT, lesão de órgãos-alvo.

Finalmente, na clínica, a monitorização da hipertensão arterial e a correta detecção da HQM, HCE e HM, através de métodos como ABPM e HBPM, são fundamentais para a adequação terapêutica e conseqüente melhora do prognóstico desses indivíduos.

Disclosure

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.