A radioterapia do cérebro inteiro (WBRT) tem sido um tratamento padrão no manejo de pacientes com metástases cerebrais desde o relatório inicial sobre a utilidade da WBRT por Chao em 1954 (1). Entretanto, o benefício do WBRT para pacientes com mau prognóstico continua a ser debatido (2). O estudo QUARTZ (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases) do Medical Research Council (MRC) foi concebido para fornecer dados sobre o impacto do WBRT na qualidade de vida de pacientes com câncer de pulmão metástático não pequeno e metástases cerebrais com mau prognóstico e para os quais o benefício ou a falta de benefício do WBRT não pode ser claramente definido (3). O estudo completou a acumulação, e espera-se que os resultados sejam relatados nos próximos meses. No entanto, o MRC deu o passo único de divulgar resultados interinos em 2013 que não mostraram qualquer sinal de diferença entre qualidade de vida e sobrevivência entre pacientes que receberam WBRT, dexametasona e cuidados de suporte ideais (CCO) versus dexametasona e CCO apenas (4); como antecipamos os resultados finais deste estudo, vale a pena rever a análise interina com mais detalhes e explorar o impacto potencial que este estudo terá no manejo de pacientes com prognóstico ruim e metástases cerebrais.

O ensaio QUARTZ foi um ensaio aleatório, fase III, não-inferioritário, concebido para determinar o impacto do WBRT, além da CCO, na qualidade de vida medida pelos anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) determinados pela escala EQ-5D de qualidade de vida. No entanto, este ensaio multicêntrico estava em perigo de término antecipado devido a uma acumulação deficiente. Havia múltiplas preocupações que se pensava estarem impactando a acumulação: falta de dados de fase II que suportassem a hipótese do estudo; fortes preferências dos pacientes a favor ou contra o WBRT e fortes preferências dos clínicos a favor ou contra o WBRT.

A análise provisória relatou os resultados de 151 pacientes (de 534 de acumulação planejada) que foram submetidos à randomização, 75 para o braço do WBRT e 76 para o braço da CCO. A análise interina não mostrou diferenças estatisticamente significativas na qualidade média de vida, nos escores de sintomas ou na sobrevida global. A análise interina foi surpreendente, porém, na medida em que a mediana de sobrevida dos pacientes em ambos os braços do estudo foi menor do que se poderia esperar. A mediana de sobrevida dos pacientes no braço do WBRT foi de 49 dias versus 51 dias com CEM somente (razão de risco 1,11; intervalo de confiança 95% 0,80-1,53).

É interessante colocar esses dados de sobrevida no contexto de coortes históricas da análise de partição recursiva (RPA) de milhares de pacientes com metástases cerebrais tratados pelo Grupo de Oncologia em Radioterapia (RTOG) (5). Os pacientes do ensaio QUARTZ foram divididos principalmente entre RPA classe II e RPA classe III, com poucos pacientes com RPA classe I. A Tabela 1 mostra a mediana das sobrevidas dos pacientes com RTOG RPA classe I, II e III comparados com os pacientes inscritos no braço WBRT e no braço OSC do ensaio QUARTZ. Não está claro porque existem tais diferenças de sobrevivência entre QUARTZ e RPA, mas a menos que a mediana de sobrevivência dos pacientes na análise final do ensaio QUARTZ se aproxime mais da RPA, haverá questões pendentes sobre quais pacientes podem não se beneficiar da WBRT se a sobrevivência for menor do que o previsto.

Tabela 1 Resultados medianos de sobrevivência na análise preliminar dos pacientes do estudo QUARTZ versus mediana de sobrevivência da classificação da RPA da publicação inicial dos dados da RPA
Tabela completa

No entanto, questões que se concentram apenas na sobrevivência global entre pacientes com metástases cerebrais fundamentalmente falham a questão primária do estudo QUARTZ: qual é o impacto da WBRT na qualidade de vida, particularmente para pacientes com sobrevivência antecipada curta? Esta pergunta é muito mais difícil de definir. Como sugerem os autores da análise provisória, tanto pacientes como clínicos abordam o WBRT com noções pré-concebidas sobre quais tratamentos são aceitáveis para eles. Embora alguns estudos avaliando o WBRT tenham mostrado que certos parâmetros de qualidade de vida diminuem após a radioterapia, outros estudos têm mostrado melhorias na qualidade de vida, particularmente para pacientes com melhores prognósticos, talvez desde que metástases cerebrais progressivas tenham sido associadas ao aumento do risco de morte por causas neurológicas e diminuição da qualidade de vida (6). Contudo, talvez a queda de cabelo perto do fim da vida ou as viagens diárias ao centro de radioterapia durante 1 semana tenham um impacto maior na qualidade de vida do que os sintomas das metástases cerebrais progressivas. Talvez o simples ato de continuar o tratamento traga paz de espírito aos pacientes e famílias, apesar de quaisquer efeitos colaterais da radioterapia. Estes factores, e outros que jogam nas decisões de tratamento, são altamente individualizados e sugerem que, independentemente dos resultados finais do ensaio QUARTZ, uma abordagem matizada aos pacientes com metástases cerebrais é da maior importância, personalizada e focalizada no paciente e nos seus desejos de cuidados próximos do fim da vida.

Neste contexto, é importante fazer perguntas fundamentais para os cuidados paliativos de todos os pacientes com doenças graves: qual é o entendimento do paciente (e da família) sobre a situação clínica? Quais são as esperanças e os medos do paciente (e da família)? Quais são as contrapartidas que o paciente e a família estão dispostos a fazer nos cuidados de saúde? Como descrito no estudo qualitativo de pacientes com metástases cerebrais submetidos à WBRT, alguns desses fatores incluem esperança, conhecimento, expectativas para a radioterapia e sintomas atuais (7). Espera-se que a análise final do ensaio QUARTZ ajude a informar estas conversas. Para os pacientes que continuam a lutar para definir objetivos e avaliar os tradeoffs do WBRT, é possível que uma clínica de cuidados paliativos/radiação oncológica conjunta (8) possa ajudar na tomada de decisões, permitindo que pacientes e famílias façam escolhas baseadas nos dados mais atualizados e nas preferências pessoais e familiares pelos cuidados. Independentemente dos resultados do ensaio QUARTZ, é através de programas inovadores como o descrito por Jung e colegas, que poderemos cuidar melhor de pacientes com metástases cerebrais com mau prognóstico.

Acreditas

Divulgação: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. Terapia de Roentgen-ray de metástases cerebrais. Câncer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radioterapia versus melhores cuidados de suporte em pacientes com metástases cerebrais e fatores prognósticos adversos. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Dexametasona e cuidados de apoio com ou sem radioterapia de todo o cérebro no tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequeno que se espalhou para o cérebro e não pode ser removido pela cirurgia. . Disponível online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Dados provisórios do ensaio QUARTZ do Conselho de Investigação Médica: a radioterapia cerebral total afecta a sobrevivência e a qualidade de vida de pacientes com metástases cerebrais de cancro do pulmão de células não pequenas? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Qualidade de vida em ensaios de radiação de metástases cerebrais: uma revisão bibliográfica. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Tomada de decisão em radioterapia paliativa: reenquadramento da esperança em cuidadores e pacientes com metástases cerebrais. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Gestão de pacientes com e sem radioterapia com metástases cerebrais: lições iniciais de um serviço de consulta em equipe através de uma clínica de oncologia paliativa multidisciplinar integrada. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.