Imagine uma comunidade onde todas as estruturas físicas foram construídas há 50 anos atrás de madeira, têm fiação antiquada, e são aquecidas por lareiras abertas antes do uso generalizado de alarmes de incêndio doméstico. Apesar das tentativas coletivas dos proprietários de casas para viver em segurança, os incêndios geralmente deflagram, movendo-se rapidamente de casa em casa, muitas vezes destruindo e danificando blocos inteiros de estruturas de modo que um terço das estruturas precisa ser reconstruído a cada ano. Em tal comunidade, os custos do seguro da casa seriam astronómicos – $3.000 (ou $36.000 por ano) para uma casa de $100.000 não seria uma sobrestimação. A cada ano, os prêmios aumentariam devido ao aumento dos custos de materiais de reposição e mão-de-obra. Em tal ambiente, ninguém poderia arcar com os custos do seguro residencial.

As companhias de seguros de acidentes reduzem o risco e o custo dos prémios para os proprietários das casas, expandindo a população das propriedades seguradas. No exemplo acima, a seguradora incluiria outras comunidades com novas estruturas mais resistentes ao fogo, uso generalizado de alarmes e departamentos de bombeiros de resposta rápida. A inclusão de mais casas aumenta a “piscina” do seguro, dilui a probabilidade de um evento dispendioso e diminui os danos incorridos na piscina quando um incêndio deflagra, reduzindo efetivamente o risco financeiro de todos os proprietários de casas na piscina e os prêmios individuais.

Medicare é semelhante a um programa de seguro de casa onde uma grande parte dos segurados precisa de reparos durante o ano; como as pessoas envelhecem, seus corpos e mentes se desgastam, os sistemas imunológicos estão comprometidos e os órgãos precisam de substituição. Continuando a analogia, a população Medicare é um grupo de proprietários cujas casas irão arder a cada ano.

Existe uma correlação direta entre os custos de saúde e a idade: Quanto mais velho for, mais provável é que precise de cuidados médicos. Os idosos estão mais aptos a sofrer condições crônicas que requerem tratamento durante anos, e os acidentes são mais comuns, muitas vezes necessitando de tratamento complicado. Como consequência dos elevados custos de saúde para os idosos americanos, as seguradoras privadas anteriores a 1965 ou não ofereciam seguros de saúde aos idosos, ou cobravam prémios tão elevados que o seguro não era acessível. Medicare foi criado para resolver uma crise de bem-estar humano que ameaçava desfazer o tecido social e econômico da nação.

O Impacto do Medicare no Sistema de Saúde

A maioria dos americanos recebe seguro de saúde privado através de seus empregadores enquanto trabalham, uma consequência de uma série de “acidentes da história”, de acordo com a NPR. Um resultado imprevisto foi a exclusão dos idosos da cobertura do seguro saúde, uma vez que a maioria das pessoas perde o seu seguro saúde quando se aposenta ou deixa de trabalhar. Em 1965, mais da metade dos idosos não tinha seguro de saúde (64% dos casais, 49% das mulheres solteiras, 37% dos homens solteiros), enquanto outros tinham “um seguro terrível – não fazia muito para cobri-los”, segundo Dorothy Pechman Rice, professora aposentada da Universidade da Califórnia em São Francisco e ex-diretora do National Center for Health Statistics.

Para a maioria dos idosos que precisavam de serviços médicos, suas escolhas eram gastar suas economias, contar com o financiamento de seus filhos, buscar assistência social ou caridade, ou evitar cuidados. Hoje, como resultado da alteração do Seguro Social em 1965 para criar o Medicare, menos de 1% dos idosos americanos estão sem seguro de saúde ou acesso a tratamento médico em seus anos de declínio.

Medicare é um dos maiores programas de seguro de saúde do mundo, representando 20% dos gastos com saúde, um oitavo do Orçamento Federal e mais de 3% do Produto Interno Bruto (PIB) da Nação. Seu impacto sobre a saúde, a economia e a vida americana em geral tem sido significativo:

Benefício Financeiro para Idosos

Embora os especialistas tenham especulado que o Medicare tenha diminuído a mortalidade de idosos, não há evidências empíricas que provem essa afirmação. No entanto, os idosos americanos têm se beneficiado com a redução do risco de grandes despesas médicas sem recursos. Pesquisas indicam que esses custos foram reduzidos em cerca de 40% para os idosos, que anteriormente eram os que mais gastavam. O valor da paz de espírito para os idosos americanos é incalculável.

A Introdução de Sistemas Prospectivos de Pagamento

Em 1980, o Medicare desenvolveu o grupo relacionado ao diagnóstico (DRG), o agrupamento de múltiplos serviços tipicamente necessários para tratar um diagnóstico comum em um único pagamento pré-negociado, que foi rapidamente adotado e aplicado por planos de saúde privados em seus arranjos de pagamento hospitalares.

Em 1992, a escala de valor relativo baseado em recursos (RBRVS) foi introduzida para pagamentos médicos. Esses sistemas de pagamento geralmente substituíram a prática anterior da indústria de pagar um desconto negociado de encargos ou taxas estabelecidas pelos hospitais e médicos que raramente estão relacionados aos custos reais incorridos para prestar o serviço. Como o maior comprador de cuidados médicos no país, o Medicare continua a refinar as práticas de pagamento para reduzir custos e melhorar a qualidade, apesar da oposição fervorosa e ativa de defensores da indústria como a Associação Médica Americana e a Associação Hospitalar Americana.

A Transformação do Sistema Hospitalar Americano

Um dos impetos do Medicare foi compensar a diminuição das receitas hospitalares, “transformando os idosos em consumidores pagantes de serviços hospitalares”. Como esperado, a demografia do paciente médio mudou; antes de 1965, mais de dois terços dos pacientes hospitalares tinham menos de 65 anos, mas em 2010, mais da metade dos pacientes tinham 65 anos ou mais.

Paradoxicamente, outros resultados foram menos favoráveis aos hospitais:

• A Consolidação dos Hospitais em Grandes Sistemas Coordenados. Por exemplo, St. Louis tem 31 hospitais, dos quais 4 são independentes, com os restantes membros de um dos quatro maiores sistemas hospitalares. Esta consolidação trouxe tanto os benefícios do tamanho (capital, compras em massa, acesso à tecnologia), como as suas desvantagens (burocracia, desperdício e diminuição da flexibilidade) para a comunidade.
• Uma Diminuição do Número de Camas Hospitalares. As metodologias de pagamento de Medicare favorecem os serviços e tratamentos ambulatoriais, em vez de hospitalares. Como consequência, o número de leitos hospitalares em todo o país caiu 33% em relação a 1965.
• Mudanças nas Missões das Organizações Hospitalares. A maioria dos hospitais comunitários era sem fins lucrativos antes de 1965, com a missão de servir a comunidade em que estavam localizados. No entanto, em 2010, as instalações com fins lucrativos representavam 18% do total, mais do que duplicando desde o início do Medicare. As organizações com fins lucrativos se concentram nos lucros finais. Alguns analistas hospitalares esperam que a consolidação e a transformação contínua com fins lucrativos se acelere no futuro, semelhante à metamorfose da indústria de seguros de saúde.
• Internação Hospitalar mais curta. Em 1965, a média de permanência hospitalar era de aproximadamente nove dias; em 2011, a média de permanência era inferior a quatro dias. Esta redução foi conseguida através da prestação de tratamento em regime ambulatório, e não em regime hospitalar, como consequência da metodologia de reembolso promovida pela Medicare.
• Mais Cuidados, Menos Dinheiro Recebido. Os hospitais agora atendem pacientes mais velhos e doentes com condições crônicas que precisam de maiores cuidados para menos reembolso.

Estímulo à Pesquisa, Novos Procedimentos Médicos e Tecnologia

O financiamento do Medicare inundou a indústria com bilhões de dólares para atender à demanda reprimida de idosos americanos em busca de tratamentos médicos. Como esperado, a indústria respondeu com novos investimentos em instalações, equipamentos, pessoal e tratamentos.

O National Bureau of Economic Research estima o seguinte:

• As despesas hospitalares reais cresceram 63% nos cinco anos seguintes à introdução do Medicare, uma taxa 50% maior do que os cinco anos anteriores.
• A intensidade do tratamento, medida pelo gasto por paciente por dia, aumentou mesmo que os pacientes após a adoção do Medicare não estivessem logicamente mais doentes do que os pacientes anteriores a essa data.
• O desenvolvimento e expansão de novos tratamentos e tecnologias radicais, tais como a unidade de cirurgia cardíaca aberta e a unidade de terapia intensiva cardíaca, foram diretamente atribuíveis ao Medicare e à nova capacidade dos idosos de pagar pelo tratamento.

Redução do Seguro Privado para Aposentados

De acordo com um estudo da fundação Kaiser Family, o número de empresas que oferecem benefícios de saúde para aposentadoria (incluindo suplementos ao Medicare) caiu de uma alta de 66% em 1988 para 21% em 2009, à medida que os custos de saúde aumentaram. Além disso, as empresas que oferecem benefícios são muito mais restritivas em relação à elegibilidade, muitas vezes exigindo uma combinação de idade e longa permanência com a empresa antes que os benefícios estejam disponíveis. Além disso, aposentados que têm cobertura podem perder benefícios no caso de uma reestruturação corporativa ou falência, uma vez que os benefícios de saúde não gozam de um status semelhante aos planos de pensão.

Déficits crescentes do Orçamento Federal

De acordo com as estimativas orçamentárias emitidas pelo Escritório de Orçamento do Congresso em 13 de março de 2012, os gastos com Medicare em excesso das receitas podem totalizar quase US $ 486 bilhões em 2012, e mais do que dobrará até 2022, de acordo com a lei e as tendências existentes. Os gastos federais com Medicare (sem contar com a parcela de prêmios que os idosos pagam) vai crescer para 5,5% do PIB até 2035, de acordo com o Escritório de Orçamento do Congresso usando seus pressupostos fiscais “alternativos”.

Medicare está indissociavelmente ligado aos cuidados de saúde e sofre dos mesmos problemas estruturais que afligem os cuidados de saúde em geral, como por exemplo:

• O excesso de recursos médicos devido à desconexão entre aqueles que pagam por serviços médicos e aqueles que os recebem
• Custos administrativos e burocráticos excessivos resultantes de múltiplos terceiros pagadores, sistemas de cobrança e reclamação díspares, funções redundantes e esforços dos pagadores para controlar médicos e hospitais de incorrer em custos excessivos
• A prática da medicina “defensiva” devido a um medo irracional de processos de negligência médica e punitivos, frequentemente prêmios excessivos do júri
• A presença de grupos de interesses múltiplos influenciando legisladores e reguladores federais e estaduais para proteger ou estender os interesses financeiros

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Conflito geracional, racial e de gênero

De acordo com a pesquisa da Kaiser Family Foundation, o típico matriculado do Medicare é provavelmente branco (78% da população coberta), feminino (56% devido à longevidade), e entre as idades de 75 e 84 anos. Uma família típica do Medicare, de acordo com o último estudo abrangente dos beneficiários do Medicare em 2006, tinha um rendimento inferior a metade da média das famílias americanas ($22.600 versus $48.201) e economias de $66.900, menos da metade dos seus custos esperados de saúde ($124.000 para um homem; $152.000 para uma mulher).

Pessoas com mais de 65 anos de idade constituem agora 13% da população total e atingirão 20% até 2050, de acordo com as tendências demográficas atuais. O pagamento de cuidados de saúde para a população idosa pelos jovens trabalhadores americanos será uma questão importante nas próximas décadas.

Política partidária

Competição política tornou-se cada vez mais virulenta com uma atitude de “vencedor tomar tudo” dos partidários de cada partido. Compromissos são raros, mesmo quando as filosofias parecem semelhantes. O Affordable Patient Act aprovado em 2009 por um presidente democrata e um congresso liderado pela maioria foi modelado a partir de uma idéia proposta pelo grupo de reflexão conservador The Heritage Foundation, endossado por um importante conservador republicano Newt Gingrich, e anteriormente estabelecido em Massachusetts pelo candidato presidencial republicano e ex-governador Mitt Romney. A animosidade política entre os partidos reforça posições políticas opostas mesmo quando pode parecer que os dois lados estão em acordo básico sobre política.

O Impacto do Medicare no Orçamento Federal

Almost a century atrás, o economista de Yale Irving Fisher disse em um discurso, “Atualmente os Estados Unidos têm a distinção invejável de ser a única grande nação industrial sem seguro de saúde obrigatório”. Apesar dos esforços de vários presidentes ao longo dos anos para reformar a saúde e torná-la disponível a todos os americanos, o sistema permanece essencialmente o mesmo: amplamente privado, extremamente caro, de qualidade esporádica, e excluindo grandes segmentos da população. Os custos do atual sistema público/privado americano conduzem a déficits de trilhões de dólares e a uma dívida nacional sem precedentes.

Nenhum outro país industrializado tem custos de saúde similares, nem exclui da cobertura populações significativas de seus cidadãos. Segundo o relatório mais recente da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), os Estados Unidos gastam 17,6% do seu PIB em cuidados de saúde, mais de duas vezes e meia mais do que a maioria das nações desenvolvidas do mundo gasta. Simultaneamente, mais de 18,2% dos seus cidadãos com menos de 65 anos de idade carecem de seguro de saúde e dependem de programas de caridade, Medicaid e do Estado para cuidados médicos básicos. Apesar de suas falhas óbvias, a reforma da saúde é um dos assuntos mais polêmicos e controversos da política americana. Foi uma questão-chave nas eleições presidenciais de 2012, e é provável que permaneça em disputa nas próximas décadas.

Gastar como uma porcentagem do PIBMedicare é a criança poster dos males criados pelo sistema de saúde disfuncional subjacente dos Estados Unidos, refletindo as tentativas fracassadas do país de fundir uma combinação de diversos fornecedores de serviços, produtos e práticas médicas, muitas vezes competitivos, em um sistema de cuidados coerente e eficaz. A tarefa é geometricamente complicada pelos interesses divergentes dos destinatários dos cuidados médicos e dos múltiplos pagadores com interesses conflitantes. Desde o início, os custos do Medicare sempre excederam as projeções, tornando-se rapidamente o segmento de crescimento mais rápido do orçamento federal e excedendo significativamente os impostos sobre a folha de pagamento estabelecidos para financiar o programa. Os esforços para controlar significativamente os custos do Medicare têm sido historicamente mal sucedidos e, faltando uma mudança fundamental no sistema de saúde em geral, é provável que assim se mantenha.

Um número de “correcções” tem sido proposto pelos membros de cada partido político:

• Privatização através de um Sistema de Vouchers. Isto permitiria aos beneficiários receber um subsídio fixo e adquirir seguro no mercado privado.
• Aumento da receita do Medicare. Há várias maneiras de fazer isso:
  • Aumentar o percentual de impostos pagos por empregadores e empregados
  • Escalonar prêmios, co-pagamentos e/ou deduções pagas pelo segurado para que a ligação entre uso e custo seja reforçada
  • Estabelecer penalidades por opções de vida insalubres como fumar, uso de álcool ou não seguir tratamentos prescritos
• Cortar despesas com medicamentos. Há inúmeras maneiras de se conseguir isso:
  • Aumentar a elegibilidade do Medicare para os 67 anos ou mais tarde
  • Reduzir os pagamentos aos médicos, hospitais, e outros fornecedores médicos
  • Negociar descontos de programas diretamente com empresas farmacêuticas
  • Anular fraudes e abusos
  • Substituir metodologias de reembolso existentes por sistemas de pagamento de resultados
  • Instituir processos para “melhores práticas” e limitar tratamentos e tecnologias experimentais

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• Cuidados racionais. Especificamente, os cuidados podem ser racionados nos últimos meses de vida para o tratamento paliativo. Atualmente, 12% dos pacientes do Medicare representam 69% de todas as despesas do Medicare, geralmente nos últimos seis meses de vida.

Que, se houver, destas reformas serão postas em prática, ainda está por determinar. No entanto, é certo que o Medicare será objeto de inúmeras reuniões e negociações enquanto os legisladores lutam para reduzir os déficits orçamentários anuais e a dívida nacional.

Final Word

Embora muitos acreditem que o acesso a cuidados de saúde de qualidade é um direito fundamental e uma característica da sociedade civilizada, outros sentem que cuidar de si mesmo é uma responsabilidade individual. Medicare sofre com a percepção de que serve a um setor limitado da sociedade, e não à população como um todo. Mas devemos lembrar que o programa é uma sentinela para o futuro que todos nós enfrentaremos um dia.

Como você se sente sobre Medicare? Você tem pais ou avós dependentes do programa? O governo deve providenciar seguro de saúde para idosos ou deficientes?