Apesar da falta de eficácia das benzodiazepinas para o tratamento dos principais sintomas do TEPT (intrusão, evitação, alterações cognitivas e de humor e hiperarismo) ou disfunção do sono, os clínicos de TEPT continuam a prescrever benzodiazepinas para pacientes com TEPT (30% em 2012; 6)- presumivelmente para o controle sintomático de insônia e ansiedade devido ao rápido alívio a curto prazo oferecido pelas benzodiazepinas. Contudo, reconhece-se agora que qualquer benefício das benzodiazepinas para estes sintomas associados se dissipa rapidamente, deixando o paciente a continuar a tomar a medicação para evitar a retirada e os efeitos de ricochete (7). A prática comum de permitir que os pacientes tomem benzodiazepínicos conforme necessário pode levar à flutuação dos níveis sanguíneos, o que pode agravar a ansiedade e o comprometimento cognitivo (8).

Problemas associados ao uso de benzodiazepina a longo prazo

Existe uma grande literatura documentando os danos do uso de benzodiazepina a longo prazo (definido como > 3 meses). Isto é especialmente verdade para pacientes mais velhos, que estão em risco aumentado de colisões de veículos motorizados (9-10). Pacientes mais velhos que tomam benzodiazepinas também têm 2 a 3 vezes mais probabilidade de cair (11) e têm 50% mais risco de fraturas de quadril, mesmo em doses modestas com agentes de ação curta e exposições de curto prazo (12-13). A disfunção cognitiva (incluindo sentimentos de nevoeiro e confusão) é um efeito comum do uso de benzodiazepinas a longo prazo (14). O uso crônico de benzodiazepina também pode causar amnésia anterógrada (15) e está associado a risco elevado de demência e doença de Alzheimer (16-17). É importante ressaltar que há um aumento de 50% nas taxas de mortalidade geral associada ao uso de benzodiazepina a longo prazo (18).

Existem também problemas específicos do TEPT. Os efeitos cognitivos do uso de benzodiazepina a longo prazo entre os Veteranos com TEPT são particularmente preocupantes. O próprio TEPT é um fator de risco para demência, com Veteranos mais velhos com TEPT quase duas vezes mais provável que os Veteranos sem TEPT desenvolvam demência (19). Outra preocupação importante é o aumento da desinibição entre os Veteranos que já estão com alto índice de agressão. Aumentos no comportamento agressivo foram encontrados entre os Veteranos que receberam benzodiazepínicos que eram agressivos antes do tratamento (20). As benzodiazepinas estão contraindicadas na apnéia obstrutiva do sono e na doença pulmonar obstrutiva crônica (21), distúrbios comumente observados em Veteranos com TEPT (22-24).

Os riscos há muito reconhecidos de abuso e dependência associados ao uso de benzodiazepínicos têm particular relevância para os Veteranos com TEPT, que freqüentemente têm uma DST co-ocorrente. O diagnóstico pré-existente de SUD pode aumentar o risco de serem prescritos doses diárias elevadas de benzodiazepinas por períodos prolongados (25). Veteranos que tomam opióides e benzodiazepínicos simultâneos estão em risco aumentado de efeitos adversos, incluindo morte por overdose de drogas (26-27).

Estudos são misturados sobre se as benzodiazepínicas interferem com terapias cognitivo-comportamentais (TCC) baseadas em evidências para TEPT, especialmente terapias baseadas em exposição (28-30). Há algumas evidências de que a dosagem diurna e os benzodiazepínicos de ação prolongada parecem interferir nos processos mentais necessários para se beneficiar da psicoterapia (5).

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Opções de Tratamento Seguro e Eficaz

A Diretriz de Prática Clínica VA/DoD recomenda intervenções psicoterapêuticas baseadas em evidências (1), incluindo os dois tratamentos disseminados na iniciativa nacional de prática baseada em evidências da VA, Exposição Prolongada e Terapia de Processamento Cognitivo (31). Uma meta-análise dos tratamentos para o TEPT sugere que a psicoterapia é mais eficaz do que os medicamentos (32). Os medicamentos recomendados para o TEPT incluem antidepressivos como a sertralina (Zoloft) e a paroxetina (Paxil) (1). Existem opções de tratamento mais seguras e eficazes para os sintomas específicos frequentemente visados pelos clínicos com benzodiazepínicos (33). Para a ansiedade, as opções de psicoterapia incluem TCC, TCC para Ansiedade, ou Treinamento de Inoculação de Estresse. As opções de medicação incluem os antidepressivos inibidores da recaptação selectiva de serotonina como a sertralina (Zoloft) e a paroxetina (Paxil) ou o inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina venlafaxina (Effexor) (34). Para insônia, a CBT para insônia é altamente eficaz (35). Outras formas de CBT podem ser úteis. As opções de medicação incluem antidepressivos mais antigos, como trazodona, doxepina ou amitriptilina; prazosina para pesadelos relacionados ao trauma; ou difenidramina (Benadryl) (36).

Passos tomados pela VA para melhorar as práticas de prescrição

Como resultado dos esforços tomados pela VA, os últimos dados de junho de 2013 a setembro de 2015 indicam que o número total de Veteranos com TEPT que receberam uma prescrição ambulatorial de benzodiazepina diminuiu em 11.697 (VA Psychotropic Drug Safety Initiative). Contudo, há uma tendência crescente de prescrição de benzodiazepinas para as mulheres veteranas (37).

Dada a falta de eficácia das benzodiazepinas para o tratamento do TEPT e os danos potenciais acima mencionados, as iniciativas de segurança farmacológica da VA identificaram subgrupos potenciais de pacientes que estão mais em risco de efeitos adversos do uso de benzodiazepinas a longo prazo. Esses subgrupos incluem pacientes com TCE, transtorno de uso de substâncias em corrente ou ao longo da vida, e mulheres veteranas. Outros grupos de alto risco incluem Veteranos mais velhos e aqueles com histórico de dor crônica que estão tomando outros sedativos (38).

A Iniciativa de Segurança de Drogas Psicotrópicas é um programa nacional de melhoria da qualidade da psicofarmacologia, lançado em 2013. O programa apoia as iniciativas VISN e de melhoria da qualidade da psicofarmacologia de instalações, fornecendo dados sobre o desempenho nacional, VISN, e de nível de facilidade na prescrição de medidas; facilitando a revisão clínica de Veteranos que podem se beneficiar da melhoria em seu regime de medicação psicotrópica através de listas de pacientes acionáveis em um Painel de Gerenciamento Clínico; fornecendo feedback e assistência técnica para o planejamento de ações de melhoria da qualidade; coordenando uma aprendizagem nacional colaborativa; e fornecendo treinamento e recursos educacionais. Uma das medidas de prescrição abordadas no programa é o uso de benzodiazepinas em pacientes com TEPT. Há também medidas que abordam o uso de benzodiazepinas em Veteranos mais velhos, independentemente do diagnóstico de TEPT.

A Iniciativa de Segurança de Opiáceos, estabelecida em 2012, tem trabalhado para apoiar os clínicos na redução do uso de opiáceos para dor crônica e oferecer opções de tratamento alternativas e mais seguras. A co-prescrição de opióides e benzodiazepinas tem sido um foco específico desses esforços devido ao aumento do risco de overdose quando esses medicamentos são tomados em conjunto. Como resultado, os últimos dados de VA de julho de 2012 a dezembro de 2014 indicam que o uso geral de opióides no sistema de saúde de VA diminuiu, com 29.281 pacientes recebendo opióides e benzodiazepinas juntos.

O Serviço Nacional Acadêmico de Detalhamento, desenvolvido através da Gestão de Benefícios Farmacêuticos, também se concentrou no uso de benzodiazepinas em pacientes com TEPT. O programa de Detalhamento Acadêmico funciona fazendo com que farmacêuticos clínicos se reúnam com clínicos individuais para revisar as cargas de casos e sugerir opções para pacientes específicos. As sugestões podem incluir orientação de estratégias de tratamento seguro, bem como informações sobre estratégias de tratamento alternativas recomendadas. O desenvolvimento de painéis clínicos específicos para TEPT e relatórios de pacientes está em andamento e está programado para lançamento nacional até o final de 2015. Os dashboards fornecerão aos clínicos a capacidade de conduzir uma gestão proactiva a nível populacional de classes específicas de farmacoterapia para os seus pacientes com TEPT.

Devido aos riscos significativos associados às benzodiazepinas e à falta de evidência da sua eficácia no tratamento do TEPT, vale a pena implementar estratégias para avaliar e considerar cuidadosamente opções de tratamento alternativas e minimizar novas prescrições de benzodiazepinas sempre que possível. As estratégias para afinar as prescrições de benzodiazepinas existentes são eficazes apesar de ser um trabalho difícil e demorado (39-43). Em última análise, os resultados dos esforços da VA devem resultar em contínuas diminuições na utilização desses medicamentos potencialmente nocivos e facilitar opções de tratamento eficazes entre os Veteranos com TEPT que usam os cuidados da VA.

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