Dear editor:

Xanthoma disseminatum (XD) é uma xantomatose mucocutânea rara, benigna e normolipidêmica de etiologia desconhecida1. Muitas opções terapêuticas como excisão cirúrgica, ablação a laser, eletrodessicação, medicações sistêmicas e radioterapia estão disponíveis, mas o tratamento é desafiador2. Apresentamos um paciente XD do sexo masculino que apresentou melhora acentuada com a combinação de agentes abaixadores de lipídios.

Um homem asiático de 37 anos de idade apresentou história de 5 anos de numerosas pápulas amarelo-acastanhadas assintomáticas distribuídas em áreas faciais e flexurais (Fig. 1). As investigações laboratoriais revelaram níveis normais de lipídios. Três anos antes de visitar nossa clínica, foi diagnosticado como XD associado a diabetes insípido central em outro hospital, e tratado com ciclofosfamida e acetato de desmopressina diariamente. Entretanto, enquanto o diabetes insípido melhorou, não houve efeito sobre o XD. Ablação intermitente a laser de CO2 e eletrodessicação reduziram o número de lesões temporariamente, mas novas lesões apareceram continuamente. Devido à persistência e disseminação de lesões cutâneas refratárias, uma combinação de rosiglitazona 4 mg diários, sinvastatina 10 mg diários e fenofibrato 200 mg diários foi iniciada em nosso hospital. Oito semanas após o início da medicação, o paciente relatou uma melhora das lesões cutâneas, como redução notável do tamanho, mudança de cor acastanhada e achatamento. Após 1 ano, as lesões melhoraram mais da metade e a melhora acentuada persistiu 2 anos desde então (Fig. 2).

Mostra de distúrbios xantomatosos refletem níveis elevados de lipídios. Pensa-se que as lipoproteínas penetram nas paredes dos vasos e depois desenvolvem células de espuma. No entanto, ao contrário de outras desordens xantomatosas, os pacientes XD têm níveis normais de lipídios séricos. Uma hipótese sugerida é que os acúmulos secundários de colesterol se desenvolvem após a proliferação primária de histiócitos1. Isto é apoiado pelos achados histopatológicos da XD no sentido de que as células espumosas são raras e macrófagos vietofagos dominantes no estágio inicial, mas lesões bem desenvolvidas mostram uma mistura de células vietofóbicas, células espumosas e células inflamatórias3. As células espumosas poderiam ser induzidas por aumento da captação, síntese e diminuição do efluxo de lipídios, e as citocinas da íntima inflamada também poderiam ser fatores desencadeantes4. Portanto, reduzir a inflamação da lesão e inibir a subsequente formação de células espumosas poderia ser um importante objetivo terapêutico na XD. Por essas razões, tentamos anteriormente usar monoterapia com agente lipídico baixante em um pequeno número de pacientes XD, mas não vimos melhora. Assim, tentamos usar uma combinação de três agentes abaixadores de lipídios, PPARγ, estatinas e fenofibrato, modificando as sugestões de Eisendle et al.5. PPAR γ inibe a produção de citocinas inflamatórias induzidas por macrófagos, assim como reduz a ação adipogênica dos macrófagos ao induzir o transporte reverso do colesterol6. Sabe-se que as estatinas diminuem a inflamação e inibem a produção de precursores da síntese do colesterol4. O fenofibrato, o agente combinado final, ativa PPARα e melhora as funções das lipoproteínas de alta densidade, como o transporte reverso do colesterol e a atividade anti-inflamatória7. Embora o uso da terapia combinada de agentes redutores de lipídios ainda seja raro em campos dermatológicos, exceto em um caso relatado em XD com remissão parcial5, há vários artigos relatando um efeito superior da terapia combinada no tratamento da hiperlipidemia7,8. O mecanismo de tratamento combinado do XD ainda é ambíguo; pensamos que pode resultar da diminuição da inflamação e da formação reduzida de células de espuma.

Antes de visitar nossa clínica, as lesões de nosso paciente mostraram pouca alteração após o tratamento e novas lesões apareceram continuamente. Entretanto, após apenas 8 semanas de terapia combinada com agentes lipídicos baixadores, as lesões foram achatadas, diminuíram de tamanho e não apareceram mais novas lesões. Portanto, pensamos que este paciente melhorou com a terapia de combinação. Para nosso conhecimento, este é um caso único de um resultado bem sucedido com terapia combinada de agentes abaixadores de lipídios no tratamento de XD. Na nossa opinião, esta é uma terapia promissora para o tratamento de XD recalcitrantes a outros tratamentos.