Discussão

Dentes do siso impactados representam 98% de todos os dentes impactados.1 A remoção cirúrgica dos terceiros molares impactados é amplamente realizada na prática odontológica de rotina. Diretrizes bem definidas foram estabelecidas para a remoção dos terceiros molares impactados patologicamente sintomáticos.3 Entretanto, em uma grande porcentagem dos casos, os terceiros molares assintomáticos são removidos universalmente por vários motivos. Alguns relatos estimam que 18% e 50,7% dos terceiros molares impactados são removidos quando não há justificativa clinicamente sólida para a cirurgia14. As indicações para a cirurgia profilática incluem a prevenção do apinhamento da dentição, a necessidade de minimizar as chances de desenvolvimento de cistos e tumores, a prevenção da reabsorção dos dentes adjacentes, o aumento da dificuldade da cirurgia com a idade, a redução do risco de fratura angular da mandíbula e que não há papel significativo dos terceiros molares na boca. Os fatores que influenciam a erupção dos terceiros molares são: padrão de crescimento esquelético, direção da erupção da dentição, extrações dentárias, bem como configuração radicular e maturação do terceiro molar.9 O aumento do tamanho da radiolucência pericoronária é um achado importante para a remoção de um dente com impacto assintomático. Na presença de alterações patológicas e/ou sintomas graves, como infecção, lesões cariosas não restauráveis, cistos, tumores e destruição de dentes e ossos adjacentes, não há argumentos sobre a necessidade de extração dentária.

Hashemipour et al. Já Dachi e Howell, ao examinar as radiografias de 1685 estudantes da Universidade de Oregon, encontraram 63,7% de impactos molares na maxila e 36,5% na mandíbula.17 Os achados do presente estudo foram semelhantes a Shah et al e Van der Linden et al, que relataram maior prevalência na mandíbula.13,18 Essa predileção pela impacção nos terceiros molares da mandíbula inferior não foi relatada em estudos de outros grupos étnicos. Clinicamente, uma combinação de terceiros molares superiores irrompidos e impactados inferiores requer atenção especial, devido ao risco de superexecução de terceiros molares superiores “sem oposição”. Pericoronite adicional ou pré-existente associada aos terceiros molares inferiores pode exacerbar o desconforto experimentado pelos pacientes, a menos que se tente extrair ou ajustar oclusivamente os terceiros molares superiores.

A incidência de grandes quistos e tumores que ocorrem ao redor dos terceiros molares impactados difere muito em vários estudos. A prevalência da formação de cistos mostra uma ampla variação de 0,001% quando uma biópsia foi indicada e 11% quando o diagnóstico foi clinicamente estabelecido.5 Dachi e Howell relataram uma alta incidência de 11% de cistos ao redor dos terceiros molares impactados.17 Bruce et al relataram uma incidência de 6,2% de cistos e tumores em torno dos terceiros molares impactados, sendo a incidência notavelmente maior (13,3%) na faixa etária mais velha (média de 46,5 anos) e menor (1,5%) na faixa etária mais jovem (média de 20 anos).19 O presente estudo mostrou uma incidência de formação de cistos associada aos terceiros molares impactados de 2,24%. Esses resultados foram combinados com os achados de Lysell e Rohlin, Samsudin e Mason e Guven et al que relataram incidência de 3%, 3,3% e 2,31% respectivamente.20-22 A incidência de cistos e tumores associados aos terceiros molares impactados foi relatada por Osborn et al como 3%, o que também é semelhante aos achados do presente estudo.23 Em nenhum desses estudos o diagnóstico de cisto foi reconfirmado pelo exame histológico. O diagnóstico foi presumivelmente devido a achados radiográficos arbitrariamente definidos em todos os casos. O único estudo em que o diagnóstico de cisto dentígo foi confirmado pelo exame histológico do tecido removido foi o estudo epidemiológico de Shear e Singh, que relataram uma incidência muito menor de 0,001% de cistos e tumores associados aos terceiros molares impactados.24 Tem sido relatado que o desenvolvimento de grandes cistos em torno dos terceiros molares impactados levou de 2 a 13 anos.25 Parece, portanto, que quanto maior for a impacção, maior será o risco de desenvolvimento de cistos e tumores. A maioria dos pacientes do presente estudo era do grupo de 19-30 anos de idade. Isso pode refletir o aumento da consciência dentária nesse grupo de pacientes.

Existe também uma controvérsia na literatura sobre os critérios para estabelecer o diagnóstico diferencial entre o cisto dentário precoce e o folículo pericoronário hiperplásico. Segundo alguns, o diagnóstico definitivo do cisto dentário só pode ser feito com base na identificação de uma cavidade patológica entre a coroa dentária e a porção ectomesenquimal durante a cirurgia. Enfatizam ainda que a diferenciação entre as duas entidades não pode ser estabelecida pela análise histomorfológica. Poucos autores são da opinião que o diagnóstico diferencial pode ser feito com base principalmente no tipo de epitélio identificado pelo patologista. Enquanto alguns enfatizam que a presença de metaplasia escamosa no revestimento do folículo pericoronário não é suficiente para o diagnóstico de cisto dentígo, outros são de opinião que é o estágio inicial da lesão, pois apresenta maior proliferação celular quando comparada ao tecido folicular sadio26.

Em um estudo semelhante de 120 terceiros molares impactados em 115 pacientes saudáveis e assintomáticos, os cistos dentígeros estavam presentes em 1,1% dos pacientes, os cistos odontogênicos calcificantes estavam presentes em 6,6% dos pacientes e os tumores queratocísticos odontogênicos estavam presentes em 2,5% dos pacientes. Nos demais pacientes, o epitélio folicular era normal.27 A incidência de um tumor associado a um terceiro molar impactado foi de 1,16% no presente estudo. Lysell e Rohlin relataram que a incidência do desenvolvimento de um tumor em torno dos terceiros molares impactados foi inferior a 1%.20 A incidência de ameloblastoma associado aos terceiros molares impactados foi relatada como 0,14% por Regezi et al. 2% por Shear e Singh e Weir et al24,28,29 A incidência de 0,58% no presente estudo é semelhante a estes achados. A ocorrência de ameloblastoma unicístico em um cisto dentário ao redor de um terceiro molar impactado já foi relatada anteriormente.22 Ameloblastomas e KOT tendem a ocorrer nas áreas posteriores dos maxilares não porque se desenvolvem a partir do revestimento de um folículo pericoronário, mas a partir da lâmina dentária pré-funcional que persiste naquela região e que, quando desenvolve um ameloblastoma, as chances dessa neoplasia circundar um terceiro molar impactado são extremamente altas. Embora seja incomum, o fibroma odontogênico (8 casos) foi mais relatado no presente estudo. A razão exata para esta alta prevalência não pôde ser estabelecida. Isso poderia ser atribuído ao fato de existir confusão entre fibroma odontogênico e folículo pericoronário hiperplásico, sendo este último mais comum. O diagnóstico final baseia-se apenas na análise histopatológica e microscópica, com Picrosirius red e microscopia polarizante.30 Entretanto, após uma cuidadosa revisão e análise microscópica usando Picrosirius red, 5 deles foram reclassificados como folículo pericoronário hiperplásico.

A incidência de tumores malignos ao redor dos terceiros molares impactados é relatada como bastante baixa. Entretanto, há casos relatando o desenvolvimento de carcinoma espinocelular a partir de um cisto dentígrado ao redor de um terceiro molar impactado. Yoshida et al reportaram um caso de carcinoma espinocelular oral desenvolvendo-se a partir de um tumor queratocístico odontogênico associado a um terceiro molar impactado.31 Eversole et al reportaram que aproximadamente 50% dos carcinomas da mucoepidermoide central estão associados a um cisto ou a um dente impactado.32 Carcinoma errático desenvolvendo-se em um cisto odontogênico também foi reportado.33 A incidência, apresentação múltipla e recorrência de cistos agressivos dos maxilares e a transformação maligna dos cistos tem sido discutida por Stoelinga e Bronkhorst.34 De acordo com seu estudo, parece justificado estimar a incidência de alterações malignas, incluindo carcinoma espinocelular e tumor mucoepidermoide, como variando de 1 a 2%. Entretanto, eles recomendaram mais estudos epidemiológicos para reconsiderar este número. O presente estudo também mostrou o carcinoma espinocelular e o carcinoma mucoepidermoidal desenvolvendo-se a partir de um cisto ou tumor associado ao redor do terceiro molar impactado.

No presente, há cerca de 60 casos bem documentados na literatura de CEC desenvolvendo-se em um cisto odontogênico.35 Muitos autores sugerem que o surgimento de CCS em um cisto odontogênico é mais comum na mandíbula do que na maxila, com predileção pela região posterior da mandíbula.22,35 Pode ser muito difícil distinguir entre um cisto odontogênico simples e uma lesão maligna pelo exame radiográfico. O estudo de Stoelinga e Bronkhorst revelou que a maioria dos queratocistos que ocorrem na região do terceiro molar não está realmente associada ao folículo pericoronário de um terceiro molar impactado.34 As alterações patológicas dos remanescentes da lâmina dentária ou proliferações epiteliais da mucosa sobreposta resultam na formação dos queratocistos.

Os achados dos vários estudos da literatura indicam que os cistos e tumores se desenvolvem em uma minoria relativamente pequena, mas ainda significativa de pacientes. Com o aumento da idade, a morbidade associada à infecção, à anestesia local e à cirurgia provavelmente aumentará. Esses fatores precisam ser considerados quando os pacientes são aconselhados sobre as vantagens e desvantagens da remoção de terceiros molares. Alguns autores sugeriram que uma rede neural baseada em computador poderia desempenhar um papel útil no apoio aos clínicos que tomam decisões de encaminhamento de terceiros molares.12 Sugeriram que uma forte indicação para a remoção deveria ser complementada por uma forte contra-indicação à sua retenção e vice-versa.

Não há um conceito de tratamento universalmente aceito para os terceiros molares assintomáticos e impactados. O argumento sobre a remoção dos terceiros molares impactados na ausência de sintomas ainda está em curso, enquanto outros têm sugerido uma remoção profilática não tão necessária desses terceiros molares retidos e não irrompidos, tendo em vista que o risco de desenvolvimento de cistos e tumores é bastante baixo. Ainda não foram estabelecidas diretrizes para prever, em um caso individual, se é provável o desenvolvimento de cistos. Um estudo recente mostrou que as alterações pericoronárias nos terceiros molares parecem ser imprevisíveis e que as diretrizes não podem ser facilmente estabelecidas.36 O tratamento cirúrgico desses grandes quistos está frequentemente associado a uma morbidade considerável. A cirurgia dos terceiros molares não é livre de risco, as complicações e o sofrimento após a cirurgia podem ser consideráveis. O risco de dano permanente ao nervo mandibular é aumentado, e muitas vezes podem ser necessários enxertos ósseos ou imobilização da mandíbula por várias semanas.

Pode-se concluir dos achados acima que a incidência de cistos e tumores em torno dos terceiros molares é relativamente baixa, mas ainda sugere que a patologia considerável pode ocorrer em uma proporção relativamente pequena de pacientes, como mencionado na literatura. O fato de que um certo número de pacientes não apresentava sinais ou sintomas indicando patologia é certamente digno de consideração. Este fato por si só fornece evidências suficientes de que um acompanhamento radiográfico regular é necessário para que se possa intervir cirurgicamente quando a patologia surge. Contudo, os achados radiográficos por si só não são suficientes para determinar a frequência real das diversas entidades patológicas associadas com os terceiros molares impactados e, portanto, a análise clínico-patológica deve ser realizada. A profissão precisa considerar todos os fatores associados ao formular uma política baseada em evidências para os terceiros molares assintomáticos.