Discussão

Procedimentos dinâmicos para restauração da função do ombro após a paralisia escapular crônica em pessoas mais jovens e ativas são atualmente o padrão de cuidados. Descrevemos nossos métodos preferidos de tratamento da paralisia anterior do trapézio e do serrato, o procedimento Eden-Lange modificado e a transferência principal do peitoral dividido sem enxerto fascial, respectivamente. Em seguida, perguntamos se esses dois procedimentos trataram efetivamente a asa e a função restaurada. Outros objetivos foram identificar as causas comuns da paralisia anterior do trapézio ou serrato e elucidar as dificuldades na obtenção do diagnóstico da asa escapular, e quisemos categorizar as complicações associadas a estes dois procedimentos de transferência tendinosa.

A maior limitação deste estudo é que se trata de uma população de pacientes muito pequena. Esta é uma função do fato de que a asa escapular é uma condição rara que é subdiagnosticada. Como resultado, foi organizado como uma série de casos retrospectiva. Sete pacientes não completaram os questionários ASES pré-operatórios e cinco não completaram os questionários pós-operatórios, e foram considerados perdidos para acompanhamento, tornando inadequada a realização de uma análise estatística.

A probabilidade de recuperação do nervo espinhal acessório após trauma crônico é boa, enquanto que a recuperação após paralisia de procedimentos cirúrgicos é inferior a 15% . Pacientes com lesão neurapraxical podem ser tratados não operatoriamente (por exemplo, observação, fisioterapia para fortalecer a musculatura compensatória) e seguidos com eletromiografia seriada. A neurólise, reparação nervosa ou enxerto nervoso é geralmente considerada em lesões causadas por cirurgia ou trauma penetrante, de preferência dentro de 6 a 12 meses após a lesão . Um paciente do grupo Eden-Lange tinha sido submetido a um enxerto de nervo acessório espinhal sem sucesso. O tratamento não cirúrgico também tem sido defendido em pessoas idosas que são sedentárias, têm sintomas mínimos ou podem modificar suas atividades diárias. A reabilitação como tratamento (como o fortalecimento dos músculos acessórios, antiinflamatórios, acupunctura, estimulação elétrica, bloqueios nervosos ou injeções de esteróides) para paralisia crônica do trapézio tem tido resultados ruins. Um estudo relatou que sete dos oito pacientes tratados com reabilitação não operatória tiveram um resultado insatisfatório .

Recuperação da paralisia anterior do serrato resultante de trauma geralmente leva de 6 a 9 meses, enquanto a recuperação de causas não-traumáticas pode levar até 2 anos. Aproximadamente 25% dos pacientes com paralisia crônica do serrato não responderão ao tratamento não-operatório que consiste no fortalecimento periscapular, amplitude de movimento e escoramento. Há relatos de boa recuperação com tratamento não cirúrgico na paralisia não traumática, bem como em atletas com paralisia traumática, embora uma grande série com 6 anos de seguimento por Kauppila e Vastamaki relatou sintomas persistentes e limitações na paralisia anterior crônica serrumática tratada não operatoriamente. Historicamente, a reparação, enxerto ou neurólise do nervo torácico longo não tinha sido tentada. Nenhum dos nossos pacientes submetidos à transferência do peitoral rachado tinha sido submetido a cirurgia do nervo torácico longo. Recentemente, entretanto, há relatos de casos de transferência do nervo toracodorsal ou do nervo peitoral medial quando realizada dentro de 6 meses da lesão .

O primeiro procedimento dinâmico para tratamento da paralisia do trapézio foi descrito por Dewar e Harris , que transferiram lateralmente a inserção da escápula do levator e criaram um sling fascial entre a borda medial da escápula e os processos espinhosos vertebrais. Este procedimento também foi carregado de falhas, porém, como resultado da incapacidade da pequena escápula do levator em substituir o músculo trapézio grande e o alongamento da funda. Eden primeiro descreveu um procedimento de transferência lateral das inserções dos rombóides maior e menor e da escápula levator para tratamento da paralisia do trapézio em 1924 . Lange então relatou o sucesso deste procedimento em 1951 e 1959 .

As nossas duas modificações ao procedimento Eden-Lange destinam-se a reconstruir melhor anatomicamente a função do trapézio; os rombóides maior e menor são separados para recriar as porções média e inferior do trapézio, e a elevação do supra e infraespinhoso nas suas respectivas fossas para transferir os rombóides mais lateralmente ajuda a aproximar a inserção do trapézio e teoricamente acrescenta uma vantagem mecânica. Além disso, a transferência da cefaléia menor do losango para a coluna escapular na fossa do supraespinhoso ajuda a estabilizar o ângulo superior da escápula e fecha a fenda entre a escápula levator (transferida para a coluna escapular lateral) e o losango menor (transferido para a fossa do infraspinato).

Demonstramos boa melhora no que diz respeito à função, alívio da dor e satisfação em nossa coorte de pacientes submetidos ao procedimento Eden-Lange modificado, em um seguimento médio de 4 anos. Langenskiold e Ryoppy em 1973 relataram resultados favoráveis do procedimento de Eden-Lange em uma série de três pacientes. Bigliani et al. . em dois estudos separados demonstraram resultados excelentes ou satisfatórios na maioria dos pacientes tratados com o procedimento Eden-Lange modificado, a curto e médio prazo. Romero e Gerber relataram recentemente bons resultados e nenhuma complicação com o procedimento Eden-Lange, com um impressionante seguimento médio de 32 anos. Embora os escores ASES pós-operatórios estivessem abaixo do normal, mostraram melhora em relação aos escores pré-operatórios e os pacientes estavam todos satisfeitos com seu resultado, sugerindo que a asa escapular é uma condição extremamente incapacitante.

O primeiro tratamento cirúrgico para paralisia anterior do serrato foi descrito por Tubby em 1904, que transferiu vários fascículos da cabeça esternal do peitoral maior para o serrato disfuncional anterior. Infelizmente, o serrato atrofiado se esticou com o tempo levando ao fracasso. Vários outros enxertos de funda fasciais usados para estabilizar a escápula para o tórax também não tiveram sucesso, transferências dinâmicas de tendões para a paralisia anterior do serrato sofreram várias iterações começando com a transferência dos músculos rombóides descritos em 1951, seguida por técnicas envolvendo o peitoral menor, e finalmente transferências dos teres maiores, escápulas levatoras, ou combinações destes dois músculos. A transferência do terço inferior do peitoral maior para o ângulo inferior da escápula com uma extensão da fáscia lata foi primeiramente descrita por Durman em 1945, seguida pela descrição posterior da transferência da cabeça esterna do peitoral maior com um método semelhante por Marmor e Bechtol em 1963.

Séries de casos múltiplos demonstraram bons resultados com o método descrito por Marmor e Bechtol e agora muitos autores defendem a transferência da cabeça esternais do peitoral maior com a suplementação da fáscia lata ou do tendão do tendão com auto-enxerto para paralisia crônica do serrato. Um estudo cadavérico recente demonstrou que o comprimento da cabeça esternais do peitoral é adequado para a transferência direta para o ângulo inferior da escápula. Embora tenha havido literatura detalhando a técnica de transferência maior de duas incisões do peitoral rachado sem enxerto fascial, este estudo é o primeiro a demonstrar resultados clínicos favoráveis utilizando este método. Similar aos pacientes submetidos ao procedimento Eden-Lange, os escores ASES foram melhorados, mas não completamente normais, apesar de todos os pacientes estarem satisfeitos. A eliminação da necessidade de enxerto elimina o risco de estiramento do enxerto e falha no tratamento que se verificou nos procedimentos de estabilização anteriores. A retirada do auto-enxerto expõe o paciente a um segundo local cirúrgico, que tem algum grau de morbidade, embora baixa. O uso do aloenxerto também não é isento de preocupação.

Lesão iatrogênica tem sido historicamente a principal causa de lesão do nervo acessório espinhal. A cirurgia no triângulo cervical posterior, como biópsia dos gânglios linfáticos, excisão de massa benigna ou dissecção radical do pescoço, coloca o nervo em risco. Apenas um caso de paralisia do trapézio em nossa coorte ocorreu secundária à dissecção radical do pescoço, que pode ser em parte atribuída a alterações nas técnicas cirúrgicas para preservar o nervo espinhal acessório. O nervo espinhal acessório também é suscetível a lesões por causas traumáticas. O trauma direto de um lacrosse ou bastão de hóquei acima da clavícula pode ferir o nervo . Metade dos nossos pacientes com paralisia espinhal acessória foi resultado de trauma agudo (futebol, esqui aquático e acidente automobilístico) e um tinha histórico de fratura da clavícula.

A principal causa da paralisia serrticular anterior na série atual foi o trauma, o que está de acordo com a literatura anterior . Traumatismos crônicos no tórax ou depressão súbita do ombro são previamente descritos como causas traumáticas de paralisia prolongada do nervo torácico . As causas iatrogênicas incluem lesão durante mastectomia radical, primeira ressecção da costela e simpatectomia transtorácica . Um dos nossos pacientes com paralisia do serrato foi submetido à primeira ressecção da costela, mas não está claro se esta foi a causa, pois o paciente começou a ter sintomas 12 anos antes, após um acidente de esqui. As razões não traumáticas incluem a síndrome de Parsonage-Turner, imunização e doença viral . Vários dos nossos pacientes adquiriram a paralisia por causas idiopáticas, que podem ser atribuídas a essas causas.

Recomendamos a avaliação de todos os músculos periscapulares por eletromiografia. Anormalidades que podem estar associadas a essas neuropatias incluem diminuição da amplitude e latência distal prolongada. A importância da eletromiografia abrangente é destacada pelo paciente desta série que teve dois eletromiogramas negativos anteriores e o segundo paciente com paralisia nervosa combinada que não teve a paralisia acessória espinhal inicialmente diagnosticada. Este paciente com paralisia espinhal acessória e paralisia torácica longa beneficiou-se de uma transferência principal combinada de peitoral dividido e procedimento Eden-Lange. Esta paralisia combinada não é inédita; na verdade, tem sido levantada a hipótese de que a paralisia do nervo torácico longo pode se desenvolver como uma lesão de tração secundária a uma escápula não suportada em pacientes com paralisia do nervo acessório espinhal simultânea. Romero e Gerber observaram resultados inferiores em pacientes com paralisia múltipla do nervo torácico. Eletromiogramas específicos também se mostraram importantes no paciente com distrofia fascioscapulohumeral, pois demonstrou função importante do peitoral intacto, de modo que poderia ser usado para substituir o serrato anterior.

Uma proporção maior dos pacientes com asa secundária à paralisia anterior do serrato foi mal diagnosticada do que aqueles com paralisia do trapézio (Tabela 3). Ambos os diagnósticos são raros e freqüentemente presentes com sintomas vagos. Bigliani et al. relataram anteriormente que 14 dos 22 pacientes com paralisia do trapézio tiveram um diagnóstico inicial incorreto. O diagnóstico inadequado pode não só causar um atraso no tratamento, mas também pode levar a cirurgias desnecessárias e por vezes extremamente invasivas. Em alguns casos, os diagnósticos alternativos, como a síndrome do impacto e a capsulite adesiva, podem ter sido o resultado da instabilidade da cintura do ombro. É de notar que um paciente com paralisia anterior do serrato tinha sido submetido a uma discectomia cervical e uma série recente de casos identificou a radiculopatia cervical C7 como possível causa da paralisia anterior do serrato.

As duas complicações menores em nossos pacientes foram infecções superficiais da ferida provavelmente relacionadas a seromas drenantes. Acreditamos que o fechamento em camadas e o uso de um dreno ajudam a diminuir o espaço morto e a remover qualquer fluido residual. Um estudo recente detalhando uma técnica para o procedimento de Eden-Lange sugeriu o uso de dois drenos de sucção . O paciente que teve um procedimento combinado de Eden-Lange e transferência de peitoral maior dividido pode ter tido maior risco de desenvolver um seroma porque vários planos cirúrgicos foram desenvolvidos durante a mesma operação. Também é de notar que uma das pacientes do sexo feminino submetida à transferência de peitoral dividido está a considerar a cirurgia estética da mama como resultado da assimetria do contorno mamário. Isto demonstra que mesmo em pacientes nas quais é realizada uma transferência de peitoral dividido (ao contrário da transferência completa do peitoral), pode haver assimetria estética de mama.

Transferência de peitoral dividido e o procedimento Eden-Lange modificado são métodos eficazes de tratamento da paralisia do serrato anterior e do trapézio, respectivamente, em pacientes cuidadosamente selecionadas que não tiveram sucesso no tratamento não cirúrgico. Entretanto, acreditamos que o tratamento não-operatório deve ser tentado em situações nas quais a operação pode ser considerada, e a neurólise, o enxerto nervoso ou a reparação do nervo acessório espinhal podem ser tentados se realizados dentro de 6 a 12 meses. Pacientes mais velhos, pacientes mais sedentários e pacientes com sintomas mínimos podem ser melhor atendidos pelo tratamento não cirúrgico. A fusão escapulotorácica ainda é apropriada como procedimento de resgate, como demonstrado pelo seu bom resultado em um paciente que falhou na transferência do peitoral rachado.