Paleopatologia

Não se sabe quando a TB se tornou um parasita dos seres humanos, mas acredita-se que a forma humana tenha aumentado durante o período Neolítico, onde foi disseminada a partir da TB bovina com a adoção generalizada da agricultura. Pesquisas mais recentes sugerem que a TB também foi transportada por animais selvagens e esteve presente em bisontes durante o Pleistoceno tardio, e em leões marinhos no Holocénico. Portanto, ela pode ter estado presente em populações humanas numa data muito anterior (Bos et al., 2014; Roberts e Buikstra, 2003). Fatores que resultam em altos níveis de TB são complexos, frequentemente interligados e, em alguns casos, impossíveis de serem medidos. Esta lista inclui stress fisiológico e psicológico, clima, idade, sexo, etnia, pobreza e migração (Roberts e Buikstra, 2003). No passado, eram as crianças que eram mais susceptíveis à forma gastrointestinal da doença (Griffith, 1919). Uma das principais causas era o uso de leite de vaca na alimentação infantil. Durante a sua altura (1850-1860 d.C.) o leite era produzido em estábulos urbanos ou na periferia das cidades. Relatos de leite adulterado e infectado eram comuns, pois o transporte de leite do campo podia levar até 24 horas em condições não refrigeradas antes de ser armazenado, descoberto em lojas ou em casa (Atkins, 1992). Na década de 1870, melhorias no saneamento dos centros urbanos levaram a um declínio na tuberculose. Esta continuou a ser um problema nas zonas rurais que não se beneficiaram das novas reformas e, já em 1931, mesmo depois de terem sido aplicadas regras rigorosas ao armazenamento e fornecimento de leite, 6,7% do leite “fresco” na Inglaterra ainda estava infectado com tuberculose bovina (Atkins, 1992; Cronjé, 1984).

Apesar da alta incidência de TB esquelética em crianças relatada na literatura clínica, a escassez de TB em esqueletos não adultos tem sido atribuída à má preservação do esqueleto, enterramento segregado, ou morte antes que as mudanças esqueléticas pudessem se manifestar (Roberts e Buikstra, 2003, p. 50). Também pode haver outros fatores. Holloway et al. (2011) revisaram casos de TB identificados em 221 sítios arqueológicos abrangendo 7250 BC-AD 1899. Eles sugerem que a distribuição das lesões mudou com o tempo, de lesões principalmente espinhais para uma combinação de lesões espinhais e extraespinhais, portanto, casos datados anteriormente podem ser mais sutis em sua expressão. Crianças no passado podem ter morrido de tuberculose meníngea antes que qualquer mudança óbvia na coluna vertebral e articulações pudesse se manifestar. Por exemplo, uma revisão dos registos do Hospital Universitário de Coimbra (1919-1928 d.C.) mostrou que 73% dos bebés e 51% das crianças de 1 a 10 anos morreram de tuberculose meníngea. A doença de Pott só foi evidente em 2,9% dos casos, e esteve ausente em bebés, enquanto que o envolvimento articular ocorreu em apenas 2,4% dos casos. Vinte e um por cento das crianças morreram de tuberculose generalizada dos intestinos e de outros tecidos moles. Das crianças de 11 a 20 anos, 10% morreram de meningite, 2,3% tinham envolvimento ósseo e 0,6% tinham doença de Pott (Santos, 2015). O baixo número de indivíduos com a doença de Pott foi notável, dado que este é um dos sinais esqueléticos mais comuns usados na paleopatologia. Serve para realçar a importância de examinar as costelas e as superfícies endocranianas para sinais de infecções meníngeas ou pulmonares por tuberculose (Santos, 2015). O padrão de infecção generalizada dos tecidos moles em adolescentes reflete o pensamento atual sobre o impacto de um sistema imunológico maduro sobre a propagação da M. tuberculosis. Marais et al. (2005) argumentam que a transição da contenção de uma infecção característica do sistema imunológico de menores de 5 anos para a destruição em crianças mais velhas permite que a TB se propague mais prontamente aos pulmões em um microambiente rico em oxigênio. Portanto, podemos ver apenas lesões líticas mais características nos ossos de crianças mais velhas. Como não há características consideradas patognomônicas da TB no osso seco, o diagnóstico diferencial é sempre necessário (Wilbur et al., 2009). Para crianças, isso pode incluir brucelose, bronquite, pneumonia, doença de Scheuermann (cifose juvenil), escorbuto, HOA primária, actinomicose, ou osteomielite hematogênica de causa não especificada.

Baseado apenas na apresentação esquelética, o caso mais jovem de TB identificado está nos restos mumificados de uma criança de Les Mesa de Los Santos, Colômbia, com pleura calcificada (Arateco, 1998). Derry (1938, p. 197) relatou um caso de doença de Pott em uma criança de 9 anos de idade de Dakka Dinástica Precoce, Egito, com destruição e fusão de T10-L2 em uma “massa irregular”. Outros casos, no entanto, ocorreram em crianças mais velhas. Allison et al. (1981) sugeriram tuberculose nos restos mortais mumificados de uma criança de 14 anos de idade do Peru pré-contato, quando um nódulo calcificado foi identificado na radiografia de tórax. Pfeiffer (1984) observou que dos indivíduos que apresentavam lesões líticas da coluna vertebral e do sacro do século 15-16 de Uxbridge, Ontário, as alterações mais graves ocorreram nas crianças. Ela sugere que a guerra, a superlotação e uma dieta pobre podem ter contribuído para a prevalência geralmente alta de TB nesta amostra Iroquoiana em particular. Um dos primeiros casos datados de TB na Europa é de um homem de 15 anos descoberto em uma caverna no Neolítico da Ligúria, Itália. A destruição lítica e o colapso da coluna vertebral de T11 a L1 tinham levado a uma cifose grave. A natureza graciosa do esqueleto em comparação com dois outros adolescentes do Neolítico levou Formicola et al. (1987) a sugerir que a infecção já estava há muito tempo em vigor, e que o enterro regular e a sobrevivência do adolescente sugeriam sua aceitação dentro da comunidade. Em sua revisão da TB no Novo Mundo, Roberts e Buikstra (2003) listaram 20 casos de crianças com possível TB. Menos certos são os indivíduos com lesões isoladas identificadas nos ossos extra-espinhais. Ortner (1979) sugeriu um provável diagnóstico de TB em uma criança com lesão lítica no osso esfenoidal esquerdo, que mostrou semelhanças com um espécime patológico com a doença. Santos e Roberts (2001) identificaram lesões esqueléticas em 72% das crianças de 7 a 21 anos de idade de Portugal (1904-36), esta alta frequência de lesões esqueléticas é explicada pela introdução de novos critérios diagnósticos de formação óssea subperiosteal disseminada no esqueleto. Estes critérios foram incluídos num estudo de não adultos do Campo de Poundbury, na Grã-Bretanha Romana, onde a tuberculose não tinha sido notada anteriormente nas crianças. Esta ausência tinha sido usada para argumentar que a tuberculose era uma condição rara e talvez recentemente introduzida na Inglaterra romana (Lewis, 2011). Lewis (2011) identificou 7 (4,2%) casos de provável tuberculose em crianças entre 2 e 15 anos de idade. Os não adultos apresentaram uma variedade de lesões de formação óssea nova subperiostal disseminada, lesões profusas e líticas das costelas viscerais, osteomielite da mandíbula e escápula, lesões líticas da coluna vertebral e dactilites das falanges das mãos e pés. Curiosamente, as lesões líticas claras só ocorreram em crianças com cerca de 12 anos de idade. Outras evidências de que a TB foi, na verdade, uma doença infantil significativa na Grã-Bretanha romana são sugeridas pela identificação de quatro casos adicionais de outros locais (Clough e Boyle, 2010; Müller et al., 2014; Rohnbogner, 2015). Um caso raro de envolvimento da coluna cervical na tuberculose foi identificado em uma criança de 8 anos com doença de Pott associada da Ilha Medieval de Maio, Escócia (Willows, 2015).

A análise biomolecular está sendo cada vez mais usada para identificar esqueletos com traços mais sutis de infecção tuberculosa, e permitir que a cepa específica da tuberculose (complexo MTB) seja isolada. Arriaza et al. (1995) forneceram evidências diretas para a TB em uma criança de 12 anos de Arica, Chile. A criança tinha numerosas cloacae nos aspectos anteriores dos corpos vertebrais cervicais e lombares, colapso espinhal da coluna torácica, com envolvimento do arco neural, e lesões viscerais nas costelas. Além disso, era evidente a formação de novos ossos do úmeri e do fêmur. De interesse adicional foi a inclusão de uma cinta ao redor da região lombar da criança que pode ter sido usada para compensar o colapso espinhal e proporcionar algum alívio. A primeira identificação positiva de M. bovis em restos humanos foi feita na Sibéria da Idade do Ferro em uma criança de 15 a 17 anos com lesões viscerais nas costelas sugerindo uma via pulmonar para a infecção (Murphy et al., 2009). O DNA está nos ajudando a entender o grande grau de variação esquelética que podemos esperar em crianças com TB, e casos que teriam sido negligenciados estão agora sendo identificados. O aDNA para TB foi isolado em uma criança com lesões líticas e blásticas de uma única vértebra (Klaus et al., 2010), e o envolvimento da articulação TB foi identificado em um esqueleto bem preservado de uma criança de 12 a 14 anos de idade da Espanha medieval. Houve lesões líticas em ambas epífises proximais da tíbia recentemente fundidas, mas nenhuma outra lesão teria permitido a determinação macroscópica da tuberculose (Baxarias et al., 1998). As lesões endocranianas foram o único indício de TB no caso apresentado por Pálfi et al. (2000), e as lesões viscerais nas costelas foram os únicos elementos com lesões indicativas em um jovem de 16 anos de idade de Kingsholm romano-britânico (Müller et al., 2014). Mais prontamente na Lituânia, Faerman et al. (1999) identificaram a tuberculose em uma criança de 15 anos sem alterações ósseas. Por outro lado, quando Mays et al. (2002) analisaram amostras de sete indivíduos com lesões viscerais de costelas de Wharram Percy, Inglaterra, não encontraram casos positivos de TB.