Discussão

Avaliação de custo dos materiais de curativos foi associada às características do PU. Os indicadores medidos através da escala de PUSH demonstraram uma melhoria geral na cicatrização de feridas. A evolução positiva das feridas neste estudo foi associada a uma redução significativa dos custos.

Alta incidência e prevalência de UP em doentes em cuidados críticos tem um impacto significativo nos custos dos serviços de saúde. Um estudo de coorte prospectivo identificou que a quantidade de UP estava positivamente correlacionada com os custos dos cuidados com feridas em unidades de cuidados intensivos11,

A amostra do estudo (15 pacientes) era composta principalmente por mulheres, com educação elementar incompleta. Entretanto, estudos realizados em unidades de terapia intensiva com amostras de 40 a 563 pacientes, relataram uma maior incidência entre pacientes do sexo masculino11-12, apesar de não haver diferença estatisticamente significativa entre os custos de tratamento e o sexo. Vale ressaltar que os menores níveis de escolaridade podem comprometer o entendimento do paciente sobre as orientações fornecidas pela equipe multiprofissional de saúde durante a internação ou na alta hospitalar.

Dentre as comorbidades apresentadas, as mais predominantes foram a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes mellitus. Os fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento de PU são imobilidade, aspecto cutâneo (secura, eritema e lesões pré-existentes), e perfusão sanguínea. Um sinal vital que está comprometido em pacientes com diabetes e distúrbios vasculares, circulatórios e pressóricos, pois a alteração do fluxo sanguíneo pode levar à isquemia e ao desenvolvimento de úlceras, além de retardar o processo de cicatrização13-14,

Outro fator de risco a ser considerado é a condição nutricional dos participantes, já que 26,6% estavam em risco nutricional. Uma boa nutrição é essencial para a prevenção da PU. Há evidências sugerindo melhora da cicatrização de feridas em pacientes em boas condições nutricionais, e efeitos positivos são observados quando intervenções nutricionais são realizadas durante o tratamento de UP15-16,

O fato de todos os pacientes estarem acamados pode ter contribuído para o surgimento de UP, todos localizados na região sacral. Estar acamado reduz a capacidade de aliviar a pressão em proeminências ósseas, mantendo a intensidade e duração da pressão13, mesmo com o uso de colchões pneumáticos com superfícies de redistribuição de pressão que reduzem a probabilidade de formação de úlceras17. Vale a pena mencionar a importância das mudanças de posição de acordo com as condições clínicas dos pacientes, elevação de 30º do encosto, avaliação diária da pele e uso de suplementos dietéticos na prevenção e tratamento de UP10,18,

Houve uma redução considerável nos escores de PUSH e na área média da superfície da ferida entre a primeira e a última avaliação. A avaliação dos escores de PUSH demonstrou que embora a maioria das UPP tenha mantido o mesmo nível de cicatrização, algumas melhoraram no intervalo de avaliação. Esta constatação mostra que, em geral, as feridas apresentaram processos de cicatrização positivos.

No entanto, a cicatrização das feridas não pode ser atribuída apenas ao penso de tratamento de feridas. O processo de desenvolvimento de PU é multifactorial, incluindo variáveis ambientais e específicas do doente. A influência das variáveis ambientais pode ser intensificada pela gestão da equipa de enfermagem e pelas características estruturais da instituição19.

O tratamento de úlceras de pressão inclui o uso de pensos e, entre os materiais observados neste estudo, alguns foram elementares e presentes em todas as observações, como luvas de procedimento, luvas esterilizadas, gaze esterilizada, solução salina 0,9% e fita de micropore. As luvas de procedimento são equipamentos de proteção pessoal e foram usadas neste estudo para remover curativos anteriores; as luvas esterilizadas foram usadas para reduzir a probabilidade de contaminação da ferida por agentes infecciosos exógenos.

Salinas foram usadas para limpar feridas por umedecer os curativos ou aplicar diretamente a solução em esporas. A gaze foi utilizada como pensos primários e secundários, protegendo a ferida contra a acção de agentes exógenos, o que justifica a sua utilização intensa. Em geral, as UPP são feridas abertas que requerem curativos oclusivos, daí a importância dos materiais de tratamento12,

As compressas estéreis foram utilizadas com menos frequência nas feridas; no entanto, quando utilizadas, implicaram um aumento significativo dos custos, contribuindo para custos médios totais mais elevados. As compressas utilizadas nas instalações, adquiridas através de aquisição, vieram em embalagens de cinco. Cada vez que uma compressa era necessária, uma nova embalagem era aberta e as compressas não utilizadas tinham de ser descartadas.

Industrializados curativos de feridas não foram utilizados nos procedimentos observados, apenas tratamentos tópicos, como o uso de ácidos gordos essenciais (EFA), papaína e sulfadiazina de prata. Os ácidos linoleico e linolénico são os ácidos gordos mais importantes para o tratamento de feridas e, em geral, são aplicados em feridas com tecido de granulação. Não existem fortes provas científicas que estabeleçam a eficácia dos ácidos linolénicos e linolénicos na cicatrização de feridas em humanos20. Contudo, é amplamente utilizado no Brasil na prevenção e tratamento de feridas, possivelmente por razões culturais e económicas.

Neste estudo, apenas duas concentrações de papaína estavam disponíveis, 8% e 10%, o que dificultou a escolha da melhor opção. A papaína pode ser aplicada no desbridamento de feridas e apresenta ação antiinflamatória, ajudando as bordas da ferida a se contraírem e se unirem através da cicatrização por segunda intenção. Está disponível em diferentes concentrações, de acordo com o tipo de tecido da ferida21. Os enfermeiros são responsáveis por avaliar constantemente as feridas e seleccionar os pensos adequados para o tratamento, que promovem a cicatrização e cura.

Sulfadiazina de prata é um medicamento antibacteriano e antifúngico, baseado na actividade dos iões Ag+. Pode ser aplicado numa vasta gama de condições, e é eficaz contra Pseudomonas aeruginosa. Este tratamento tópico é normalmente usado em pacientes queimados para ajudar a prevenir e tratar infecções de feridas22,

O custo total médio dos materiais de curativos foi considerável, mesmo sem o uso de curativos industrializados, que variam em custo e dependem do tamanho e severidade do PU23. As úlceras de pressão demoram muito tempo a cicatrizar, portanto, apesar do aparente baixo custo unitário dos materiais utilizados, quando multiplicado pelo número de vezes utilizado, o PU gera custos elevados para os hospitais. Além disso, o uso inadequado dos materiais leva ao desperdício, que não está necessariamente relacionado ao uso de mais do que é necessário, uma vez que o baixo gasto aliado ao mau uso também pode levar ao desperdício24,

No que diz respeito à avaliação de custos, foram observados valores mais baixos entre as úlceras de estágio 4, estágio 3, não estacionáveis e estágio 2, nesta ordem. A classificação de PU por estágios representa uma das características de referência na avaliação dos custos de curativos. Em geral, os custos são diretamente proporcionais ao estágio de PU, sendo que quanto maior a gravidade das feridas, maiores serão os custos. Isto se deve à associação entre o estágio 4 de úlceras e custos mais elevados de materiais, tratamento mais prolongado, maior quantidade necessária e maior incidência de complicações25,

O custo médio total das UP instáveis situou-se entre o custo médio encontrado no estágio 2 e 3. Este dado corrobora um estudo desenvolvido no Canadá em 1.000 hospitais com uma amostra de 3.874 UPP, no qual o custo das UPPs instageáveis adquiridas nos hospitais também caiu entre estas duas categorias de PU, enquanto o custo médio total das UPPs desenvolvidas antes da admissão foi menor do que o da fase 226. Os dados indicam falta de linearidade nos custos de tratamento associados às úlceras não estacionáveis. Esta ausência de proporcionalidade pode ser devida à variabilidade das características apresentadas por estes tipos de UP, nas quais não existe um procedimento padronizado.

A comparação entre os custos iniciais e finais do material de curativos revelou uma redução estatisticamente significativa dos custos entre uma avaliação e a outra. Este achado pode ser atribuído à melhoria clínica das UP, que consequentemente levou a menos materiais necessários e mudanças de curativos. Os custos do tratamento com PU foram directamente correlacionados com a fase de cicatrização e o aspecto do leito da ferida.

Um dos principais factores que influenciou os custos foi a frequência das trocas de penso. Neste estudo, os curativos eram trocados diariamente, principalmente uma vez por dia. As trocas de curativos dependem da presença de infecção, do tipo de curativo, da localização da ferida e da quantidade de exsudado27. Além disso, os pensos tradicionais requerem alterações mais frequentes em comparação com os pensos industriais, que apresentam níveis mais elevados de evidência quanto à eficácia da cicatrização da ferida em períodos de tempo mais curtos e que contribuem para a redução dos custos28,

O custo médio dos materiais utilizados apresentou uma diferença significativa entre a primeira e a última avaliação, diminuindo 60,7% entre uma e outra. A cura rápida da UP pode contribuir para a redução de custos dos sistemas de saúde; entretanto, existem poucos estudos que analisem de forma expressiva a relação custo-benefício das medidas profiláticas e curativas para reduzir a incidência de UP ou melhorar os resultados do tratamento e a qualidade de vida dos pacientes críticos26,28,

Além dos custos diretos, que correspondem aos recursos materiais e humanos imediatamente necessários nas intervenções, existem também custos indiretos. Estes são de natureza social, associados à perda de produtividade do trabalho devido a doença e ao tempo necessário para curar feridas crónicas, tais como as UPP de fase 3 e 4. Os custos indiretos também incluem dias de trabalho perdidos, dor e sofrimento do paciente e o conseqüente impacto negativo na qualidade de vida e despesas dos pacientes e seus familiares6,

Algumas UPP melhoraram, como indicado por menores pontuações de UPP e custos reduzidos. No entanto, em geral, ao considerar o intervalo de avaliação (20 dias), o tratamento pode não ter sido significativo se um intervalo de verificação mais amplo tivesse sido utilizado. Ambas as condições podem determinar a relação entre tratamento e custos com materiais de curativos.

Limitações deste estudo incluem o tamanho da amostra, o que não permite a generalização dos resultados, e o número de observações, que não incluiu todos os curativos realizados ao longo de toda a extensão do tratamento com PU. Além disso, a instituição não trabalhou com curativos industrializados, um fator organizacional que limitou a comparação de diferentes técnicas e opções de tratamento. Os dados foram explorados especialmente dentro de um contexto técnico, considerando a escassa produção de artigos com cálculos estratificados claros para determinar o custo dos materiais de revestimento de feridas.